教學(xué)查房-左心衰

1、重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房1ICU教學(xué)活動記錄表活動類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時間2015年1月8日地點ICU病房及辦公室本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠平醫(yī)師參加人員輪科醫(yī)師鄒志育醫(yī)師、江輝醫(yī)師、活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握急性左心衰的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、基本情況患者，李伯恒，女，82歲，因“呼吸困難2小時余”入院，住院號：0952144二、病歷特點

2、1、老年男性，急性發(fā)??；2、患者于入院前2小時余無明顯誘因突發(fā)胸悶，氣促、呼吸困難，伴大汗淋漓、伴頭暈，無頭痛，無惡心、嘔吐，無胸痛、咯血，無明顯咳嗽咳痰，無畏寒、發(fā)熱，休息后無緩解，到我院急診就診，予吸氧、心電監(jiān)護、硝酸甘油等治療，未見無緩解，為進一步治療，急診擬“急性左心衰”收住我科。起病以來，患者精神差，大小便未解；3、既往多次類似病史發(fā)作，在我院住院，診斷為“左心衰、肺炎、高血壓病、冠心病、2型糖尿病等”，長期服用藥物（纈沙坦、

3、通心絡(luò)膠囊、格列齊特、雙氫克尿噻）、否認有“肺結(jié)核、肝炎”等病史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳；4、體查：BP14273mmHg，P111次分，R37次分，T37.1℃，神志清，急性病容，端坐呼吸，對答切題，體查合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，皮膚濕冷，口唇及四肢末端發(fā)紺。雙側(cè)瞳孔等圓等到大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。氣管居中，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕羅音及散在哮鳴音，心率次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞

4、及病理性雜音，腹平軟，中腹可見一縱性手術(shù)瘢痕，全腹無壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。5、輔查：急診查心電圖示：竇性心動過速，陳舊性（？）下壁心肌梗塞，中度ST壓低。三、初步診斷1、急性左心衰2、肺部感染？3、高血壓病4、2型糖尿病5、結(jié)腸癌術(shù)后分析思考1.急性左心衰的概述？2.急性左心衰的病因？3.急性左心衰的臨床表現(xiàn)有哪些？4.急性左心衰的治療有哪些？重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)查房3

5、教學(xué)查房具體過程3、提問住院醫(yī)師：急性左心衰的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：具體表現(xiàn)如下：(1)疲勞乏力：平時四肢無力一般體力活動即感疲勞乏力是左心衰竭的早期癥狀(2)呼吸困難：是左心衰竭時較早出現(xiàn)和最常見的癥狀為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動時休息后可自行緩解稱為“勞力性呼吸困難”隨著病情的進展呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動時勞動力逐漸下降有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難通常入睡并無困難但在夜間熟睡后突

6、然胸悶氣急而需被迫坐起輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解但有的伴陣咳咳泡沫痰若伴有哮喘可稱為心源性哮喘重者可發(fā)展為肺水腫夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制可能與平臥時靜脈回流增加膈肌上升肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)左心衰竭嚴(yán)重時患者即使平臥休息也感呼吸困難被迫取半臥位或坐位稱為端坐呼吸由于坐位時重力作用使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位可減輕肺淤血且橫膈下降又可增加肺活量(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)隨后滲入到肺泡內(nèi)影響到氣體交換而引

7、起的呼吸困難咳嗽泡沫痰等綜合征由心臟病所致的急性肺水腫稱為“心源性肺水腫”它是肺水腫中最常見最重要的類型此處所討論的均指心源性肺水腫而言心源性肺水腫的常見病因為急性左心衰竭可因急性心肌梗死乳頭肌斷裂風(fēng)濕性心瓣膜病惡性高血壓急性心肌炎肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主動脈瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失常等引起一般說來使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細血管壓力升高30mmHg以上即可發(fā)生急性肺水腫根據(jù)肺水腫的發(fā)展過程和臨床表現(xiàn)可將其分為

8、以下5期：①發(fā)病期：癥狀不典型患者呼吸短促有時表現(xiàn)為焦慮不安體檢可見皮膚蒼白濕冷心率增快X線檢查肺門附近可有典型陰影②間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難但無泡沫痰有端坐呼吸皮膚蒼白常有發(fā)紺部分病人可見頸靜脈怒張肺部可聞及哮鳴音有時伴有細濕啰音③肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽極度呼吸困難咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀體檢發(fā)現(xiàn)雙肺布滿大中水泡音伴哮鳴音并有奔馬律頸靜脈怒張發(fā)紺等表現(xiàn)④休克期：嚴(yán)重患者可進入此期表現(xiàn)為血壓下降脈搏細數(shù)皮膚蒼白發(fā)紺加重冷汗淋漓意識模

9、糊等此期肺部啰音可減少但預(yù)后更加惡劣⑤臨終期：心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂瀕于死亡根據(jù)心排血量的不同臨床上將急性肺水腫分為兩型：第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”臨床多見患者血壓常高于發(fā)病前并有循環(huán)加速心排血量增多肺動脈壓及肺毛細血管壓顯著升高等表現(xiàn)其心排血量增多是相對性的實際上比發(fā)病前有所降低但仍較正常人安靜狀態(tài)下的心排血量為高此型多由高血壓性心臟病風(fēng)濕性心臟病(主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)梅毒性心臟病輸血輸液過多或過快等