心力衰竭的護理查房蔡忠民2015

1、蔡忠民,,心力衰竭護理查房 蔡忠民,心力衰竭定義:簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。,,心力衰竭的分類:,按發(fā)生速度 ： 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按發(fā)生部位分：左心衰

2、 右心衰 全心衰,慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。,常見誘因：,感染： 呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累

3、過度、情緒激動； 妊娠與分娩；便秘血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)（不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等） 、合并甲亢或貧血。,心力衰竭臨床表現(xiàn),左心衰竭: 呼吸困難：（勞力性呼吸困難、 夜間 陣發(fā)性呼吸

4、困難 、端坐呼吸） 咳嗽、咳痰、咯血、 疲倦、乏力、頭暈心悸 少尿及腎功能損害癥狀 心臟增大、舒張期奔馬律 肺部濕性啰音右心衰竭: 體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）、水腫 厭食、惡心、嘔吐 肝大、肝功能損害、黃疸、腹水 尿少、夜尿增多 頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性 心臟體征：右心室擴大,全心衰竭 ：同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè) 心力

5、衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于 右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改 善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯， 這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。,目前常用的心功能分級方案是根據(jù)病人自覺活動能力劃分的，分為四級：Ⅰ級：病人患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏，心悸，呼吸困難或絞痛。（心功能代償期）Ⅱ級：心臟病病人的體力活動受到輕度的限制，休息時

6、無自覺癥狀，但平時一般活動時可出現(xiàn)疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。（Ⅰ度或輕度心衰）Ⅲ級：心臟病人體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀（Ⅱ度或中度心衰) Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也會出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。（Ⅲ度或重度心衰）,心理-社會狀況,心力衰竭病人由于長期的疾病折磨和體力活動受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長期照顧病人而忽視病人的心理感受

7、。,治療原則：,一）病因治療 基本病因治療和消除誘因（二）減輕心臟負荷 休息控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用 噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）注意：水電解質(zhì)紊亂 血管擴張劑的應(yīng)用制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT1）、哌唑嗪,三）正性肌力藥物 洋地黃類藥物 適應(yīng)證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房

8、顫則是的最佳適 應(yīng)證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病導(dǎo)致右心衰應(yīng)慎用；肥厚型 心肌病禁用。 制劑的選擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛） 洋地黃中毒及處理 誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等 中毒的臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀、心臟表現(xiàn)（心律失常）、神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀 中毒的治療：早期診斷、立即停用洋地黃及導(dǎo)致鉀鹽丟失的藥物、補充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理 非洋地

9、黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑,,（四）ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），全部心力衰竭患者，包括無癥 狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，且需無限 期 的終生應(yīng)用。 1、擴血管作用； 2、抑制醛固酮 3、抑制交感； 4、改善重構(gòu)；五）ß受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調(diào)，

10、 改善舒張功能；減少心肌細胞Ca２＋內(nèi)流，減少心肌耗氧量；減慢 心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑。 NYHA II-III級應(yīng)給予β受體阻滯劑（六）醛固酮受體拮抗劑 (螺內(nèi)酯）,可改善預(yù)后的藥物 適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；（依那普利等）（2）β 受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（倍他樂克）（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）（螺

11、內(nèi)酯）保鉀利尿治療慢性心衰金三角： ACEI、 ß受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑,患者存在護理問題（即診斷）及需采取護理措施：,1、活動無耐力 與心排血量下降有關(guān)護理措施：急性期以臥床休息為主，護士和家屬協(xié)助其運動。逐漸增加活動量，若病人活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈等情況，應(yīng)停止活動。經(jīng)休息后仍不能讓能緩解應(yīng)通知醫(yī)生。2、心輸出量減少 與心功能差及心臟負荷增加有關(guān)護理措施：1）、嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血

12、壓、脈壓差、心電圖改變。2）、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度血氧飽和度的改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度不超過30滴/分，并限制水、鈉攝入。準確記錄24小時出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。,4、體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水 潴留有關(guān) 1、應(yīng)予以低鹽易消化飲食，少食多餐。按病情限制鈉鹽及水分的攝入，鹽攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d。每周稱體重2次。 2、控制輸液量和速度，防止加

13、重心臟負荷，誘發(fā)急性肺水腫。24h輸液量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi)為宜，滴速控制在20~30滴/分。 3、保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和壓瘡形成。 4、遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防。（及時補鉀，口服補鉀宜在飯后或水劑與果汁同飲，以減輕胃腸道不適。。非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時間選擇早晨或者日間為宜,避免夜

14、間排尿過頻而影響病人休息）。,5、焦慮、恐懼 心理護理：若發(fā)生焦躁、痛苦的等情緒，應(yīng)給予安慰，幫助樹立戰(zhàn) 勝疾病的信心，穩(wěn)定病情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕 呼吸困難。提供安全和舒適的環(huán)境，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良 好心鏡.6、知識缺乏護理措施：1、選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解心力衰竭的原因、治療、用藥心力衰竭的誘因：(感染、過度體力勞動、情緒激動、飲食不當(dāng)、用力排

15、便、用藥不當(dāng))。2、心力衰竭 常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。3、飲食指導(dǎo)：低鹽低脂、高維生素、高纖維素易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，便秘嚴禁用力，必要時用緩泄劑。4、活動指導(dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動。,7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒 預(yù)防

16、洋地黃中毒：嚴格按醫(yī)囑給藥，給藥前，當(dāng)脈搏<60次/分或者節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥并告知醫(yī)生。洋地黃類藥物的治療量和中毒量很接近，所以用藥期間還應(yīng)密切注意患者有無新發(fā)的心律失?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)癥狀如頭疼、倦怠、視物不清、黃視、綠視，消化道癥狀如食欲下降、惡心嘔吐等，隨時觀察有無洋地黃中毒癥狀，如有應(yīng)及時減量或停藥，肝腎功能不全時慎用。處理：立即停藥。低鉀血癥者口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑。糾正心律失常。應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注

17、意：1、記錄24小時出入量，定期測體重，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補液。2、利尿劑容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。（低血鉀、低鈉等）3、利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。,出院指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分→增加循環(huán)血量→心臟負擔(dān)。服用利尿劑尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補鉀。 2、休息、活動指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能

18、情況指導(dǎo)活動，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。指導(dǎo)患者出院后自己也應(yīng)保持平和的心態(tài)，各種活動要量力而行，既不逞強，也不過分依賴別人。對自己的疾病不能忽視，也不要過分關(guān)注，因為過分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。 3、繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因；4、戒煙。5、控制血壓，降血脂。,心衰患者的健康教育情緒調(diào)節(jié) 根據(jù)患者病程長、特點，針對不同的性格、不同的知識水平，指導(dǎo)其采用不同的方法，如聽音樂、看書等，將心情焦慮

19、抑郁的不良情緒轉(zhuǎn)移。讓患者了解情緒與疾病的關(guān)系，不良情緒可使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，動脈收縮，心率加快、血壓升高，使心肌耗氧量增加，積極樂觀的情緒能提高應(yīng)激能力，從而減少疾病發(fā)作。按時遵醫(yī)囑服藥 治療心衰的藥物大部分患者出院后需要繼續(xù)服用，患者不能自行減藥或停藥，否則癥狀將加重。血管擴張劑和強心劑要熟知藥名、用量、目的、藥效、不良反應(yīng)和長期服用的注意事項，利尿劑一般在清晨口服，以免尿頻影響夜間休息。,病例導(dǎo)入：患者王學(xué)讓，男

20、，74歲，于9月9號以”冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能不全”入住我科。主述5-6天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，心慌、胸悶，憋喘，夜間睡眠差，不能平臥，近2天疼痛加重伴有惡心，嘔吐?；颊咦员敬伟l(fā)病以來，神志清，精神差，睡眠差，飲食差，雙下肢水腫。既往史：冠心病6年、心肌梗死病史3年，高血壓病史15年，曾多次在本院診為冠心病心衰給予治療。,心電圖檢查示：偶發(fā)室上性早搏 陳舊性前間壁心肌梗死 V5-6 ST段下移。胸部透視 肺紋理增強

21、、紊亂，心影增大，心臟縱膈向左側(cè)稍移位。 肝膽B(tài)超 淤血肝血生化檢查：尿素 16.23mmol/L↑，尿酸 484.6umol/L↑，血肌酐 126umol/L↑，（患者有腎功損害）纖維蛋白原 1.80g/L↓，D-二聚體 1.17ug/ml↑（0-1），B型利鈉鈦 4699pg/ml↑（0-125），,入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性前間壁心肌梗死 ，心功能Ⅳ級（NYHA分級），高血壓病（3級 很高危）治

22、療：給予氧氣吸入、營養(yǎng)心肌、預(yù)防心室重構(gòu)、抗血小板、強心、利尿、控制血壓藥物等治療。,根據(jù)患者情況給予以下護理措施:1、做好心理護理減少恐懼。保持病室環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮及適宜的溫濕度，以利患者休息。2、 絕對臥床，衣服寬松舒適，保持床鋪整潔干燥，經(jīng)常變換體位，防止壓瘡。3、給予低鹽低脂飲食，少食多餐。保持大便通暢，嚴禁用力大便，必要時使用緩瀉劑。4、控制輸液量和速度， 24h輸液量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi)為宜， 輸液速度控

23、制在20—40滴/分，防止發(fā)生急性肺水腫。5、協(xié)助病人取有利呼吸的端坐位，根據(jù)病人缺氧程度給予適當(dāng)?shù)难鯕馕?，一般缺?-2L/分，中度缺氧3-4L/分，嚴重缺氧及肺水腫4-6L/分。,6、.密切監(jiān)測生命體征，（心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。）觀察病情變化。及時處理并做好記錄。準確記錄24小時出入量。目前患者心慌、胸悶，憋喘癥狀緩解，精神可、睡眠可，水腫消失，偶有咳嗽、咳痰，能進食，吃飯不多。,責(zé)任護士：病人咳嗽有痰時

24、，將五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指前部和大小魚際與患者皮膚接觸，腕關(guān)節(jié)均勻有力。要自下到上，由外向內(nèi)，同時囑患者深呼吸，用力咳嗽。同時觀察患者的面色、呼吸、心率等情況。同時教會病人正確咳嗽與排痰的方法：盡量坐直，緩慢的深呼吸，屏氣3-5s，用力將痰咳出來，連續(xù)兩次短而有力的咳嗽。,護士長: 病人目前仍有咳嗽、咳痰癥狀，協(xié)助病人叩背排痰時，如何操作？,護士長：對于心力衰竭患者健康教育在臨床護理中具有重要地位，是促進病情好轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)，可以改善

25、患者臨床癥狀，減少住院次數(shù)、延緩心功能惡化進程,健康宣教 ：1、按時遵醫(yī)囑服藥。治療心衰的藥物大部分患者出院后需要繼續(xù)服用，患者不能自行減藥或停藥，否則癥狀將加重。血管擴張劑和強心劑要熟知藥名、用量、目的、藥效、不良反應(yīng)和長期服用的注意事項，利尿劑一般在清晨口服，以免尿頻影響夜間休息,2、做好心理護理，保持平和的心態(tài)。使病人及其家屬了解心力衰竭的原因、治療、用藥。了解心衰的誘因：(感染、過度體力勞動、情緒激動、輸液過快、飲食不當(dāng)、用力排

26、便、用藥不當(dāng))。3、飲食指導(dǎo)：飲食的原則是限制進水，（每日水量限制在1500ml以內(nèi)，自己記錄飲食飲水量，）低鹽低脂、高維生素、高纖維素易消化食物，（飲食中攝鹽過多會導(dǎo)致體液量增加，引起水腫和肺淤血，使心衰癥狀惡化。）少量多餐，避免過飽。每日攝鹽量在5g以下，除限制鹽量外還應(yīng)限制腌制的小菜、面包、蘇打水等，可用醋、辣椒等調(diào)味料增進食欲。戒煙忌酒，因吸煙是導(dǎo)致缺血性心臟病的一個重要因素，酒精對心臟有抑制作用，可誘發(fā)心房纖顫。成定時排便的

27、習(xí)慣，便秘嚴禁用力，必要時用緩泄劑。,4、活動指導(dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累。限制活動的原則:Ⅰ度心衰不必限制日?；顒?Ⅱ度心衰應(yīng)避免劇烈的工作和彎腰活動，避免全天工作;Ⅲ度者安靜休息，必要時入院治療。鼓勵患者行走，每周3～5次，每次持續(xù)20～30min，以剛出現(xiàn)疲勞、呼吸困難或胸悶不適為限度。5、預(yù)防感染感染特別是呼吸系統(tǒng)感染是心衰惡化的重要誘因，告知患者寒冷季節(jié)注意保暖，不到太擁擠的公共場所以防止被別人傳染，預(yù)防感冒等，及時接種流