慢病患者營養(yǎng)指導(dǎo).

1、糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對策,第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科 王 建,報(bào)告目錄,前言糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病并發(fā)癥攝入營養(yǎng)素的建議特殊狀態(tài)糖尿病的營養(yǎng)治療建議糖尿病營養(yǎng)治療新概念,,一、前言,,糖尿病定義糖尿病是一種綜合癥，是由于胰島素絕對缺乏或胰島素的生物效應(yīng)降低引起體內(nèi)代謝失調(diào)及高血糖。由于胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低而引起的糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的疾病。其治療離不開飲食治療

2、，若飲食控制得當(dāng)，輕型糖尿病可不借助藥物，重型者可配合藥物治療，控制病程進(jìn)展。,糖尿病的估計(jì)發(fā)生情況,2007,,總發(fā)生率: 6%,糖尿病預(yù)計(jì)發(fā)生情況, 2025,總體發(fā)生率: 7.3%,,,我國糖尿病患病率增長迅猛,重慶市2型糖尿病患病率,2008年王玲課題組報(bào)道,重慶市主城區(qū)T2DM患病率為7.44%. 重慶醫(yī)學(xué),2009.38(18):2277-2280 2010年孫彬綠課題組報(bào)道,重慶社區(qū)居民糖尿病總體患病率為 6.8

3、7%. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2011.9(9):46-48,,,,膳食與DM發(fā)生的關(guān)系,糖尿病主要的管理目標(biāo),American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(Suppl 1):S4-S42.,,,二、糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,,,糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）：指在臨床條件下對各種糖尿病的營養(yǎng)問題采取的特殊干預(yù)措施。,糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）,2010年ADA強(qiáng)調(diào)由于MNT可改

4、善糖尿病臨床結(jié)局并節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付MNT的費(fèi)用,MNT的主要目標(biāo)是糾正代謝紊亂，通過平衡飲食與合理營養(yǎng)，以控制血糖、血脂、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和預(yù)防其它必需營養(yǎng)素缺乏。個(gè)體化的MNT，可提供適當(dāng)、充足的營養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。提高生活水平，改善健康狀況?！吨袊悄虿♂t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》指出應(yīng)將具備糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理背景的專業(yè)營養(yǎng)師納入糖尿病治療團(tuán)隊(duì)中。,醫(yī)保,MNT的一般推薦: ADA 2008,糖尿病患者

5、應(yīng)接受個(gè)體化的 MNT以達(dá)到理想的治療目標(biāo).為了達(dá)到降低體重的目標(biāo)，可以采用低碳水化合物或低脂，限能量膳食可能在短期內(nèi)有效 (1 年).體力活動(dòng)和行為改善均是減重計(jì)劃中的重要環(huán)節(jié).,控制體重的重要性,體重超標(biāo)是2型糖尿病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素肥胖改變胰島素受體肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗和糖耐量受損適當(dāng)?shù)臏p輕體重(4.5-9公斤)可降低高血脂,高血糖和高血壓,Journal of Diabetes Science and Technology

6、Volume 3, Issue 4, July 2009 Diabetes Technology Society,體重指數(shù),肥胖與2型糖尿病,男性女性,糖尿病相對風(fēng)險(xiǎn)年齡因素調(diào)整后的,DM治療原則-五駕馬車,1. 營養(yǎng)治療2. 藥物治療 3. 體育鍛煉 4. 血糖監(jiān)測5. 健康教育,治療及預(yù)防糖尿病最有效的方法是改變生活方式:飲食，規(guī)律的適度運(yùn)動(dòng), 減重 5-10%；醫(yī)師可由對患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)生

7、活方式的重要性而得到更好的結(jié)果,主要營養(yǎng)素配比的建議,糖尿病患的營養(yǎng)攝取標(biāo)準(zhǔn)曾由以下權(quán)威醫(yī)療學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)提出建議美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA） 歐洲糖尿病學(xué)會(huì)(EASD)英國糖尿病學(xué)會(huì)(Diabetes UK ) 加拿大糖尿病學(xué)會(huì)(CDA)有共識的推薦項(xiàng)目如下：蛋白質(zhì)，總脂肪，飽和脂肪酸(SFA )，單不飽和脂肪酸(MUFA)，多不飽和脂肪酸(PUFA )，和碳水化合物(CHO)的配比 限制飽和脂肪酸(SFA)和膽固醇，支持單不飽和

8、脂肪酸（MUFA）,主要營養(yǎng)素配比的建議,適量蛋白質(zhì)的攝入,蛋白質(zhì)供給量：占總熱能的10—20%成人：每天0.8—1g/Kg，日總量為50—70g1—1.2g/Kg: 負(fù)氮平衡、消瘦者孕婦、乳母：1.5 g/Kg兒童：2－3 g/Kg糖尿病早期腎病： 0.8g/Kg/d蛋白質(zhì)來源：動(dòng)物類蛋白+植物類蛋白各50%,B級證據(jù)：蛋白質(zhì)不會(huì)對血糖產(chǎn)生過多的影響，但是不應(yīng)超過20％,為了降低糖尿病腎病的危險(xiǎn)，任何類型的CKD患者蛋白質(zhì)

9、攝入均應(yīng)當(dāng)?shù)陀赗DA推薦0.8g/Kg,脂肪攝入(循證醫(yī)學(xué)證據(jù)),A級證據(jù)SFA<10%, 血脂異常者應(yīng)<7%膳食膽固醇攝入應(yīng)<300mg,血脂異常者應(yīng)<200mgB級證據(jù)為了減重，可減少SFA攝入以降低LDL應(yīng)最大程度減少反式不飽和脂肪酸的攝取低脂飲食可以長期應(yīng)用C級證據(jù)PUFA應(yīng)攝入≤10％,所有超重或肥胖的成年人，無論有無2型糖尿病或危險(xiǎn)均應(yīng)推薦其降低體重,糖尿病的營養(yǎng)治療目標(biāo),加強(qiáng)血糖控制 (

10、與藥物治療及運(yùn)動(dòng)相呼應(yīng))改善脂蛋白譜及預(yù)防心血管疾病并發(fā)癥超重或肥胖病人的減重,,宏量營養(yǎng)素組成碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪,熱量,,,,,,,為什么要控制餐后血糖,餐后血糖值(PPG)餐后血糖值(PPG)與平均血糖值有直接的關(guān)聯(lián)性--是整體血糖控制的關(guān)鍵指標(biāo)死亡率增加的預(yù)警心臟病發(fā)作的明顯預(yù)警信號,餐后高血糖水平會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率!,當(dāng)患者的A1C達(dá)標(biāo)時(shí)，更需要管理其餐后血糖,FPG及PPG：使A1C上升,

11、控制餐后血糖值（PPG),目標(biāo)：評估空腹血糖和餐后血糖水平對2型糖尿病患的心血管疾病發(fā)病率的影響結(jié)論：餐后血糖值(PPG)水平比空腹血糖水平更能預(yù)警2型糖尿病病人的心血管疾病發(fā)病情況,尤其是在女性人群中.資料：J Clin Endocrinol Metab 2006;91:813-819,減緩餐后血糖(PPG)反應(yīng),餐后血糖值(PPG)會(huì)受下列因素影響:碳水化合物的含量 用餐時(shí)間的間隔碳水化合物的類型 緩慢消化 低

12、血糖生成指數(shù)(GI)食物,碳水化合物在消化道的吸收特點(diǎn),緩慢吸收的碳水化合物,快速吸收的碳水化合物,緩慢消化的碳水化合物,,改良的淀粉可以使葡萄糖緩慢釋放或者在一定程度上抵抗消化抗性淀粉可以降低餐后血糖的反應(yīng),血糖生成指數(shù)（GI）,食物的一種生理學(xué)參數(shù)，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)，它表示含50g有價(jià)值的碳水化合物的食物和相當(dāng)量的葡萄糖或白面包在一定時(shí)間內(nèi)（一般為2小時(shí)）體內(nèi)血糖應(yīng)答水平百分值，公式表示如下 ：,支持和贊同

13、血糖生成指數(shù)的組織,美國糖尿病協(xié)會(huì)加拿大糖尿病協(xié)會(huì)澳大利亞糖尿病協(xié)會(huì)英國糖尿病協(xié)會(huì)歐盟糖尿病研究協(xié)會(huì),低GI食物的好處,常見食物的血糖生成指數(shù)（GI),,,食物血糖指數(shù)的相關(guān)因素,-食物種類：豆類＜谷類，大麥＜小麥；蘋果＜菠蘿-成熟度：淀粉的糊化程度越低，消化率越低-直鏈淀粉含量越高，GI值越低。-膳食纖維的含量：越高則血糖指數(shù)越低。-加工烹調(diào)方法：加工時(shí)間越長、溫度越高則血糖指數(shù)越高。對血糖的意義：總熱能＞碳水化合

14、物含量＞食物來源,血糖負(fù)荷（glycemic load，GL）,GL將碳水化合物的數(shù)量和質(zhì)量結(jié)合起來，表示一定質(zhì)量（重量）的食物對人體血糖影響程度的大小，其計(jì)算公式如下：,GL=g×GI值 ?100,g: 攝入食品中的實(shí)際可利用碳水化合物的重量,當(dāng)GL?20時(shí)為高GL，提示食用的相應(yīng)重量的食物對血糖的影響明顯。當(dāng)GL10~20時(shí)為中GL，提示食用的相應(yīng)重量的食物對血糖的影響一般。當(dāng)GL?10時(shí)為低GL，提示食用的相應(yīng)重量的

15、食物對血糖的影響不大。,GL的臨床指導(dǎo)意義,GL可以對實(shí)際提供的食物或總體膳食模式的血糖效應(yīng)進(jìn)行定量測定，因此GL比GI更能全面評價(jià)食物引起血糖升高的能力。GL與GI值結(jié)合使用，可反映特定食品的一般食用量中所含可利用碳水化合物的數(shù)量，因此更接近實(shí)際飲食情況。選擇食物和搭配膳食結(jié)構(gòu)時(shí)，按照GI和GL相結(jié)合的理念去選擇搭配膳食，既考慮到食物含碳水化物品質(zhì)，即消化吸收的速度；而又照顧到食物含碳水化物的總量及對血糖負(fù)荷的影響。碳水化物質(zhì)和量的

16、全面平衡，無疑是糖尿病飲食最科學(xué)合理及更加多元化和人性化的搭配方案。,,每100克常見水果的血糖負(fù)荷值（GL），可供大家參考：,,,三、糖尿病并發(fā)癥攝入營養(yǎng)素的建議,,糖尿病合并腎病的飲食治療,保證熱能及其他營養(yǎng)素供給的基礎(chǔ)上，早期正常蛋白供給，晚期則適當(dāng)?shù)偷鞍住?蛋白質(zhì)應(yīng)根據(jù)尿量、尿蛋白丟失情況及氮質(zhì)血癥嚴(yán)重程度供給微量白蛋白尿，蛋白質(zhì) 攝入1g/kg/d進(jìn)入臨床蛋白尿期且腎功正常者， 蛋白質(zhì)攝入0.8g/kg/d血尿素氮升

17、高者，蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg/d， 其中2/3來自動(dòng)物蛋白，可用純淀粉食物代替部分主食。 限制鈉鹽攝入，每天供給食鹽2g左右根據(jù)病情補(bǔ)鉀,1、糖尿病腎病透析前,Page 38,2.糖尿病腎病透析后,,Page 39,3.糖尿病視網(wǎng)膜病變,,Page 40,4.糖尿病合并肝功能損害,,Page 41,5.糖尿病合并高血壓,Page 42,6.糖尿病神經(jīng)病變,,Page 43,7.糖尿病合并脂代謝紊亂,,Page 44,8.糖尿病合并

18、高尿酸血癥,,Page 45,9.糖尿病合并肥胖者,,Page 46,10.應(yīng)激性高血糖,,Page 47,高血糖：創(chuàng)傷后死亡及感染并發(fā)癥的高危因素,死亡率增加2.2倍感染率增加3倍機(jī)械通氣時(shí)間延長住院時(shí)間延長住ICU時(shí)間延長,,,四、特殊狀態(tài)糖尿病的營養(yǎng)治療建議,,特殊狀態(tài)糖尿病,Page 50,1.兒童糖尿病,注意保證熱能及各種營養(yǎng)素的需要。強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量，可適當(dāng)加餐。特別注意在活動(dòng)量大時(shí)及時(shí)加餐。足量的胰島素，保證正常的

19、代謝和生長發(fā)育?？偰芰?1000kcal+100x(年齡-1）三大營養(yǎng)素比例C: 40~50%P: 20%F: 30~35%,2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理,Results:1. Nineteen studies evaluating six types of interventions were included. Dietary counseling significantly reduced GDM incidence

20、compared to standard care.2. None of the interventions was effective in lowering maternal fasting blood glucose.3. Low glycemic index (LGI) diet advice and an exercise program significantly reduced the risk of

21、 macrosomia.4. The quality of evidence for these outcomes was low.,Conclusions：The results indicate that there may be some benefits of dietary counseling, an LGI diet advice, or an exercise program. However, better-d

22、esigned studies are required to generate higher quality evidence. At the moment, no strong conclusions can be drawn with regard to the best intervention for prevention of GDM.,2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理,能量供應(yīng)：33 kcal/kg碳水化合物45-50％；蛋

23、白質(zhì)20-25％；脂肪30％ 熱量分配為：早10％，午30％，晚30％，睡前10％，四餐間加餐：5％，10％，5％,2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理,2、妊娠期糖尿病的營養(yǎng)管理,,Page 55,3.老年糖尿病,,Page 56,4.糖尿病前期,,Page 57,5.糖尿病與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持,,Page 58,,,五、糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療新概念,,預(yù)進(jìn)餐模式：在主餐前30分鐘，進(jìn)食一份營養(yǎng)豐富且低GI的食品，可以增加飽

24、腹感，穩(wěn)定血糖和減少食量。第二餐效應(yīng)：臨床證明具有豐富營養(yǎng)及低GI的膳食可在餐后及當(dāng)天隨后的時(shí)間里降低血糖釋放，以抵消多余的脂肪儲(chǔ)存。,,為什么要預(yù)進(jìn)餐?預(yù)進(jìn)餐經(jīng)科學(xué)驗(yàn)證可以： 減少不健康的簡單碳水化合物的攝入加速胰島素和 GLP-1分泌使血糖穩(wěn)定在較低水平 增加滿足感和飽腹感減小食量其在預(yù)防和控制糖尿病、肥胖和代謝綜合癥等方面的功效已被臨床證明。,用乳清作為飯前30分鐘的預(yù)進(jìn)餐，延緩了胃排空(A), 降低

25、了餐后血糖水平(B) 并加速了胰島素和GLP-1的釋放(C, D) (p<0,05 A-D),,Diabetes Care 32:1600–1602, 2009,乳清蛋白作為預(yù)進(jìn)餐的臨床效果,預(yù)進(jìn)餐之后釋放GIP & GLP-1激活迷走神經(jīng)傳入加強(qiáng)胰島素的釋放抑制胰高血糖素釋放增強(qiáng)飽腹感/抑制食欲延緩胃排空降低血糖 餐前30分鐘攝入5-40克蛋白質(zhì)，啟動(dòng)腸促胰島素級聯(lián)，從而降低食欲，并在接下來的時(shí)間延緩胃

26、排空，刺激胰島素釋放并降低血糖。這就是“預(yù)進(jìn)餐”,預(yù)進(jìn)餐-作用機(jī)制探討,激發(fā)效應(yīng),GIP,GLP-1,飽腹感抑制食物攝入,增加胰島素分泌降低血糖,下丘腦室旁核的系統(tǒng)路徑,感覺傳入神經(jīng)元,迷走神經(jīng)傳出神經(jīng)元,2型糖尿病中的第二餐現(xiàn)象,Diabetes care volume 32, number 7, july 2009,圖1 — A：午餐后的血糖增量。*曲線下方P＜0.0001 區(qū)域（AUC；4-8小時(shí)）。 B: 在2型糖尿病

27、中，午餐時(shí)血液游離脂肪酸濃度與午餐后血糖濃度的增加之間的強(qiáng)正相關(guān)性（r=0.67, P=0.0005）,目的 — 在健康狀態(tài)下，如果吃了早餐，則午餐之后的血糖升高較少。我們評估了在2型糖尿病中的第二餐現(xiàn)象。研究設(shè)計(jì)與方法 — 在3天時(shí)間里（分別為食用早餐、不食用早餐、不食用早餐但是在午餐前一小時(shí)靜脈注射精氨酸）比較了8個(gè)肥胖的2型糖尿病患者午餐后的代謝變化。結(jié)果 — 盡管胰島素水平類似，但如果食用了早餐，午餐后的血糖升高會(huì)顯著減

28、少（0.68±1.49 ；P＜0.0001）。精氨酸的施用幾乎使午餐后的血糖升高減少了一半（ 12.32±1.73 vs. 7.88±1.03 mmol/l ）。午餐時(shí)血液游離脂肪酸濃度與午餐后的血糖上升有直接關(guān)系（r=0.67, P=0.0005）。結(jié)論 — 第二餐現(xiàn)象在2型糖尿病中同樣存在。餐前攝入非葡萄糖類胰島素促分泌素可導(dǎo)致餐后的血糖升高減少一半，具有治療上的應(yīng)用前景。,圖1 — 兩個(gè)研究日

29、內(nèi)10名2型糖尿病患者的代謝變化。A：血糖濃度。 B：餐后5小時(shí)時(shí)間段內(nèi)的血糖曲線下的增量區(qū)域。,在2型糖尿病治療中利用第二餐效應(yīng)： 一種大豆-酸奶點(diǎn)心的實(shí)際應(yīng)用,Diabetes care volume 33, number 12, december 2010,目的 — 評估早餐前進(jìn)食一份高蛋白點(diǎn)心對早餐后高血糖的影響。研究設(shè)計(jì)與方法 — 我們研究了10個(gè)飲食控制和/或二甲雙胍控制治療的2型糖尿病男女患者。在兩天內(nèi)，一天只進(jìn)食

30、早餐（非點(diǎn)心日），另一天在早餐前預(yù)先進(jìn)食一份大豆-酸奶點(diǎn)心（點(diǎn)心日），然后對這兩天早餐后的代謝變化進(jìn)行對比。結(jié)果 — 在點(diǎn)心日，血糖升高情況顯著降低。血糖曲線下的增量在點(diǎn)心日為450±55 mmol·min/l ，相比之下，在非點(diǎn)心日增量為699±99 mmol·min/l （P=0.013）。早餐前血液中的游離脂肪酸濃度與血糖增量有直接關(guān)聯(lián)（r=0.50, P=0.013）。結(jié)論 —

31、食用一份高蛋白的早餐前點(diǎn)心可導(dǎo)致餐后的血糖升高減少將近40%。第二餐效應(yīng)可簡單而有效地應(yīng)用到2型糖尿病患者中，用以改善早餐后的高血糖情況。,血糖,IAUC 血糖,時(shí)間（分鐘）,點(diǎn)心日,非點(diǎn)心日,抉擇？？？,低聚果糖與膳食纖維為主的DM組件,低聚果糖(FOS)是一種益生元。 這是一種不可消化的食物,它通過選擇性的刺激結(jié)腸內(nèi)某些特定的細(xì)菌的活性或生長從而達(dá)到增強(qiáng)宿主健康的目的.膳食纖維（DF） 是一種不能被人體消化的碳水化合物，分為水溶

32、性纖維與非水溶性纖維。是食物中無法被人體消化分解的成分，雖然它并不具有任何營養(yǎng)價(jià)值，但是它留在腸道中卻發(fā)揮了許多作用。,,DM組件生物效應(yīng),選擇性促進(jìn)益生菌的生長降低病原體的生長促進(jìn)短鏈脂肪酸的生成減少胃腸通過時(shí)間增加腸內(nèi)的酸度和排泄物的量,,1Br J Nutr 1998;80(Suppl 2):209-212;2Gastroenterology 1995;108-975-982; 3Crit Rev Food Sci Nut

33、r 1993;33:103-148,DM組件的健康效益,有助于緩解便秘和腹瀉有助于調(diào)節(jié)血脂譜增強(qiáng)免疫系統(tǒng)增強(qiáng)礦物質(zhì)的吸收,如鈣或鎂改善血糖反應(yīng),1Gastroenterology 1995; 108:975-982; 2Am J Gasteroenterol 1990;85:1302-1312; 3JPEN 1990;14:204-209; 4Crit Rev Food Sci Nutr 1993;33:103-148;5J

34、Nutr 1999; 129: 1438S-1441S.,果糖和改善的血糖反應(yīng),改善肝內(nèi)的1-磷酸果糖（F1P)1-磷酸果糖（F1P）同肝臟的調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合從而達(dá)到控制葡萄糖激酶（GK)的目的葡萄糖激酶(GK)釋放進(jìn)入細(xì)胞漿中有助于提高血糖清除率可以直接加到飲食中或由麥芽糖醇的代謝獲得,,,果糖和肝臟的葡萄糖攝取,飲食中沒有果糖的葡萄糖代謝反應(yīng),飲食中有果糖的葡萄糖代謝反應(yīng),比較持續(xù)性干預(yù)的MNT和低聚果糖補(bǔ)充對T2DM患者血糖控制

35、的影響。,研究目的研究對象診斷標(biāo)準(zhǔn),MNT結(jié)合低聚果糖干預(yù)對2型糖尿病血糖控制的影響,我們的研究,十一五國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（ 2009BAI80B04 ）,研究目的研究對象診斷標(biāo)準(zhǔn),117名T2DM患者對照組：37名低劑量組：40名。高劑量組：40名。,三組性別、年齡、文化程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）,MNT可以顯著降低餐后血糖；Fos的攝入可以顯著降低空腹和餐后血糖，高劑量組降低更為明顯。,MNT可

36、以顯著改善胰島素抵抗；Fos的攝入可以使血糖維持在較低水平，高劑量組對胰島素抵抗改善更為明顯。,高劑量的Fos攝入可以顯著升高HDL水平，降低LDL水平。,Fos攝入可以顯著促進(jìn)排便，減少食物在體內(nèi)的消化吸收時(shí)間。,小結(jié),MNT可以顯著降低餐后血糖，降低血清胰島素水平，顯著改善胰島素抵抗； MNT可以顯著降低血清脂蛋白（a）水平。Fos攝入可以顯著促進(jìn)排便，減少食物在體內(nèi)的消化吸收時(shí)間。Fos的攝入可以顯著降低空腹和餐后血糖，使血糖維