慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)代謝研究進(jìn)展

1、1慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)代謝的研究進(jìn)展慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)代謝的研究進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院孟慶華隨著臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)支持并非是單純地提供營(yíng)養(yǎng)，更為重要的是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物以進(jìn)行正?；蚪普５拇x，維持機(jī)體細(xì)胞、組織及器官的結(jié)構(gòu)和功能[1]。肝炎病毒、酒精、藥物、化學(xué)物質(zhì)以及遺傳代謝等諸多原因，對(duì)肝臟的長(zhǎng)期作用皆可以引起慢性肝臟損傷疾病，最終發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌，嚴(yán)重危害人們的身體健康[2]。面對(duì)我國(guó)以

2、肝炎病毒為主要病因的慢性肝病病人，帶給我們的思考是：患者的營(yíng)養(yǎng)狀況如何？營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)如何適應(yīng)用于慢性肝病患者？營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的措施是否可規(guī)范化等等。因此，營(yíng)養(yǎng)代謝評(píng)價(jià)和治療應(yīng)引起我們足夠的重視。一，慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)代謝的評(píng)估方法目前尚無(wú)單一方法來(lái)判斷慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，其評(píng)估仍采用綜合常用的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)參數(shù)，如主觀全面評(píng)定法（subjectiveglobalassessment，SGA）、人體測(cè)量數(shù)據(jù)、內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況、免疫功能測(cè)

3、定、氮平衡測(cè)定、體質(zhì)測(cè)定分析等方法。FerreiraLG等[3]通過(guò)對(duì)159例等待肝移植的慢性肝病患者進(jìn)行上述多種營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)方式比較，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率波動(dòng)在6.3%~80.8%，只有SGA與患者ChildPugh評(píng)分改善程度、水腫及腹水消退、肝性腦病等臨床癥狀的改善有顯著關(guān)聯(lián)。在前期研究中，我們發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)不良隨著疾病嚴(yán)重程度有所不同，與急、慢性肝炎相比，肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著升高。采用SGA及人體測(cè)量數(shù)據(jù)如三角肌皮褶

4、厚度，上臂周徑等評(píng)價(jià)肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀況敏感性較高[4]。既往評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不足的指標(biāo)并不完全適合于重癥肝病患者，如血清白蛋白、體質(zhì)指數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等等。評(píng)價(jià)肝病患者的營(yíng)養(yǎng)不足程度，不僅僅是應(yīng)用SGA，還要結(jié)合客觀人體學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)、生化指標(biāo)等綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的有效干預(yù)和糾正可改善患者臨床療效，其療效不僅依賴于對(duì)蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良的早期診斷，近年來(lái)越來(lái)越多的研究側(cè)重于早期發(fā)現(xiàn)處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的患者并采取相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（nutr

5、itionalriskscreening，NRS）成為目前營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)領(lǐng)域新的方向。KondrupJ[5]提出的基于128個(gè)RCT（n=8944）研究報(bào)告的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS—2002），認(rèn)為首先3式，并稱之為HarrisBenedict公式（簡(jiǎn)稱HB公式），用以預(yù)測(cè)BEE，此公式后來(lái)成為預(yù)測(cè)BEE的經(jīng)典公式[8]。使用公式預(yù)測(cè)病人的能量消耗，雖然可通過(guò)應(yīng)激系數(shù)(中度以上手術(shù)后1.1，骨折1.2，敗血癥1.3，腹膜炎1.4，燒傷1.7

6、～2.0等)校正，但仍有很大主觀性，不能精確預(yù)測(cè)慢重肝患者的能量消耗情況。國(guó)內(nèi)大多研究顯示中國(guó)健康人的BEE比HB公式預(yù)測(cè)值低10%～15%[9]。REEREEHB（%）是實(shí)測(cè)REE與HB公式預(yù)計(jì)值的比值，此比值消除了患者年齡，性別，體重，身高等個(gè)體差異，使研究對(duì)象之間更具有可比性。當(dāng)實(shí)測(cè)REE小于HB公式預(yù)計(jì)值的90%稱之為低代謝（Hypometabolism），介于HB公式預(yù)計(jì)值的90～110%之間稱之為正常代謝（Nmalmetab

7、olism），大于HB公式預(yù)計(jì)值的110%稱之為高代謝（Hypermetabolism）[10]。但是，危重病人的有效的代謝治療與營(yíng)養(yǎng)支持依賴于成功的代謝監(jiān)側(cè)。代謝監(jiān)測(cè)概念的提出和代謝監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的不斷更新?lián)Q代是重癥監(jiān)護(hù)和營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)一步發(fā)展的必然結(jié)果并使之日益成熟。根據(jù)間接測(cè)熱法設(shè)計(jì)的間接能量測(cè)定儀（簡(jiǎn)稱代謝車）是目前測(cè)定機(jī)體能量消耗的“金標(biāo)準(zhǔn)”，間接能量測(cè)定儀不僅能測(cè)量出機(jī)體實(shí)際REE及呼吸商（respiratyquotient，RQ），

8、還能根據(jù)尿總氮計(jì)算出三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的氧化比例。RQ是指一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時(shí)CO2產(chǎn)生量與O2消耗量的比值，一般認(rèn)為RQ能比較準(zhǔn)確地反映機(jī)體中三大營(yíng)養(yǎng)底物的氧化率。營(yíng)養(yǎng)底物分別氧化時(shí)所對(duì)應(yīng)的RQ是不同的，葡萄糖完全氧化時(shí)的RQ為1.0，脂肪完全氧化時(shí)的RQ為0.7，蛋白質(zhì)氧化時(shí)的RQ則處于兩者之間，為0.8。健康人的能量主要來(lái)自混合食物，RQ一般在0.85左右。在長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，人體的能量主要來(lái)自自身脂肪或蛋白質(zhì)的分解，

9、RQ偏低，波動(dòng)于0.7～0.8。二，慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)肝硬化患者蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（proteinenergymalnutrition，PEM）發(fā)病率高達(dá)65%90%[11]，其內(nèi)臟蛋白如白蛋白水平，上臂中點(diǎn)肌肉周徑和肱三頭肌皮褶厚度等人體學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)均低于正常。一般來(lái)說(shuō)，肝病越嚴(yán)重，患者消化道癥狀越明顯。我們前期通過(guò)[12]稱重記錄并比較分析了60例慢型重型肝炎（以下簡(jiǎn)稱慢重肝）與60例肝炎后肝硬化患者入院時(shí)的膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，同