心力衰竭病人護理查房

1、心力衰竭護理查房 內(nèi)一科,,概念,心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。,心力衰竭分類,按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭 按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)發(fā)病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心

2、力衰竭和充血性心力衰竭。,一、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。,（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負(fù)荷過重 ：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于

3、高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。,病因,感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等； 妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)

4、重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。,誘因,發(fā)病機制,各種病因,心肌收縮力下降,心臟負(fù)擔(dān)　增加,Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大　神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能正常,心力衰竭,,,,,,,,,,,心功能代償方式,心肌肥厚,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克

5、。,急性心力衰竭,病因及發(fā)病機制： 急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。,臨床表現(xiàn),最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、

6、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。,,呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律,左心衰竭,臨床表現(xiàn),端坐呼吸,臨床表現(xiàn),右心衰竭,消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、

7、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大 發(fā)紺,肝頸靜脈怒張,肝腫大,全心衰竭,同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。,病人評估,病例導(dǎo)入,患者陳xx、男、82歲以“反復(fù)胸悶、氣

8、促1年余，加劇3天”為主訴入院。入院診斷：1、冠心病 慢性充血性心力衰竭 心功能IV級2、重度貧血3、2型糖尿病4、慢性支氣管炎急性發(fā)作5、胃次全切除術(shù),現(xiàn)病史：患者緣于入院前1年開始無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，呈胸骨后堵塞憋氣感，陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)3～5分鐘，伴氣促，以活動后明顯，經(jīng)體息后可逐漸緩解，但活動耐量進行性下降， 此次于入院前3天上述癥狀加劇，以氣促為主，平靜狀態(tài)下也感氣促。于2014年06月13日擬“冠心病 心衰”收住我科

9、。,病例導(dǎo)入,入院查體：T：36.8℃ P：130次/分R：32次/分 BP145/83mmHg，神志清楚，精神差，重度貧血外觀，口唇蒼白，呼吸急促，雙下肢中度浮腫。雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及大量干、濕性啰音。,實驗室檢查,血氣分析：PH 7.341 PO244.6mmHg（85～105） PCO241.8mmHg（35 ～45）O2SAT76.8% 肌鈣蛋白：0.76ng/L BNP:3531 n

10、g/L 血常規(guī)：WBC11.6×109 /L RBC1.16×1012 /L HGB 49g/L空腹血糖 11.5mmol/L 餐后2小時血糖 14.93mmol/L,06月14日實驗檢查,肌鈣蛋白：1.32ng/L血常規(guī)： WBC6.4×109 /L RBC1.5×1012/L HGB 57g/L血氣分析：PO280.1mmHg、PCO243.1mm

11、Hg,輔助檢查（06月15日）,心電圖示：竇性心動過速 ST段改變心彩超：1、左房增大2、升主動脈增寬3、二尖瓣反流（輕度）4、三尖瓣反流（輕度）5、左室舒張功能減弱。雙肺CT：1、慢性支氣管炎并肺氣腫征象，雙側(cè)胸腔少量積液2、右肺下葉陳舊病灶3、附見肝胰間隙囊性病灶。,入院后遵醫(yī)囑予一級護理，病危通知、低鹽低脂糖尿病半流質(zhì)飲食、酒精濕化給氧5L/min、半臥位，心電監(jiān)護示竇性心動過速，律齊。留置導(dǎo)尿，引出黃色清晰尿液，指導(dǎo)記錄2

12、4小時尿量。予“頭孢哌酮舒巴坦、丹參川芎嗪、環(huán)磷腺苷、氨溴索”抗炎、改善供血、改善心功、化痰，及對癥等處理。晚20：00給予輸注紅細(xì)胞懸液2單位。06月18日予停病重通知及心電監(jiān)護。06月21日病情較穩(wěn)定出院。,,該病人屬哪類心衰以及可能的誘因有哪些？心功能分幾級？貧血程度按血紅蛋白濃度的劃分？,該病人屬全心衰竭，其中以左心衰為主。,可能的誘因有：1、呼吸道感染 2、重度貧血

13、 3、心律失常 4、左房增大貧血程度：輕度（超過90g/L） 中度（ 60~89g/L） 重度 （30~59g/L）極重度（低于30g/L）,,心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。,心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。,心功能分四級,心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴(yán)格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。,心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人

14、亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）,6分鐘步行試驗,6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離， 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150～425 m為中度心功能不全； 426～550 m為輕度心功能不全。 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。,提出相關(guān)護理問題及護理

15、措施？,,（一）氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān),【護理目標(biāo)】　　病人呼吸困難和缺氧改善或減輕?！　∧茏鲇行Э人耘c咳痰?！咀o理措施】1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L /min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。 3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣

16、。 4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等 5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽,（二）心輸出量減少 與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān),,,【護理目標(biāo)】　　病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常?！咀o理措施】　　嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差

17、、心電圖改變?！　∮^察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。　　按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人?！　?zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。　　觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。,（三）體液過多 與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血 管壓增高及水、鈉潴留有關(guān),,【護理目標(biāo)】水腫消退，出入水量基本平衡。　皮膚無破損?！?/p>

18、護理措施】　　予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次?！　”３制つw清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成?！　f(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒?！　?yīng)用強心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。,（四）活動無耐力 與心輸出量

19、減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。,。,,,【護理目標(biāo)】病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃【護理措施】　　鼓勵病人參與設(shè)計活動計劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣。,臥床休息，生活護理由護士協(xié)助完成。　　逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。　　讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。　　

20、指導(dǎo)臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動。,（五）知識缺乏 與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān),,【護理措施】　　選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。　　心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)取！　⌒牧λソ叱Ｒ姲Y狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。,飲食指導(dǎo)：進食高蛋白

21、、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。　　活動指導(dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度?！　☆A(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動。,潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。,恐懼 與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與胃全切除吸 收差有關(guān),一般治療是基礎(chǔ)注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調(diào)整

22、生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等,心力衰竭的一般護理,用藥護理,①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補液。②利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。 ④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 ⑤利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免

23、影響病人休息。,應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意？,氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺 呋塞米 （速尿）,螺內(nèi)酯 （安體舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利,用藥護理,保鉀類,排鉀類,,,用藥護理,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。,用藥護理,預(yù)防洋地黃中毒 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)

24、心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理 ①立即停用洋地黃 ②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑 ③糾正心律失常洋地黃類：禁忌癥（肥厚性心肌病，肺源性心肌?。?疾病知識指導(dǎo) 生活指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 自我監(jiān)護指導(dǎo),健康指導(dǎo),患者，男性，58歲，因反復(fù)呼吸困難2年，加重3個月入院。入院前2年，患者上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼

25、吸，踝部水腫，此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳，因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近三個月來患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。夜尿2－3次/分，有重度水腫，體重增加5Kg。體格檢查：BP160/110mmHg P 110次/分 R 29次/分，體重79Kg，頸靜脈怒張，胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。心臟檢查可聞及舒張早期奔馬律，最強搏動點位于第6肋間，據(jù)胸骨中線12cm，肝大，可觸及，肝頸靜脈回流

26、征陽性，四肢指凹性水腫。問題：1、診斷？ 2、病情觀察應(yīng)觀察哪些？,,情景設(shè)置,2、病情觀察,觀察病人呼吸困難、乏力等心力衰竭癥狀的變化情況；監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、心律的變化；監(jiān)測發(fā)紺的程度及肺部啰音的變化；觀察水腫出現(xiàn)或變化的時間、部位、性質(zhì)及程度等，每日測量體重和腹圍，準(zhǔn)確記錄24h出入液量；同時觀察水腫局部皮膚有無感染及壓瘡的發(fā)生?？刂戚斠毫浚ǎ?000ml）和輸液速度，滴速以15～30滴/分為宜，防止輸液速度過快。夜間