新生兒常見(jiàn)疾病的機(jī)械通氣策略

1、,新生兒常見(jiàn)疾病 的機(jī)械通氣策略 陳自勵(lì),新生兒常見(jiàn)疾病的機(jī)械通氣策略,新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒胎糞吸入綜合征（MAS)新生兒肺出血早產(chǎn)兒呼吸暫停,1. 新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）,⑴ 病因與病理生理：PS缺乏引起肺泡廣泛萎陷、肺不張 出現(xiàn)酸中毒、低氧血癥、高碳酸血癥肺順應(yīng)性降低，時(shí)間常數(shù)（Tc）縮短早期低氧血癥原因：換氣不足、

2、PPHN極期PaCO2增高原因：廣泛肺泡塌陷 透明膜形成、肺水腫形成,,(2)機(jī)械通氣策略輕癥：胸片Ⅰ、Ⅱ級(jí)，早用鼻塞CPAP 對(duì)輕癥可試用空氣CPAP CPAP失?。–PAP 6 cmH2O,FiO2＞0.8 PaO2＜50mmHg， PaCO2＞60mmHg） 應(yīng)及時(shí)插管上機(jī)重癥：胸片Ⅲ、Ⅳ級(jí)，應(yīng)插管上機(jī),,BW＜1500g 需插管上機(jī) 上機(jī)前最好給予PS預(yù)防或替代治療胎齡＜32W、BW＜1250g

3、 上機(jī)前應(yīng)給予PS預(yù)防或替代治療盡可能以較低的PIP（或VT）和FiO2 維持：PaO2 50～70mmHg PaCO240～60mmHg,,改用HFOV 指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O ，MAP＞15cmH2O 4 h 后PaO2仍＜50mmHg合并PPHN：早用iNO或血管擴(kuò)張劑 以降低肺動(dòng)脈壓力繼發(fā)肺部感染：用肺炎機(jī)械通氣策略,（3）機(jī)械通氣方法,①持續(xù)呼吸道正壓(CPAP)

4、作用：穩(wěn)定、擴(kuò)張肺泡 增加功能殘氣量（FRC） 改善氧合 減少氣管插管和上機(jī),,方法： 壓力4～6cmH2O，F(xiàn)iO2 0.21～0.6 如病情需要可調(diào)高FiO2，每次0.5～1.0 和(或)提高壓力，每次1～2cmH2O CPAP最高不＞8cmH2O 近年暨大醫(yī)學(xué)院太平醫(yī)院以空氣CPAP 治愈不少肺透明膜病和早產(chǎn)兒呼吸暫停,,② 常頻通氣作用：復(fù)張肺泡，穩(wěn)定

5、肺泡容積 保持呼吸道通暢 改善通氣和V/Q比值 減少肺內(nèi)分流，改善氧合 減少呼吸作功,,方法： 采用SIMV模式 初調(diào)參數(shù)： PIP 20～25cmH2O，或VT 7ml/㎏ PEEP 4～6cmH2O RR 35～45bmp FiO2 0.4～0.5 I：E為1：1～1.5,,30min后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)：

6、PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg 提示通氣不足，需調(diào)高參數(shù) PaO2＜50mmHg，選調(diào)FiO2、RR、PIP PaCO2＞60mmHg，選調(diào)RR、PIP,,根據(jù)肺部X線(xiàn)變化特點(diǎn)調(diào)節(jié)： 兩肺廣泛顆粒影，透亮度明顯降低 調(diào)高PEEP和/或PIP 肺透亮度增加，提示通氣改善 調(diào)低PIP和/或PEEP，避免發(fā)生氣漏,,撤機(jī)指征： 生命體征穩(wěn)定 肺部病變明顯改善 肺功能明顯好轉(zhuǎn)

7、 血?dú)膺_(dá)正常范圍 可逐步調(diào)低參數(shù)，撤離呼吸機(jī),,③高頻振蕩通氣作用： 復(fù)張肺泡 改善氧合，降低高碳酸血癥 減少肺氣漏發(fā)生率 減輕肺水腫和炎癥變化,,指征： FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O PEEP＞5cmH2O， MAP＞15cmH2O 4 h 后,PaO2仍＜50mmHg,,初調(diào)參數(shù)： 振蕩頻率（f）8～10Hz 振蕩壓力幅度（△P

8、）40cmH2O 側(cè)路連續(xù)氣流 6～8L/min 平均氣道壓（Paw）15cmH2O 或按常頻MAP增加2cmH2O FiO2 0.6，Ti 33%,,參數(shù)調(diào)節(jié)： 原則：維持血?dú)庠谶m當(dāng)范圍 X線(xiàn)胸片膈肌位于第8～9后肋水平 PaO2 低：每次調(diào)高FiO2 0.1，或調(diào)高△P 5～10cmH2O，降低f 1～2Hz PaCO2高：調(diào)高△P 5～10cmH2O，降低Paw

9、 2～3cmH2O，降低f 1～2Hz,,高頻通氣撤離指征： 生命體征穩(wěn)定 血?dú)饩S持在適當(dāng)范圍 X線(xiàn)胸片顯示肺部通氣良好 撤機(jī)方法：漸降參數(shù)，當(dāng)FiO2 降至0.3 Paw降至10～15cmH2O血?dú)馊栽谶m當(dāng)范圍 可改常頻通氣，逐步撤機(jī),2. 胎糞吸入綜合征（MAS）,(1)病因與病理生理改變：胎糞堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均 形成肺不張、肺氣腫，Tc延長(zhǎng)氣道阻力增加，產(chǎn)生內(nèi)源性PE

10、EP肺不張與肺氣腫并存，肺順應(yīng)性降低胎糞化學(xué)性炎癥，并繼發(fā)感染性炎癥宮內(nèi)缺氧和酸中毒，出生后常有PPHN,,(2)機(jī)械通氣策略：根據(jù)X線(xiàn)特點(diǎn)采取不同的通氣策略 肺不張、肺實(shí)變?yōu)橹鳎?PIP可稍高 PEEP 2～3cmH2O，Ti可略長(zhǎng) I：E = 1：1.0～1.5 以肺氣腫為主：PIP應(yīng)低，PEEP 0cmH2O TE適當(dāng)延長(zhǎng)，I：E = 1：1.5～2.0 根據(jù)PaCO2設(shè)定RR,,如低氧血癥加重，考

11、慮合并PPHN 應(yīng)使PaO2和PaCO2維持在適當(dāng)范圍 糾正代酸，使pH﹥7.35 必要時(shí)用iNO或血管擴(kuò)張劑MAS患兒自主呼吸強(qiáng)，易人機(jī)對(duì)抗 可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑,（3）機(jī)械通氣方法,①常頻通氣指征： RR＞70bpm，胸廓隆起 三凹征明顯或反復(fù)呼吸暫停 紫紺經(jīng)氧療無(wú)改善，反應(yīng)低下 呼吸節(jié)律不規(guī)則 經(jīng)保溫、吸氧、糾酸，血?dú)馊援惓?,通氣模式：SIMV初調(diào)參數(shù)： 肺不張、低PaO2為主：PIP

12、 28～30cmH2O PEEP 2～3cmH2O，Ti可適當(dāng)延長(zhǎng) I：E＝1：1.5，RR 35～40bpm 肺氣腫、高PaCO2為主：PIP 20～25cmH2O PEEP 0cmH2O，I：E＝1：1.5～2 RR 50～55bpm,,30min后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)： PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg 提示通氣不足，需調(diào)高參數(shù) PaO2＜50mmHg，調(diào)高FiO2、RR、PIP

13、 PaCO2＞60mmHg，調(diào)高RR、PIP,,應(yīng)注意的問(wèn)題： 因不同程度肺氣腫，PEEP應(yīng)偏低 因Tc延長(zhǎng)，TE應(yīng)足，減少內(nèi)生性PEEP 患兒自主呼吸強(qiáng)，用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑 合并PPHN，應(yīng)予iNO或血管擴(kuò)張劑,,撤機(jī)指征： 生命體征穩(wěn)定 肺部病變明顯改善 肺功能明顯好轉(zhuǎn) 血?dú)膺_(dá)正常范圍 可逐步調(diào)低參數(shù)，撤離呼吸機(jī),,（2）高頻通氣高容量策略：適合以肺不張為主 初調(diào)參數(shù)：

14、 f：12～15Hz △P：40～45cmH2O Paw：15～20cmH2O，或較常頻高2cm FiO2 ：0.6～1.0 Ti ：33%,,參數(shù)調(diào)節(jié)：PaO2低：調(diào)高Paw，每次1～2cmH2O 最大值30cmH2O，或調(diào)高FiO2PaCO2高：調(diào)高△P，每次2～4cmH2O 最大值60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz,,參數(shù)調(diào)節(jié)：f：10Hz，△P：35～40cmH2O 根

15、據(jù)PaCO2先調(diào)節(jié)△P，再調(diào)節(jié)Paw 使其較常頻通氣低10%～20% 當(dāng)FiO2＜0.6，血?dú)饽芫S持正常，即可漸降Paw 原則：維持血?dú)庠谶m當(dāng)范圍 X線(xiàn)胸片顯示膈肌位于第8～9后肋水平 胸壁明顯震動(dòng)，實(shí)際VT ＝2～2.5ml,最小壓力策略,3. 新生兒肺出血,(1) 病理生理改變：出血性肺水腫，滲出性或靜水壓力性 或二者并存常合并Ⅱ型細(xì)胞損傷所致肺泡萎陷病變分布

16、不均，水腫、萎陷和正常肺泡 常同時(shí)并存,,（2）機(jī)械通氣的作用改善通氣和換氣功能，促進(jìn)氧合“壓迫性止血”作用,,（3）機(jī)械通氣策略：一旦診斷成立，盡早給予正壓通氣滲出性肺出血系由ALI引起 PIP可較高，25～30cmH2O，PEEP 5～6cmH2O靜水壓力性肺出血與左心衰有關(guān) 治療應(yīng)以強(qiáng)心為主，參數(shù)值應(yīng)稍低 PIP 22～25cmH2O，PEEP 2～3cmH2O根據(jù)血?dú)庠O(shè)置FiO2 、RR和TI,,上機(jī)

17、初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰 24h后出現(xiàn)暗紅色分泌物可多次吸痰 防止血痂堵管可用地高辛、多巴胺、速尿等可氣管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素,,（4）機(jī)械通氣方法①常頻通氣通氣模式：PCV+PEEP初調(diào)參數(shù)： FR：早產(chǎn)兒6～8L/min,足月兒8～10L/min PIP：早產(chǎn)兒20～25cmH2O，足月兒25～30cmH2O PEEP：4～6cmH2O RR：40bpm FiO2：0.6～0.8 I

18、：E為1：1.5,,參數(shù)調(diào)節(jié)： 根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)，提高PIP可改善通氣 提高PEEP可增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合和止血 PIP＜20cmH2O，MAP＜7cmH2O，血?dú)庹?氣道無(wú)血性液體，提示肺出血基本停止 PIP＞40cmH2O，仍有紫紺，氣道有血性液體 提示肺出血嚴(yán)重，死亡率高 病情好轉(zhuǎn)后，依次下調(diào)PIP、 FiO2、 RR 最后調(diào)低PEEP,,（2）高頻通氣初調(diào)參數(shù)： Paw：15㎝H2O，或按常

19、頻增加2㎝H2O △P： 40～45cmH2O f ：10Hz Ti： 33% FiO2 ：0.6～0.8 以后根據(jù)血?dú)夂蚗胸片進(jìn)行調(diào)整,4. 早產(chǎn)兒呼吸暫停,(1) 病因與病理生理改變：呼吸中樞發(fā)育不成熟肺功能正常如需機(jī)械通氣，須防止呼吸機(jī)相關(guān)性 肺損傷或肺部感染,,(2) 機(jī)械通氣策略：用觸覺(jué)刺激或藥物能控制者 盡量不用機(jī)械通氣反復(fù)呼吸暫停先用CPAP如用呼吸機(jī)，盡量用較低參數(shù)防止呼

20、吸性堿中毒或高氧血癥一旦好轉(zhuǎn)，改用CPAP或停機(jī),,(3) 機(jī)械通氣方法：① CPAP指征： 觸覺(jué)刺激和藥物治療無(wú)效 合并癥狀性呼吸暫停方法：壓力3～5cmH2O,必要時(shí)逐步調(diào)高 最高不＞6cmH2O，F(xiàn)iO2 0.25～0.30,,（2）常頻通氣指征：CPAP失敗或嚴(yán)重的頻發(fā)呼吸暫停方法： 通氣模式：SIMV 初調(diào)參數(shù)：PIP 15～20cmH2O，PEEP 4cmH2O RR 20bpm， Fi