心電監(jiān)護(hù)及除顫儀的操作及使用

1、鄭虹,心電監(jiān)護(hù)及除顫儀的應(yīng)用,,一、心電監(jiān)護(hù)儀能對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感覺器官一時(shí)不能察覺或來不及察覺的危急情況，使病人得到及時(shí)搶救，在降低死亡率、減少并發(fā)癥、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量上發(fā)揮了確切的功效二、心臟電除顫是指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)， 用外加的高能量脈沖電流通過心臟， 使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)） 重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。,一、心電監(jiān)護(hù),

2、組成部分操作程序體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量潛在糾紛及預(yù)防監(jiān)護(hù)儀的保養(yǎng)及維護(hù),組成部分,中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)床旁心電監(jiān)護(hù)儀——直接觀察實(shí)時(shí)心電信號(hào)、呼吸波、心跳及呼吸頻率、血氧飽和度、血壓網(wǎng)線、心電導(dǎo)聯(lián)線、血壓袖帶、血氧探頭,床旁心電監(jiān)護(hù)儀的使用--------操作程序,一、儀表二、評(píng)估三、操作前準(zhǔn)備四、操作過程五、操作后處理六、效果評(píng)價(jià),一，儀表,著裝整潔、儀表符合要求,二，評(píng)估,1、了解患者是否有各類心律失常、心肌缺血、心肌梗死、水

3、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、起搏器植入2、操作部位：胸部3、心理狀態(tài)：情緒反應(yīng)、心理需求4、合作程度： （1）接受程度 （2）年齡及溝通能力,三，操作前準(zhǔn)備,1、護(hù)士：洗手、戴口罩2、用物：心電監(jiān)護(hù)儀、導(dǎo)聯(lián)線、電極片、 乙醇紗布、彎盤、記錄單，必要時(shí)備剃須刀、紗布一塊3、環(huán)境：安靜整潔，用屏風(fēng)或帷幔遮擋病員4、患者：擦凈前胸部，安靜平臥于床上,四，操作過程,1、攜用物至床旁，核對(duì)2、告知患者，取

4、得合作 （1）操作的目的 （2）操作過程中可能出現(xiàn)的不適：過敏等 （3）囑患者及時(shí)反應(yīng)自己的感覺及不適3、儀器的安裝：將監(jiān)護(hù)儀各導(dǎo)聯(lián)線連接好，接好地線及電線，接通電源，打開電源開關(guān)4、操作部位：用乙醇紗布擦試放置電極的局部皮膚,5、安放電極片,（1）右上（RA）：右鎖骨中線第2肋間 （2）左上（LA）：左鎖骨中線第2肋間 （3）左下（LL）：左腋中線第5肋間,6、進(jìn)行監(jiān)護(hù),（1）將導(dǎo)聯(lián)線

5、連接電極片 （2）選擇監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)整波幅，開啟報(bào)警功能，調(diào)整報(bào)警上、下線（默認(rèn)參數(shù)） （3）嚴(yán)密觀察并記錄心電監(jiān)護(hù)各參數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 （4）血壓、血氧飽和度、呼吸的測定 ◆注意保暖，更換體位時(shí)要保護(hù)導(dǎo)聯(lián)線,7、停止監(jiān)護(hù)時(shí),停止心電監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)向患者說明，取得理解與合作 （1）關(guān)機(jī)，斷開電源，將導(dǎo)聯(lián)線與電極片分離 （2）去除患者軀體的電極片，協(xié)助穿衣

6、 （3）整理床單位及用物,五，操作后處理,1、患者：根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取合適臥位，用紗布擦凈粘貼電極片處的皮膚2、用物：依據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l理》的要求做相應(yīng)處理3、護(hù)士：洗手4、記錄：填寫護(hù)理記錄單 ◆護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容：心電監(jiān)護(hù)的結(jié)果及患者的不適,六、效果評(píng)價(jià),導(dǎo)聯(lián)連接正確，波形清晰，無干擾波操作規(guī)范、熟練、動(dòng)作輕穩(wěn)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化溝通有效，能體現(xiàn)人文關(guān)懷,護(hù)理質(zhì)量的體現(xiàn),

7、監(jiān)護(hù)儀及各導(dǎo)聯(lián)線的整潔床邊導(dǎo)聯(lián)線的有序擺放姓名一致性、準(zhǔn)確性音量適宜，尤其是夜間患者臥位舒適，在一定的活動(dòng)度內(nèi)不受影響各項(xiàng)指標(biāo)測定有效（切忌干擾波）及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,潛在糾紛的原因分析,監(jiān)護(hù)儀的故障未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化費(fèi)用操作不熟練溝通無效（相關(guān)知識(shí)欠缺）巡視不到位噪音,關(guān)于潛在糾紛的預(yù)防措施,充分溝通責(zé)任心--------加強(qiáng)巡視基礎(chǔ)理論及操作的熟練掌握（規(guī)范）及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并報(bào)告醫(yī)生注重細(xì)節(jié)（噪音、舒

8、適性）費(fèi)用的準(zhǔn)確性、明了性記錄的完整性和準(zhǔn)確性原始記錄的留存,關(guān)于儀器的維護(hù),日常清潔和保養(yǎng)合理保管出現(xiàn)故障及時(shí)通知相關(guān)部門進(jìn)行處理廠家的定期檢測,電極的位置,五導(dǎo)聯(lián)按照電纜板上所示的部位放置,監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的選擇,根據(jù)患者情況，選擇監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，常規(guī)選擇Ⅱ?qū)?lián)進(jìn)行監(jiān)護(hù)既往無器質(zhì)性心臟病的應(yīng)選擇P波明顯的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ?qū)?lián)、V1導(dǎo)聯(lián)等。既往有或疑有心臟器質(zhì)性損害者，應(yīng)以全導(dǎo)聯(lián)（12導(dǎo)聯(lián)）心電圖為基礎(chǔ)選擇最佳監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)?？梢苑治鯯-T段。

9、任何導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅應(yīng)足以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。為了在需要時(shí)便于除顫電極放置，必須留有并暴露病人的心前區(qū)。,心電各參數(shù)的觀察,心律：竇性心律、異位心律（如心房纖顫）心率：心律失常：室性早搏（偶發(fā)、頻發(fā)、連發(fā)、二、三聯(lián)律、多源）、室性心動(dòng)過速、室顫、室性自主心律；房性早搏、室上性心動(dòng)過速 S-T段的改變（尤其是AMI）各間期的測量,血壓監(jiān)測的設(shè)定,根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的間隔時(shí)間必要時(shí)作臨時(shí)調(diào)整袖帶的位置及松緊度注意避免在動(dòng)、靜脈

10、穿刺后測量血壓長時(shí)間監(jiān)測血壓時(shí)，注意更換肢體,血氧飽和度的測定,常規(guī)選擇食指指甲不宜過長長時(shí)間監(jiān)測，應(yīng)至少每2h更換部位次盡量避免輸液側(cè)肢體測量,呼吸監(jiān)測,準(zhǔn)確性？窒息？影響因素：電極的位置、病人的因素及時(shí)調(diào)整基線（手動(dòng)調(diào)節(jié)）結(jié)合病情，必要時(shí)人工監(jiān)測,護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容,原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、一致性、連續(xù)性、有據(jù)可查時(shí)間（起止時(shí)間）心律心率心律失常處置情況效果評(píng)價(jià),關(guān)于報(bào)警,觀察心率、心律、心電波形的變化，

11、血壓、血氧飽和度，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理報(bào)警參數(shù)選擇默認(rèn)，不需要調(diào)整音量適宜，有中央站的可以將床邊機(jī)報(bào)警音量調(diào)至1或0中央站的報(bào)警音量切不可以關(guān)閉（尤其8h以外）及時(shí)回顧報(bào)警記錄，報(bào)告醫(yī)生,關(guān)于干擾波,皮膚的處理至關(guān)重要避免干擾造成的偽差，常見為病人活動(dòng)時(shí)可呈現(xiàn)與心室顫動(dòng)相似的心電圖畸形或粗直基線；若電極松脫則顯示一條直線。電極應(yīng)與皮膚緊密接觸，出汗時(shí)電極易于脫開，應(yīng)根據(jù)波形圖象顯示的清晰程度隨時(shí)更換。心電監(jiān)護(hù)只是為了監(jiān)護(hù)心率、

12、心律的變化。若需分析ST段異常及更詳細(xì)的觀察心電圖變化，應(yīng)做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。長時(shí)間監(jiān)測，應(yīng)72h更換電極片,二、除顫儀的應(yīng)用,,目的,通過電除顫,糾正,治療心律失常,恢復(fù)竇性心律,,心臟電除顫是指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)， 用外加的高能量脈沖電流通過心臟， 使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)） 重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。,適應(yīng)癥,心臟同步電復(fù)律常用于房顫,房撲或藥物無

13、效且伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室上速或室速。應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。 心臟電除顫是指應(yīng)用瞬間高能電脈沖對(duì)心臟緊急非同步電擊,是治療室撲和室顫的最有效方法。為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，稱為緊急電復(fù)律。,室顫是電擊除顫的絕對(duì)指征和最關(guān)鍵的搶救措施之一 。但現(xiàn)實(shí)中卻有 95%的心臟性猝死病人最終死亡， 由于除顫時(shí)間延遲 10 分鐘或更長。 在心臟性猝死發(fā)生后前幾分鐘除顫通?？沙晒D(zhuǎn)復(fù)， 即電擊越早療效越好。 每延

14、遲除顫時(shí)間 1 分鐘，復(fù)蘇的成功率將下降 7～10%。在心臟驟停發(fā)生 1 分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可 達(dá) 90%，而 5 分鐘后則下降到 50%左右，第 7 分鐘約 30%，9 到 11 分鐘后約 10%，而超過 12 分鐘則只有 2～5%。 心臟停搏后前 4～6 分鐘心臟未能復(fù)跳，病人將會(huì)出現(xiàn)不可逆性腦損害。,使用前檢查及準(zhǔn)備,除顫器作為急救設(shè)備，使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無斷裂和接觸

15、不良，同步性能是否正常。 應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時(shí)能實(shí)施緊急電擊除顫。對(duì)選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時(shí)電脈沖是否落在 R波下降支，同時(shí)選擇 R 波較高的導(dǎo)程來觸發(fā)同步放電。 電復(fù)律術(shù)時(shí)尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管 插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。,,體外電復(fù)律時(shí)電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板

16、放在背部肩胛下區(qū)，另一 塊放在胸骨左緣 3～4 肋間水平。 有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多， 使所需用電能較少， 潛在的并發(fā)癥也可減少。 選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。 另一種是一塊電極板放在胸骨右 緣 2～3 肋間（心底部） ，另一塊放在左腋前線內(nèi)第 5 肋間（心尖部） 。這種方式迅速便利， 適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。,,電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓（5kg） ，不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極

17、處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對(duì)禁用酒精，否則可引起皮 膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層， 可改善皮膚與電極的接觸。 兩個(gè)電極板之間要保持干燥， 避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短 路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。,,電能的選擇 電復(fù)律所用電能用 J 表示。電復(fù)律時(shí)電能的選擇很重要。能量大復(fù)律效果好，但易造成 心臟損害；能量小則

18、療效欠佳，而且還可能誘發(fā)室顫。故電復(fù)律電能量的選擇應(yīng)以有效低限 為原則。電復(fù)律電能選擇的有關(guān)因素包括心律失常類型，病人的年齡、體重和體質(zhì)，心臟大小，心功能狀態(tài)，病程長短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)。 室顫一般主張用較大能量，以爭取一次電擊復(fù)律成功，若第一次電擊選用能量太小而需作兩次甚至多次電擊時(shí)，反而延誤搶救時(shí)機(jī)。體外除顫時(shí)主張用 200～400J，瘦小者用較小能量，體重重者宜用較大能量。如果首次電擊復(fù)律未奏效，可加大能量再行電擊。但也有人

19、主張不提高電能進(jìn)行第二次電擊。,,當(dāng)心臟手術(shù) 或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時(shí)，所需專用小型電極板，一塊置于右心室面，另 一塊置于心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊貼心室壁。,方法,1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。 2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇 R 波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。 4、按要求放置電極板。5、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病

20、人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備 以免觸電。,,6、放電。7、觀察患者心電圖改變8、如果室顫,室撲持續(xù)出現(xiàn),立即重新充電,重復(fù)步驟9、操作完成后,將能量開關(guān)回復(fù)至零位,安置病人,監(jiān)測心率,心律,并遵醫(yī)囑用藥10、記錄,注意事項(xiàng),1、定時(shí)檢查除顫器性能,及時(shí)充電2、電極板放的位置要準(zhǔn)確,并應(yīng)與患者皮膚密切接觸,保證導(dǎo)電良好3、電擊時(shí),任何人不得接觸患者及病床,以免觸電4、對(duì)于細(xì)顫型室顫者,應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓,氧療及藥物治療后

21、,使之變?yōu)榇诸?再進(jìn)行電擊,以提高成功率5、電擊部位皮膚可有輕度紅斑,疼痛,也可出現(xiàn)肌肉痛,約3~5天后可自行緩解,6、開胸除顫時(shí),電極直接放在心臟前后壁,除顫能量一般為5~10J7、兒童能量選擇:首次2J/KG,第2次2~4J/KG,第3次4J/KG8、對(duì)于能明確區(qū)分QRS和T波的室速,應(yīng)進(jìn)行同步電復(fù)律,無法區(qū)分者,采用非同步電除顫9、同步電復(fù)律通常遵醫(yī)囑選擇稍低的起始能量,選擇能量前應(yīng)按下”同步”鍵,評(píng)價(jià),1、病人的心律失常

22、得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效控制2、根據(jù)病人個(gè)體情況正確調(diào)整能量3、病人安全,無皮膚灼傷等并發(fā)癥發(fā)生,并發(fā)癥及其處理,心律失常 電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若 為嚴(yán)重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫， 可再行電擊復(fù)律。 電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能 自行恢復(fù)者可不作特殊處理，必要時(shí)可使用阿托品、異丙腎上腺素，

23、以提高心率，個(gè)別病人 可能需要安裝臨時(shí)心臟起搏器。,,低血壓、急性肺水腫、栓塞 血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)；若導(dǎo) 致周圍循環(huán)衰竭者，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)按急性肺水腫搶 救。 栓塞的發(fā)生率國外報(bào)道較高，而國內(nèi)報(bào)道不到 1％?？蔀轶w循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可為肺栓塞。抗凝和溶栓治療的評(píng)價(jià)仍在研究中。,,心肌損傷電擊，尤其是高能量電擊可引起