感染性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

1、第八章 感染性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科林尤仕,第六節(jié) 肝炎病毒感染標(biāo)志物的檢測(cè),目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病毒性肝炎主要有5 型，即甲型（HA）、乙型（HB）、丙型（HC）、丁型（HD）和戊型（HE），它們分別由甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒引起。一般實(shí)驗(yàn)室可通過(guò)檢查相關(guān)病毒的血清標(biāo)志物來(lái)獲取肝炎病毒的感染和轉(zhuǎn)歸情況。由于肝炎標(biāo)志物的種類較多，選擇時(shí)應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)。,各種類型的肝炎病毒的傳播途徑,甲型肝炎病毒與

2、戊型肝炎病毒由消化道傳播，引起急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性肝炎或慢性攜帶者。乙型與丙型肝炎病毒主要由輸血、血制品或注射器污染而傳播，除引起急性肝炎外，可致慢性肝炎，并與肝硬化及肝癌相關(guān)。丁型肝炎病毒為一種缺陷病毒，必須在乙型肝炎病毒的存在下才能復(fù)制。,一、甲型肝炎病毒,Hepatitis A virus, HAV,小RNA病毒科 肝RNA病毒屬,1、標(biāo)本采集血清：采集到急性期和恢復(fù)期的血清。糞便：發(fā)病前2周內(nèi)或出現(xiàn)癥狀后幾天采集

3、。2、參考范圍抗HAV-IgM、抗HAV-IgA：陰性。HAV抗原：陰性。HAV-RNA：陰性。3、檢測(cè)方法：抗原和抗體的檢測(cè)用ELISA。 HAV-RNA的檢測(cè)用PCR。,4、臨床意義（1）抗 HAV-IgM陽(yáng)性率在發(fā)病后2周最高，約6個(gè)月后轉(zhuǎn)為陰性，抗 HAV-IgM陽(yáng)性說(shuō)明機(jī)體正在感染HAV，它是早期診斷甲肝的特異性指標(biāo)。（2）抗HAV-IgG陽(yáng)性提示既往感染，

4、可作為流行病學(xué)調(diào)查的指標(biāo)。（3）HAV-RNA陽(yáng)性對(duì)診斷HAV感染具有特異性。,二、乙型肝炎病毒,HBV屬 嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae),,土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒 (GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）,HBV的發(fā)現(xiàn)源于表面抗原的研究。 1963年Blumberg首先在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)一種新抗原，稱為澳大利亞抗原（Australia antigen）；直至1

5、968年確定這種抗原與血清型肝炎密切相關(guān)，稱為肝炎相關(guān)抗原（hepatitis associated antigen，HAA）；1970年D.S. Dane在肝炎患者血清中發(fā)現(xiàn)具有傳染性的顆粒，即Dane顆粒（Dane's particle）。從而HBV被確認(rèn)。 HBV是乙型肝炎病原體，主要經(jīng)輸血、注射、性行為和母嬰傳播。起病徐緩，部分患者可轉(zhuǎn)為慢性，少數(shù)還可導(dǎo)致肝硬化和肝癌。,HBV形態(tài)結(jié)構(gòu),（三種形態(tài)的病毒顆粒）,,

6、大球形顆粒（Dane顆粒）,,,小球形顆粒,管形顆粒,電鏡下的HBV,1、標(biāo)本采集：血清2、檢測(cè)方法：抗原抗體定性用ELISA。抗原抗體的定量檢測(cè)用化學(xué)發(fā)光免疫分析。核酸分析（HBV-DNA）用PCR。3、參考范圍HBsAg和HBeAg和抗HBe、HBV-DNA以及抗HBcIgM和抗HBcIgG均為陰性，抗HBs陰性或者<10IU\L，注射乙肝疫苗后陽(yáng)性為接種成功。,乙肝抗原抗體檢測(cè),HBsAg/抗HBsHBeAg/

7、抗HBe 抗HBc 俗稱“二對(duì)半” 或“乙肝五項(xiàng)”。 檢測(cè)“二對(duì)半”的目的是判斷有無(wú)HBV感染及其感染狀態(tài)如何。,4、臨床意義（1）乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg） HbsAg為HBV中Dane顆粒外層的脂蛋白囊膜，其編碼基因位于HBV雙鏈DNA的S區(qū)。HbsAg在感染后1- 2個(gè)月出現(xiàn)于血清中，可持續(xù)數(shù)周數(shù)月甚至數(shù)年。慢性乙型肝炎及攜帶者HBsAg 可呈陽(yáng)性。

8、患急性乙肝后HBsAg陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上、肝功能異常、HBV-DNA陽(yáng)性者可能發(fā)展為慢性乙肝或者肝硬化，應(yīng)積極治療。HBsAg無(wú)癥狀持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上或者持續(xù)多年，肝功能正常、HBV-DNA陰性者，可進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，不必治療。,（2）乙肝病毒表面抗體（ HBsAb） HBsAb是目前公認(rèn)的針對(duì)HBsAg的保護(hù)性抗體，

9、 它對(duì)HBsAg有一定的中和作用，是機(jī)體具有免疫力的標(biāo)志。 【臨床意義】 陽(yáng)性見(jiàn)于①既往感染過(guò)HBV，現(xiàn)已恢復(fù)，陽(yáng)性可持續(xù) 多年。②注射過(guò)乙肝疫苗或者HBsAb免疫球蛋白者。,（3）乙肝病毒e抗原（HBeAg) HBeAg是HBV核心顆粒中的一種可溶性蛋白質(zhì)，具有抗原性?！九R床意義】 HBeAg陽(yáng)性表明乙肝病毒處于復(fù)制期，具有較強(qiáng)的傳染性。如患者

10、HBeAg持續(xù)陽(yáng)性，表明肝細(xì)胞損害較重，可發(fā)展為慢性乙型肝炎或者肝硬化，孕婦則可以引起垂直傳播給新生兒。,（4）乙肝病毒e抗體（HBeAb) HBeAb是乙肝患者或者攜帶者經(jīng)HBeAg刺激后產(chǎn)生的一種特異性抗體，繼HBsAb后出現(xiàn)于血液中，未具有保護(hù)性。HBeAb陽(yáng)性表示大部分乙肝病毒被消除，病毒復(fù)制減少，傳染性減低。一些慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌患者可陽(yáng)性。,（5）乙肝病毒核心抗體（HBcAb) HBcAb

11、有IgM、IgG、IgA三種，一般實(shí)驗(yàn)室通常檢測(cè)抗HBc總抗體和IgM類抗體?？笻Bc總抗體對(duì)機(jī)體無(wú)保護(hù)作用，陽(yáng)性可持續(xù)數(shù)年甚至終生，見(jiàn)于急、慢性乙肝，肝癌病人及部分HBsAg陰性者。抗HBc-IgM抗體陽(yáng)性是HBV近期感染的敏感指標(biāo)，也是HBV在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制的指標(biāo)，提示病人有傳染性，抗HBc-IgM抗體陰轉(zhuǎn)，提示乙肝逐漸恢復(fù)。,（6）HBV血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)常見(jiàn)結(jié)果的解釋,三、丙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒（Hepatitis C vi

12、rus，HCV）引起丙型肝炎。 HCV主要經(jīng)血或血制品傳播，目前占輸血后肝炎的80%～90%。在我國(guó)丙型肝炎流行率為2.1%。其臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)類似乙型肝炎，但癥狀較輕，演變?yōu)槁哉叨嘁?jiàn)，部分患者可發(fā)展為肝硬化或肝癌。,目前對(duì)HCV尚不能通過(guò)血清分型，而根據(jù)基因序列同源性及親緣關(guān)系分析可將世界各地分離到的毒株分為Ⅰ～Ⅵ型6個(gè)基因型，每個(gè)型又可分為亞型 (a、b、c表示)。歐美流行株多為Ⅰ型，而亞洲和我國(guó)流行的多為Ⅱ型。,1、標(biāo)

13、本采集：血清2、檢測(cè)方法抗體檢測(cè)用ELISA或者化學(xué)發(fā)光免疫分析。HCV-RNA檢測(cè)用PCR。3、參考范圍：HCV抗體為陰性， HCV-RNA陰性。,HCV的形態(tài)結(jié)構(gòu),4、臨床意義1、抗 HCV-IgM陽(yáng)性見(jiàn)于急性HCV感染，具傳染性，約6個(gè)月后轉(zhuǎn)為陰性，否則容易轉(zhuǎn)為慢性丙型肝炎；2、抗HCV-IgG陽(yáng)性提示既往感染；3、在疾病早期如果HCV抗體陰性，可做HCV-RNA檢測(cè)，以排除HCV感染。,四、丁肝病毒,HDV

14、是一種缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。由HBsAg構(gòu)成其外殼HDV定位于肝細(xì)胞核內(nèi)，在血液中由HBsAg包被，形成35-37nm顆粒單負(fù)鏈環(huán)狀RNA,HDV的結(jié)構(gòu),丁肝特點(diǎn)只能感染HBsAg陽(yáng)性的病人Coinfection -- concurrent infection at the same time; Superinfection -- HDV infection occurs on carriers of H

15、BV. 我國(guó)丁肝感染率在1.6%-5%，西南地區(qū)HDV感染使慢性乙肝病情加重和惡化,五、戊型肝炎病毒,1989年在美國(guó)夏威夷召開(kāi)的國(guó)際肝癌會(huì)上，將腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名為戊型肝炎病毒（hepatitis E virus, HEV），是戊型肝炎（hepatitis E，HE）的病原體。 戊型肝炎主要經(jīng)糞－口途徑傳播常引起大流行，其臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)類似甲型肝炎。,五 種 肝 炎 病 毒 比 較,第七節(jié) 性傳播

16、疾?。⊿TD）的實(shí)驗(yàn)診斷,性傳播疾病(STD),傳統(tǒng)性病-通過(guò)性交傳染-主要病變發(fā)生在外生殖器--梅毒--淋病--軟下疳--性病性淋巴肉芽腫--腹股溝肉芽腫,現(xiàn)代性病-各種性接觸-主要病變發(fā)生在外生殖器及非生殖器部位-20余種--AIDS --非淋菌尿道炎--尖銳濕疣--生殖器皰疹--念珠菌病--滴蟲(chóng)--巨細(xì)胞病毒感染--疥瘡--陰虱 --乙肝 …,概 況,每年新發(fā)3.4億 位居傳染病第

17、3位梅毒增長(zhǎng)艾滋病擴(kuò)大嚴(yán)峻考驗(yàn) 社會(huì)問(wèn)題,一 梅毒,是由梅毒螺旋體感染引起的一種慢性全身性性傳播疾病主要通過(guò)性交或從母體通過(guò)胎盤(pán)傳入侵犯多系統(tǒng)多臟器重點(diǎn)防治STD之一,二期梅毒,梅毒分期,根據(jù)傳播途徑--獲得性--胎傳,根據(jù)病期(2年或2歲為界)--早期(一期,二期)--晚期(三期),一期梅毒,1、標(biāo)本采集（1）病灶滲出物：用以電鏡觀察及熒光抗體染色。（2）血清、腦脊液：用于抗體檢測(cè)。2、檢測(cè)

18、方法：顯微鏡檢查、血清學(xué)實(shí)驗(yàn)、PCR。,三期梅毒,3、臨床意義（1）顯微鏡檢查：暗視野顯微鏡檢查 是診斷早期梅毒唯一可靠的實(shí)驗(yàn)室方法，特別是血清學(xué)反應(yīng)陰性者，鏡檢陽(yáng)性有確診意義。 直接免疫熒光檢查 彌補(bǔ)了暗視野顯微鏡法的缺點(diǎn)，可用于口腔病灶的檢查。鍍銀染色法 梅毒螺旋體染成棕黑色，背景染成淡棕色。,早期先天梅毒,（2）血清學(xué)實(shí)驗(yàn) 是診斷梅毒的主要方法分為兩大類 ：①非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) （篩選實(shí)驗(yàn)）性病研究

19、實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL） ：主要用于腦脊液的檢測(cè)，因抗原制備復(fù)雜，已少用。不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)（USR）：為VDRL的改良方法快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）：膠體炭作為指示劑（常用）甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）：甲苯胺紅作為指示劑（常用）,②梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) 以梅毒螺旋體膜蛋白為抗原，檢測(cè)梅毒IgG和IgM抗體。（確診實(shí)驗(yàn)）熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）：是一種間接免疫熒光法，被認(rèn)為是檢測(cè)梅

20、毒的金標(biāo)準(zhǔn)。梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）和梅毒螺旋體明膠凝聚實(shí)驗(yàn)（TPPA）。③ PCR：是最為理想的梅毒初篩方法。它可以最大限度的檢出各期梅毒。同時(shí)保證了敏感性和特異性。,常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查為初篩實(shí)驗(yàn)+確診實(shí)驗(yàn)同時(shí)檢測(cè)。如TRUST+TPHA檢測(cè)。結(jié)果意義如下：1、TRUST-,TPPA- 可基本排除梅毒。極早期梅毒（無(wú)任何抗梅毒抗體產(chǎn)生）。極晚期梅毒。艾滋病病人合并梅毒感染。 2、TRUST+,TPPA+ 現(xiàn)正梅毒，應(yīng)

21、考慮治療。3、TRUST-,TPPA+ 極早期梅毒、|晚期梅毒、治愈的早期梅毒（應(yīng)詢問(wèn)病人是否有既往的梅毒感染和治療史;若病人否認(rèn)有既往史）。解釋漏檢4、TRUST+,TPPA- TRUST 假陽(yáng)性,梅毒螺旋體TPHA試驗(yàn),二、獲得性免疫缺陷綜合征,（艾滋病、AIDS）,什么是艾滋?。?艾滋病艾滋病病毒,簡(jiǎn)稱：AIDS,簡(jiǎn)稱：HIV,AIDS是一種由HIV侵入人體后破壞人體免疫功能，使人體發(fā)生多種不可治愈的感染和腫瘤，最后導(dǎo)致

22、感染者死亡的一種嚴(yán)重傳染病。,概 念,主要侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞--機(jī)體細(xì)胞免疫功能部分或全部喪失--發(fā)生條件致病菌感染及惡性腫瘤,艾滋病離我們并不遙遠(yuǎn),存活感染者 自己知道 自己不知道全球： 3800萬(wàn) 800萬(wàn) 3000萬(wàn)中國(guó)： 84萬(wàn) 6萬(wàn) 78萬(wàn),哇！有這么多人不知道自己感染。我是否..你

23、呢?,我國(guó)有94%的感染者處于無(wú)關(guān)懷、無(wú)指導(dǎo)的狀態(tài)，成為活躍的傳染源。,艾滋病的發(fā)現(xiàn),AIDS全球流行情況,近20年AIDS全球流行2003年底艾滋病感染者及AIDS存活者 4000萬(wàn)，其中新感染500萬(wàn)(兒童70萬(wàn))2007—3200萬(wàn)大多數(shù)在發(fā)展中國(guó)家--AIDS全球流行形式嚴(yán)峻--醫(yī)學(xué)問(wèn)題--社會(huì)問(wèn)題,艾滋病流行已成為全球第四位死亡原因,AIDS中國(guó)流行情況,我國(guó)85年第一例2001，9，HIV/AIDS—28133

24、例，死641例2003年底艾滋病感染者及AIDS 已達(dá)到85萬(wàn)2007--AIDS中國(guó)流行形式嚴(yán)峻快速增長(zhǎng)期及艾滋病期,,,,,,,,MSM 同性戀,Drug Users 吸毒者,Sex workers性工作者,General Population 一般人群,Family家庭,Children兒童,Source Population 源頭人群,Bridge Population

25、 橋梁人群,傳播模式由高危人群開(kāi)始，傳播到一般人群全球共同模式,口腔毛狀粘膜白斑,脂溢性皮炎,卡波西肉瘤（KS）,肺部卡氏肺曩蟲(chóng)肺炎,,診斷,流行病學(xué)臨床表現(xiàn),病原體實(shí)驗(yàn)室檢查--HIV病毒分離培養(yǎng)--抗體檢測(cè)--抗原--病毒核酸（PCR）免疫缺陷實(shí)驗(yàn)室檢查--外周血淋巴細(xì)胞或CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)(小于0.2×109/L),診斷,HIV感染--初篩及確證試驗(yàn)陽(yáng)性,AIDS--HIV抗體（+）加

26、下述一項(xiàng)確診--減重10%+發(fā)熱一月 或減重10%+腹瀉 或明顯霉菌及其它致病菌感染 或卡氏肺曩蟲(chóng)肺炎 或KS 青年呆癡,我國(guó)艾滋病病例診斷標(biāo)準(zhǔn)  1、HIV感染者：受檢血清初篩試驗(yàn)陽(yáng)性，確證試驗(yàn)如蛋白印跡法陽(yáng)性。2、確診病例：（1）艾滋病病毒抗體陽(yáng)性，又具有下述任何一項(xiàng)者，可為確診艾滋病病人。,①近期內(nèi)（3~6個(gè)月）體重減輕10%以上，且持續(xù)發(fā)熱達(dá)38度C1個(gè)月以上。②近期內(nèi)（3~6個(gè)月）體

27、重減輕10%以上，且持續(xù)腹瀉（每日達(dá)3~5次）1個(gè)月以上。③卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎（PCP）。④卡波濟(jì)肉瘤（Kaposi）。⑤明顯的霉菌或其它條件致病菌感染。,（2）若HIV抗體陽(yáng)性者體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述第1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)且具有以下任何一項(xiàng)時(shí)，可為確診艾滋病病人。①CD4 /CD8淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值<1，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。②全身淋巴結(jié)腫大。③明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征、出現(xiàn)癡呆，辨別能力喪失、或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙

28、。,,三、生殖器皰疹,生殖器皰疹是由單純皰疹病毒（HSV）引起的生殖器部位感染的一種性病，好發(fā)于中青年人，主要通過(guò)性接傳播，也可通過(guò)母嬰傳播，其它途徑傳播較為少見(jiàn)。臨床上以肛門(mén)及外生殖器部位反復(fù)發(fā)生成群的小水皰為特征。孕婦患病，可通過(guò)胎盤(pán)或產(chǎn)道將疾病傳染給胎兒或新生兒，引起死胎、死產(chǎn)或新生兒皰疹病毒感染等。,生殖器皰疹主要根據(jù)有婚外性接觸史或配偶感染史結(jié)合臨床表現(xiàn)而做出初步診斷。要進(jìn)一步確診則需做如下檢查 ： 1、細(xì)胞學(xué)檢查(Tza

29、nk涂片) 2、病毒抗原檢測(cè) 3、病毒培養(yǎng),1．細(xì)胞學(xué)檢查(Tzank涂片) 取一消毒的載玻片做皰底印片，以Wright染色或Giemsa染色后鏡檢，在顯微鏡下見(jiàn)到具有特征性的多核巨細(xì)胞或核內(nèi)包涵體者可確診。2．病毒抗原檢測(cè) 從皮損處采集標(biāo)本，以單克隆抗體直接免疫熒光法或酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)單純皰疹病毒抗原，陽(yáng)性者可確診。3．病毒培養(yǎng) 從皮損處采集標(biāo)本作病毒培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有單純皰疹病毒

30、和細(xì)胞病變者可確診。,四、尖銳濕疣,由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的鱗狀上皮增生性疣狀病變傳播途徑：主要為性接觸直接傳播臨床癥狀：不明顯，部分可有外陰騷癢、灼熱痛或性 交后痛 典型體征：初為小而尖、孤立或成簇、粉或白色丘疹 逐漸融合呈雞冠狀或菜花狀，頂可有潰瘍,尖銳濕疣實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷細(xì)胞學(xué)檢查：挖空細(xì)胞、角化不良細(xì)胞 醋酸試驗(yàn)

31、：（+）陰道鏡檢查：提高醋酸試驗(yàn)陽(yáng)性率病理檢查 ：鱗狀上皮增生，呈乳頭狀生長(zhǎng)核酸檢測(cè) ：PCR診斷：典型病例肉眼可作出診斷； 不典型者，需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,第八節(jié) 部分新發(fā)傳染病的實(shí)驗(yàn)診斷,一、嚴(yán)急性呼吸綜合征（SARS）,傳染性非典型肺炎是由一種新的冠狀病毒（SARS相關(guān)冠狀病毒）引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病。又稱為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）。臨床上以發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰為特征。,實(shí)驗(yàn)室特征