心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

1、心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,,心肌組織損傷的標(biāo)志物心臟功能的標(biāo)志物心血管炎癥疾病的標(biāo)志物其他心臟標(biāo)志物,冠心病概念的發(fā)展,50年代 心絞痛 心肌梗死 80年代 無Q波心肌梗死(心內(nèi)膜下心梗) Q波心肌梗死(穿壁性心梗)90年代 不穩(wěn)定性心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛 2000年 急性冠脈綜合癥(ACS),穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectoris) 在六十天內(nèi)，胸

2、痛發(fā)作的強(qiáng)度，頻率，持續(xù)時(shí)間等特征未發(fā)生改變，口服硝酸甘油能緩解，疼痛無放射性，持續(xù)約四分鐘，休息能緩解。伴有心肌功能障礙，無心肌壞死,不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris, UAP) 在六十天內(nèi)疼痛的頻率，強(qiáng)度均發(fā)生改變，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，頻率增加，疼痛加重，具放射性，口服硝酸甘油作用減小,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,一般認(rèn)為，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是包括不

3、穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、無Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QwMI）的一組病癥。,近來，許多文獻(xiàn)資料和隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中也將Q波心肌梗死稱為ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），而將無Q波心肌梗死稱為ST段不抬高的心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。,急性冠狀動(dòng)脈綜合

4、征（acute coronary syndrome，ACS）,臨床病理生理 動(dòng)脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死 等等臨床表現(xiàn) 癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常導(dǎo)致死亡,ACS的主要病因,急性血栓脫落進(jìn)行性的冠脈梗塞炎癥繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血管痙攣,AMI流行病學(xué)調(diào)查,在美國(guó)每年有150萬心肌梗死病人：其中1/3在1年內(nèi)死亡

5、只有50%的患者被送到醫(yī)院就診，其中5%因?yàn)樵\斷的假陰性結(jié)果被不合適地送回家另一方面，大約有200萬到心臟病重癥治療單位(CICU)就診的患者疑有AMI，但其中只有30～50%的患者被確認(rèn)為AMI這些患者的治療費(fèi)用：$40億/年,心血管病死亡率統(tǒng)計(jì),全球：20世紀(jì)初，僅占總死亡率10％以下 21世紀(jì)初，發(fā)達(dá)國(guó)家－占總死亡率近 50％ 發(fā)展中國(guó)家－占總死亡率 25％中國(guó)：已成為常見疾病和主要死亡原因之一。19

6、99，城市為236.08/10萬（38.45%) 農(nóng)村為186.56/10萬（30.77%)2003, 城市:181.63/10萬 （34.38%) 農(nóng)村:135.53/10萬 （35.78%) 每年約有300萬人死于心血管病,心肌標(biāo)志物發(fā)展史,上世紀(jì)50年代前，醫(yī)生依據(jù)臨床癥狀、心電圖變化診斷MI實(shí)驗(yàn)室無任何檢驗(yàn)有助于診斷心肌梗死（MI）保守治療,從1954年開始，實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)測(cè)定AST（G0T）有

7、助于MI診斷60年開始測(cè)定總CK70年代CK-MB達(dá)到高峰,當(dāng)時(shí)曾將CK-MB定為診斷AMI”Gold Standard”90年代開始,酶學(xué)時(shí)代巳結(jié)束,酶學(xué)標(biāo)志物（50-80年代）,早期標(biāo)志物： CK（肌酸激酶） CK-MB（isoenzyme,isozyme） CK-MB亞型（isoform,isotype）晚期標(biāo)志物 LD，LD1，HBDH（實(shí)際為L(zhǎng)D1）AST測(cè)定無何實(shí)際臨床價(jià)值,WH0診斷MI標(biāo)

8、準(zhǔn),⑴典型的胸痛病史；⑵ECG異常改變，出現(xiàn)Q波或QS波，持續(xù)1天以上；⑶酶測(cè)定值的持續(xù)異?；蛳壬吆蠼档?至少應(yīng)符合其中兩條方可診斷為AMI,蛋白標(biāo)志物（90年代---）,90年代心臟結(jié)構(gòu)蛋白(肌鈣蛋白,肌紅蛋白等)取代酶成為靈敏度,特異性更高的心臟標(biāo)志物早期標(biāo)志物 肌紅蛋白，CK-MB亞型確認(rèn)標(biāo)志物 心臟特異肌鈣蛋白（cTn） CK-MB（mass）,肌細(xì)胞中的蛋白質(zhì),胞漿游離蛋白：肌紅蛋白C

9、KLDH6%TNT2%TNI1%肌球蛋白,細(xì)胞結(jié)合蛋白：TNTTNITNC肌球蛋白,Panteghini, M. Chest 2002;122:1428-1435,Time course of release of cardiac proteins in blood after AMI,教科書 VS. 現(xiàn)實(shí),男性65 歲以上胸痛胸骨下放射性疼痛心絞痛歷史,33% 為女性35～50% 在65歲以下11～25%

10、 沒有胸痛癥狀35% 胸痛癥狀不典型50% 沒有心絞痛歷史,決定心肌標(biāo)志物特點(diǎn)的因素,—— 分子大小—— 細(xì)胞內(nèi)分布—— 釋放率—— 清除率（或半衰期）—— 心肌特異性 等等,理想心肌標(biāo)志物的條件,—— 高度心臟專一性—— 心肌損傷后很快增高—— 增高后持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間—— 容易檢測(cè)—— 很快得到檢測(cè)結(jié)果（≤1 h）—— 診斷價(jià)值已經(jīng)臨床證實(shí),心肌損傷部分早期標(biāo)志物,標(biāo)志物名稱 MW

11、 半衰期(h) 臨界值(L) 增高(h) 高峰(h) 回復(fù)(d) C反應(yīng)蛋白（CRP） 120 00019 ＜3mg 6 12～24 2～3淀粉樣蛋白A 12 000 ＜3mg 6 12～24 2～3血栓前體蛋白(Tp P) 300 000 ＜4mg

12、 ＜6 12～24 3P-選擇素(p-selectin) 140 000 1 ＜200mg ＜1 5 1可溶性纖維蛋白糖原磷酸化酶BB 188 000 4～6 ＜7mg 2～4 12～24 1～2脂肪酸結(jié)合蛋白 15 000 1～4 ＜1

13、9mg 2～6 6～12 1肌球蛋白輕鏈(MLC) 27 000 1.25 ＜1mg 3～6 96 10a-肌動(dòng)蛋白(a-actin) 43 000 1 7肌紅蛋白（Myo） 17 500 0.25 ＜80mg

14、2～6 6～12 1碳酸酐酶III(CA III) 280 000 ＜24mg 2CK-MB 86 000 12～16 ＜5mg 6～10 12～24 2～3,心肌梗死診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的特性,－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－實(shí)驗(yàn)室

15、 分子量 生理半衰期 升高時(shí)間 峰值時(shí)間 恢復(fù)正常時(shí)間 指標(biāo) (KD) (h) (h) (h) (d)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－AST

16、 93 20 6~12 18~36 3~4 LDH-1 135 110 6~12 48~144 7~14CK 86

17、 17 3~12 12~24 3~4CK-MB活性 86 13 3~12 12~24 2~3CK-MB質(zhì)量 86 13

18、 2~6 12~24 3Myoglobin 17.8 0.25 0.5~2 6 ~12 1cTnI 22.5 2~4 3~8

19、 12~24 7~10 cTnT 37 2~4 3~8 12~96 7~14GP-BB 188 4~6 1~4 10~2

20、0 1~2H-FABP 15 0.3 2~5 6~12 1 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－,,,,心肌損傷早期標(biāo)志物,肌紅蛋白在MI發(fā)生后最早升高,和CK-MB亞型(isoform,isotype)同列為早期標(biāo)

21、記物.缺點(diǎn)為特異性差,雖靈敏度很高.與橫紋肌Mb有交叉，要排除：劇烈運(yùn)動(dòng)、骨骼肌病或損傷；由于從腎臟代謝清除，要排除休克和腎衰。,心肌損傷早期標(biāo)志物,肌紅蛋白（Myo） MW 17.8 kDa 153 個(gè)氨基酸的多肽和血紅素輔基組成 占橫紋肌蛋白 2%，主要位于胞漿 結(jié)構(gòu)與 Hb 相似，為攜氧載體 1975年首先報(bào)道 AMI 時(shí)增高,心肌損傷早期標(biāo)志物,

22、肌紅蛋白（Myo） MI 后能迅速?gòu)膲乃佬募≈嗅尫?，具有高度的敏感性，但心肌特異性不?陰性特別有助于排除 AMI 的診斷 有助于觀察 AMI 病程中有無再梗死發(fā)生以及梗死有無擴(kuò)展 AMI 后的溶栓治療中評(píng)價(jià)有無再灌注時(shí)較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo),心肌損傷早期標(biāo)志物,迄今為止受到公認(rèn)的早期生化標(biāo)志物主要限于肌紅蛋白；CRP 的應(yīng)用近年來也不斷受到關(guān)注；其余各標(biāo)志物由于不同報(bào)道或不同方法的測(cè)定值變異

23、較大，其臨床使用價(jià)值目前尚有限,心肌損傷確定標(biāo)志物,肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） 分析測(cè)定有多種方法 測(cè)定其活性（U/L）的常用方法 CK-MB 質(zhì)量(CK-MB mass) 測(cè)定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性 (最低檢測(cè)限＜ 1 mg/L) 和準(zhǔn)確性，測(cè)定時(shí)間短 (最快僅需 7 min)，適合于自動(dòng)化分析,Creatine Kinase（CK, EC 2

24、.7.3.2， ATP:肌酸磷酸轉(zhuǎn)移酶）pH9.0ATP + 肌酸　 ←──→ 磷酸肌酸 + ADP pH7.0 CK: MM, MB, BB, Mt MW 86 000,肌酸激酶同工酶,,組 織 CK U/克濕重 CK-MM % CK-MB% CK-BB%骨胳肌 3280

25、 99 <1 0(腓腸肌)骨胳肌 1894 99 <1 <1(肋間肌) 心肌 620 87 13

26、 0(乳頭狀肌)心肌 402 76~78 22 0~2(右心房)腦 200 0 0 100回腸 161

27、 3 1 96結(jié)腸 137 3~4 <1 96胃 122 2~4 1~4

28、94~95,CK同工酶在人體組織的分布,1. 電泳法測(cè)定CK-MB 瓊脂糖介質(zhì)，醋酸纖維素薄膜 酶定位: CK-BB ─ 白蛋白區(qū) CK-MB ─α2 ～β區(qū) CK-MM ─ γ區(qū) CK-Mt ─γ后 參考值： CK-BB 0% CK-MB 0 ～ 3% CK-MM 97 ～ 10

29、0% CK-Mt 0% CK-MB 陽性決定水平為5%,CK-MB測(cè)定,2. 免疫抑制法： 抗CK-M抗體抑制CK-M亞單位,測(cè)定剩余的非M-CK活力, 包括CK-BB、CK-MB中的B亞基、巨CK、CK-Mt,由于心臟疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt的含量可忽略不計(jì),非M-CK活力代表CK-MB中的B亞基活力,乘以2即為CK-MB活力。

30、 參考值： CK-B 25U/L CK-MB/總CK >6～25%,CK-MB mass 的免疫測(cè)定（示意圖）,,CK-MB mass 免疫分析測(cè)定的部分特點(diǎn)*,CK-MM亞型: MM3─基因型、組織型 M2M2 MM2─ -Lys M1M2 MM1─ -2 Lys M1M1 CK-MB亞型:

31、 CK-MB1－ -2Lys, CK-MB2（組織型）,CK-同工酶亞型,CK-MM亞型電泳法測(cè)定原理,在電泳緩沖液中加入Polybuffer, 通電后形成一pH梯度，進(jìn)行等電聚膠電泳，自陽極至陰極依次為CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3。然后以常規(guī)CK同工酶電泳法原理進(jìn)一步定量。,乳酸脫氫酶同工酶,Lactate Dehydrogenase, LDH, LD, EC 1.1.1.27 L-乳酸:N

32、AD氧化還原酶 pH8～9.8 乳酸 + NAD+ ←────→ 丙酮酸 + NADH + H+ pH7.4～7.8 LDH 1～5 H, M, MW 140,000. LDH 1,2: 心肌, 腎, 紅細(xì)胞 LDH 3: 肺, 脾, 胰, 甲狀腺, 腎上腺, 淋巴結(jié) LDH

33、4,5: 骨骼肌, 肝 LDH x: 睪丸, 精子,AMI: 總LDH: 12～18h──3d──7～14d LDH1: 6h──24h LDH1/LDH2>=1 24h 輕癥: 總LDH正常, 同工酶有變化 同時(shí)有心衰、心源性休克, LDH5%↑ 總LDH:

34、敏感性 95.8%, 特異性 89.3% LDH1: 敏感性 86%, 特異性 91.3% LDH1/LDH2: 敏感性 91.6%, 特異性 92.7%,LDH同工酶臨床評(píng)價(jià),肌鈣蛋白（troponin）,1965年 Ebashi 和 Kodama 首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名1968年 Hartshorne 和 Mueller 認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能1971年 Ebashi

35、 等純化后用 SDS 電泳分析，得到三個(gè)片段1973年 Greaser 和 Gergely 根據(jù)其功能，將三個(gè)亞基命名為 TnC，TnI，TnT,心肌細(xì)絲結(jié)構(gòu)蛋白,肌動(dòng)蛋白（acting） MW 42 000 聚合成長(zhǎng)鏈（F-acting） 兩條盤繞，雙股螺旋結(jié)構(gòu)原肌球蛋白（tropomyosin） MW 70 000 調(diào)節(jié)蛋白 位于 F-a

36、cting 雙股螺旋溝中肌鈣蛋白（troponin）,肌肉細(xì)絲中的肌鈣蛋白位置（示意圖）,肌鈣蛋白的作用機(jī)制,A:示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主的粗絲和肌動(dòng)蛋白為主的細(xì)絲的相對(duì)位置，在肌肉收縮時(shí)，在ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)縮短。B:在無鈣離子時(shí)，肌纖維松弛狀態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白－原肌球蛋白－肌動(dòng)蛋白互相作用模式。C:鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。,肌鈣蛋白（ troponin）,肌

37、鈣蛋白基因位于染色體的位置,cTn I 或 cTn T 的部分特性,cTn亞基 主要作用 分子量(kDa) 等電點(diǎn) TnC Ca2+結(jié)合亞基 18 4.1 cTn I 抑制亞基 23 9.87 cTn T 結(jié)合亞基 34 5.1 cTn

38、 I 相對(duì)于兩種 sTn I 有 40% 不同源性 人 cTn I 氨基末端比 sTn I 多 31 個(gè)氨基酸,cTn I 或 cTn T 的部分特性,外周血中的 cTn,心肌損傷后 6～8 h 后即可在外周血測(cè)得增高持續(xù) 7～10天（cTn I） 或10～14天（cTn T）cTn 的釋放以 TnC-cTnI-cTnT 復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的 cTnI 以 cTnI-TnC復(fù)合物形式居

39、多數(shù)（90%以上），游離的 cTn I 較少；cTn T 游離形式較多,cTn 的檢測(cè),cTn 可以用高度敏感的標(biāo)記免疫法作定量檢測(cè)，也可用固相免疫層析法作快速定量或定性檢測(cè)外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測(cè)到的 cTn 必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果,cTn I 的檢測(cè),1987年報(bào)道檢測(cè)方法（放免法） 目前檢測(cè) cTn I 的試劑、方法很多，并得到廣泛應(yīng)用 各種 cTn I 分析方法測(cè)定結(jié)

40、果之間差異很大，最大可相差 36 倍,幾種自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定 cTn 的性能,cTn I 的檢測(cè) (抗體),各種檢測(cè)方法采用不同的抗體；各種抗體針對(duì)不同的抗原決定簇cTn I 分子內(nèi)的不同片段和不同抗原決定簇受氧化-還原反應(yīng)、磷酸化反應(yīng)或蛋白水解酶作用等而降解的影響各不相同不同形式（游離或復(fù)合物形式）的 cTn I對(duì)不同抗體的免疫反應(yīng)性也各不相同,cTn 檢測(cè)在ACS中的臨床意義,確定診斷危險(xiǎn)性分類估計(jì)病情治療指導(dǎo),cT

41、n 在臨床診斷中的用途,診斷 主要用于心肌缺血損傷如 ACS（包括隱性心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛以及急性心肌梗死）等的臨床診斷預(yù)后估計(jì) 急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)性估計(jì) cTn 是早期危險(xiǎn)性分類的較好指標(biāo) 急性冠狀動(dòng)脈綜合征預(yù)后判斷 cTn 增高程度與預(yù)后有關(guān),cTn 在臨床診斷中的用途,心肌缺血損傷面積的估計(jì)臨床診斷心肌炎臨床診斷心

42、肌創(chuàng)傷（心臟手術(shù)）圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥嚴(yán)重膿毒血癥或膿毒血癥導(dǎo)致的左心衰竭,cTn 在臨床診斷中的用途,充血性心功能不全某些治療藥物的臨床療效觀察 等等,cTn 在臨床診斷中的用途,MI 后的溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）效果判定 TIMI 的療效分級(jí) 血樣本采集時(shí)間（60 min；90 min； 120 min） 至少兩次：治療開始時(shí)（T0）

43、 治療開始后 90 min（T90）,cTn 在臨床診斷中的用途,不穩(wěn)定心絞痛患者cTnT水平與預(yù)后危險(xiǎn)性,危險(xiǎn)分層是cTn的重要應(yīng)用,醫(yī)師對(duì)急診疑似ACS病人,首先要進(jìn)行危險(xiǎn)分層,必須根據(jù)入院時(shí)病史,癥狀,物理檢查,ECG和心臟標(biāo)志物檢查結(jié)果判斷病人有無危險(xiǎn)有無猝死,或其它非致死性心臟事件的可能性,危險(xiǎn)分層用于,下述患者:不穩(wěn)定心絞痛無ST升高的ACS病人預(yù)測(cè)下述問題:死亡危險(xiǎn)性續(xù)發(fā)AMI需要血管成形術(shù)的

44、可能性,危險(xiǎn)分層的基本原則,確定危險(xiǎn)分層以:選擇治療場(chǎng)所 心臟監(jiān)護(hù)病房,急診或者門診選擇最合適的治療干預(yù)措施 積極的手術(shù)治療到消極的保守治療判斷預(yù)后,根據(jù)TnI和ECG危險(xiǎn)分層,TnI比ECG更能說明病人危險(xiǎn)性,IFCC 和 NACB 的專家建議：,（ X ）指選擇性檢測(cè),1．臨床應(yīng)用應(yīng)考慮各自的診斷“窗口期”；注意選擇合適的標(biāo)本采集時(shí)間疑為急性心肌損傷時(shí)標(biāo)本采集建議,心肌損傷標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間,注：cTnT，心臟肌

45、鈣蛋白T；cTnI，心臟肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）迄今一直是評(píng)估ACS的主要血清心肌損傷標(biāo)記物。,IFCC 和 NACB 的專家建議：,2．各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用 cTn 應(yīng)根據(jù) ROC 曲線選定合適的臨界值3．不同的 cTn I 檢測(cè)系統(tǒng)有不同的臨界值；對(duì)不同檢測(cè)系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)檢測(cè)條件建立適當(dāng)?shù)母鲗?shí)驗(yàn)室的參考范圍；參考范圍上限應(yīng)選取第 97.5 百分位點(diǎn)（單向）,IFCC 和 NACB 的專家建議：,4．低

46、臨界值的測(cè)定不精密性應(yīng)≤10%5．應(yīng)設(shè)法使檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）控制在1 h 之內(nèi)等等TAT: Turnaround time,心肌標(biāo)志物的檢測(cè) TAT,AMI后 <1h 內(nèi)得到治療 死亡率約為1%AMI后 6h 得到治療 死亡率約為10~12%假定呈線形關(guān)系

47、 每30min死亡率約增加1%,胸痛患者的診療規(guī)則建議,Circulation 102: 118-22, 2000,急性胸痛,,ECG,ST ­,No ST ­,,肌鈣蛋白,陰性,陽性,,胸痛>6 小時(shí),胸痛<6 小時(shí),,肌鈣蛋白,,陰性,陽性,AMI,15 min,15 min,15 min,15 min,不穩(wěn)定心絞痛/AMI,危險(xiǎn)性較低其它疾病?,+4 hr,危險(xiǎn)性較低其它疾病?,不穩(wěn)

48、定心絞痛/AMI,心肌組織損傷的標(biāo)志物心臟功能的標(biāo)志物心血管炎癥疾病的標(biāo)志物其他心臟標(biāo)志物,利鈉肽（natriuretic peptide）,1956年，Kisch 和 Henry 分別證實(shí)心臟具有內(nèi)分泌功能1981年，de Bold 發(fā)現(xiàn) atrial natriuretic peptide（A-type natriuretic peptide，ANP）1988年，Sudoh 報(bào)道了 brain natriuretic p

49、eptide （B-type natriuretic peptide，BNP）1990年，Sudoh 又發(fā)現(xiàn)了C-type natriuretic peptide（CNP）,心臟利鈉肽的釋放,刺激 ANP 和 BNP 釋放的主要因素是心肌張力的增加ANP 的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房?jī)?chǔ)存水平，新合成的較少BNP 的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達(dá)水平,,,利鈉肽,心臟利鈉肽受體,心臟利鈉肽體內(nèi)清除,NPR-C介導(dǎo)的細(xì)胞吞飲和溶酶體降解

50、中性內(nèi)肽酶（neutral endopeptidase，NEP）降解: 裂解環(huán)狀結(jié)構(gòu)腎臟清除,de Lemos, et al. BNP in Cardiovascular Disease. Lancet 2003;362:316-322.,心臟利鈉肽的生物半衰期,心臟利鈉肽的主要生理作用,腎臟 增加腎小球?yàn)V過，抑制鈉重吸收 －→ 排鈉利尿血管 血管平滑肌松弛，舒血管作用

51、 －→降低血壓，減輕心臟前負(fù)荷 抗血管組織增生和纖維化,心臟利鈉肽的主要生理作用,內(nèi)分泌系統(tǒng) 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性 抑制某些其他激素（內(nèi)皮素；血管加壓素；等）活性神經(jīng)系統(tǒng) 抑制中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,心臟利鈉肽的主要生理作用,對(duì)心臟的直接作用 抗心肌細(xì)胞脂肪分解作用 抑制心肌細(xì)胞成

52、纖維細(xì)胞 DNA 合成和細(xì)胞增殖 抑制心肌細(xì)胞肥大其他可能作用 參與凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié) 減少內(nèi)皮功能損傷,心臟利鈉肽的主要臨床用途,臨床心衰的診斷評(píng)價(jià)心臟功能心衰診斷和判定心衰程度的生化標(biāo)志物快速、方便、客觀,NYHA的心功能不全分級(jí),Guthery and Schumann. J Am Acad Nurse Pract 1988;10:31-41.,BNP 和 N

53、YHA 分級(jí)的關(guān)系（Biosite Triage 研究資料）,NYHA 分級(jí),ng/L,NT-proBNP 和 NYHA 分級(jí)的關(guān)系（Roche Elecsys 研究資料）,NYHA 分級(jí),ng/L,BNP 和 NYHA 分級(jí)的關(guān)系（Biosite 和 Bayer 研究資料）,NYHA 分級(jí),ng/L,BNP用熒光免疫分析法檢測(cè)，定性試驗(yàn)僅需15MIN,定量試驗(yàn)還有ELISA法，約需2.5H，判斷值為BNP＞22PMOL/L（100

54、PG/L）。非CHF患者BNP平均水平<111PG/L。 心功能I級(jí)： 患者BNP 平均水平244 PG/L, 心功能II級(jí)： 患者BNP平均水平389 PG/L, 心功能III級(jí)：患者BNP平均水平640 PG/L, 心功能IV級(jí)： 患者BNP平均水平817 PG/L,總的急性充血性心衰BNP平均水平675 PG /L。,心臟利鈉肽的主要臨床用途,呼吸困難的鑒別診斷心源性還是肺源性？,呼吸困難患者的B

55、NP,de Lemos, et al. BNP in Cardiovascular Disease. Lancet 2003;362:316-322.,心臟利鈉肽的主要臨床用途,心血管疾病預(yù)后估計(jì)和危險(xiǎn)性分類心衰的預(yù)后評(píng)價(jià) 預(yù)測(cè)再次患病率和死亡率急性心肌損傷后的預(yù)后評(píng)價(jià) 預(yù)測(cè)再次患病率和死亡率 估計(jì)心肌缺血損傷范圍ACS危險(xiǎn)性分級(jí),ACS后NT-proBN

56、P的預(yù)示作用,Galvani, et al. Natriuretic Peptide in Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2004;110:128-134.,不穩(wěn)定心絞痛后NT-proBNP的預(yù)示作用,James, et al. NT-proBNP and Prediction of Mortality and MI in Unstable CAD.Circulation 2003;10

57、8:275-281.,不穩(wěn)定心絞痛后NT-proBNP的預(yù)示作用,James, et al. NT-proBNP and Prediction of Mortality and MI in Unstable CAD.Circulation 2003;108:275-281.,心臟利鈉肽的主要臨床用途,治療效果的監(jiān)測(cè) 濃度變化與療效相關(guān) 根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量；估計(jì)療效其他心臟移植術(shù)高危人群篩查

58、心臟手術(shù)預(yù)后,BNP在冠脈搭橋術(shù)后的應(yīng)用,Hutfless, et al. BNP Levels and Bypass Surgery. J Am Coll Cardiol 2004;43:1873–1879.,BNP 和 NT-proBNP的檢測(cè)分析,*數(shù)據(jù)引自: Yeo, et al. Multicenter Evaluation of the Roche NT-proBNP Assay and Comparison to the

59、 Biosite Triage BNP Assay. Clin Chem Acta 2003;338:107-115.,EDTA血漿標(biāo)本中的穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)比較*,Bayer ADVIA Centaur 的 BNP 檢測(cè),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,10,,,21,,,,,,,,,,,30,,,,,,,,,,,,39,50,,,,,,,,,,,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,76,70,,抗原決定簇 1:捕捉抗體,,抗

60、原決定簇 2: 檢測(cè)抗體,NT-proBNP,Elecsys® NT-proBNP 檢測(cè)位點(diǎn),BNP 和 NT-proBNP的檢測(cè)分析,檢測(cè)心衰時(shí)的臨界值（建議）,Cowie, et al. Clinical Applications of BNP Testing. Euro Heart J 2003; 24:1710–1718.,BNP 和 NT-proBNP的檢測(cè)分析,檢測(cè)方法中需進(jìn)一步解決的問題增加分析敏感性和精密

61、度 參考范圍上限的檢測(cè)不精密度（CV）≤10%增加分析特異性（準(zhǔn)確性）和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化 不同檢測(cè)方法之間的可比性增加臨床檢測(cè)可操作性 利于常規(guī)檢測(cè)，TAT短，費(fèi)用合理,心肌組織損傷的標(biāo)志物心臟功能的標(biāo)志物心血管炎癥疾病的標(biāo)志物其他心臟標(biāo)志物,心血管炎癥疾病的標(biāo)志物,C 反應(yīng)蛋白（CRP） ACS炎癥、損傷的早期標(biāo)志物。在心肌損傷發(fā)病后幾小時(shí)即出現(xiàn)異常增高且“窗口期”較短

62、，在心絞痛等心肌損傷的早期診斷和預(yù)后估計(jì)中有較好的臨床價(jià)值 超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）,hs-CRP的臨床應(yīng)用,大量研究資料表明，動(dòng)脈粥樣化的血栓形成除了是脂肪堆積過程外，也是一個(gè)慢性炎癥過程，而CRP是動(dòng)脈粥樣化血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物CRP對(duì)心絞痛、急性冠脈綜合征和行經(jīng)皮血管成形術(shù)患者，具有預(yù)測(cè)心肌缺血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和死亡危險(xiǎn)的作用,hs-CRP的臨床應(yīng)用,CRP 在動(dòng)脈粥樣硬化中的可能作用激活補(bǔ)體系統(tǒng)增加分子間黏附作

63、用增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對(duì) LDL 的吞噬作用刺激 NO 的生成增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物的表達(dá)和活性 等,hs-CRP的臨床應(yīng)用,前瞻性研究資料顯示，CRP是比LDL-ch更有效的心血管疾病預(yù)測(cè)指標(biāo)CRP在代謝綜合征的幾乎所有過程中都起著重要的作用，這是CRP與LDL-ch明顯不同的另一個(gè)顯著特點(diǎn)血脂評(píng)價(jià)加CRP評(píng)價(jià)可增加預(yù)測(cè)價(jià)值,Ridker PM. C-reactive protein: A simple test t

64、o help predict risk of heart attack and stroke. Circulation. 2003;108:e81-e85.,hs-CRP 水平和 CHD 相對(duì)危險(xiǎn)性,引自：Markers of Inflammation and Cardiovascular Disease. AHA and CDC Scientific Statement. Cir

65、culation. 2003; 107:499-511.,心肌組織損傷的標(biāo)志物心臟功能的標(biāo)志物心血管炎癥疾病的標(biāo)志物其他心臟標(biāo)志物,其他心臟標(biāo)志物,同型半胱氨酸（homecysteine, HCY)為蛋白質(zhì)代謝中的降解產(chǎn)物。在機(jī)體轉(zhuǎn)硫基、轉(zhuǎn)甲基過程中降解為半胱氨酸，又轉(zhuǎn)換為部分蛋白質(zhì)。高濃度HCY－血管壁損害（V內(nèi)膜增厚、粗糙、斑塊形成、動(dòng)脈粥樣硬化）。是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估。,其他心臟標(biāo)志物

66、,缺血修飾白蛋白（IMA）是評(píng)價(jià)心肌缺血的較好的生物標(biāo)志物，檢測(cè)出ACS（特別是早期心肌缺血）的靈敏度較高，但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實(shí)。髓過氧化物酶（myeloperoxidase）、CD40配體、妊娠相關(guān)血漿蛋白A等在評(píng)價(jià)心肌缺血和ACS危險(xiǎn)性分類方面也顯示較好的價(jià)值，但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實(shí)。,其他心臟標(biāo)志物,ACS或HF臨床診斷治療以及危險(xiǎn)性分類時(shí)，常用的心臟標(biāo)志物還有：鉀；鈉；總膽紅素；血紅蛋白；尿酸；神

67、經(jīng)激素；兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素）；腎素-血管緊張素-醛固酮；神經(jīng)肽（ANP；NT-proANP；CNP；等）。其他一些心臟標(biāo)志物、代謝標(biāo)志物或炎癥標(biāo)志物還有：腎上腺髓質(zhì)素（adrenomedullin）；apelin；嗜心素I（cardiotropin I）；高敏嗜心素（hs-cardiotropin）；內(nèi)皮素-1（endothelin-1）；胰島素樣生長(zhǎng)因子1（insulin like growth factor 1）；瘦素