2014中國急性缺血性腦卒中診治指南

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組,中華神經科雜志，2015年4月 第48卷 第4期,冷水鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年9月臨床醫(yī)師業(yè)務學習2016-09-20,,2002年底開始組織編寫,2005年初在全國開始推廣,2007年初正式出版第1版,2014年指南第1批修訂版,修訂原則,,,,參考國際規(guī)范；結合國情；可操作性,當前研究證據(jù)的歸納和分析評價,依據(jù)最可靠的證據(jù);參考

2、可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素,個體化處理,,,,結合新的進展,,綜合患者具體病情,,推薦強度,治療措施的證據(jù)等級,診斷措施的證據(jù)等級,主要內容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,彼此關系,Ⅳ,Ⅲ,Ⅱ,I,主要內容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,院前腦卒中的識別,,卒中？,,現(xiàn)場處理及運送,,1、處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,2、心臟

3、監(jiān)護,3、建立靜脈通道,4、吸氧,5、評估有無低血糖,急救處理,現(xiàn)場處理及運送,應避免,,,應獲取,應盡快,推薦意見,對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦),,主要內容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,,,,,,,,,,,,,,,病史體檢,診斷和評估,處理,病史采集體格檢查盡快進行,是否為腦卒中? 是缺血性還是出血性腦卒中?

4、是否適合溶栓治療?,密切監(jiān)護基本生命功能 需緊急處理的情況,推薦意見,按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦),主要內容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,組織化管理醫(yī)療模式,,,卒中單元(strokeunit),,2,肢體康復,,3,語言訓練,,4,心理康復,,5,健康教育,推薦意見,,收治腦卒中患者的醫(yī)

5、院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))或神經內科病房(Ⅱ級推薦)接受治療。,主要內容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,急性期診斷與治療,吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持,,評估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內壓增高出血轉化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感

6、染深靜脈血栓形成和肺栓塞,改善腦血循環(huán)神經保護其他療法中醫(yī)中藥,病史和體征腦病變與血管 病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型 診斷流程,,中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995),美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS),斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS),評估病情嚴重程度,腦病變與血管病變檢查,,腦病變檢查,腦病變與血管病變檢查,,血管病變檢查,實驗室及影像檢查選擇,,所有患者都應做的

7、檢查,部分患者必要時可選擇的檢查,診 斷,過去對腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主要是依賴癥狀、體征持續(xù)的時間，TIA一般會在短時間很快完全恢復，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術的發(fā)展促進了對腦卒中認識精確性的提高，對二者診斷的時間概念有所更新。 目前國際上已經達成共識，即有神經影像學顯示責任缺血病灶時，無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷為腦梗死，但在無法得到影像學責任病灶證據(jù)時，仍以癥狀/

8、體征持續(xù)超過24H為時間界限診斷腦梗死。但應注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0.5-1H。溶栓患者的選擇應對照后面相應的適應癥和禁忌癥進行。,診斷標準,1、急性起病2、局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經功能缺損。3、癥狀或體征持續(xù)時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24H以上（當缺乏影像學責任病灶時）4、排除非血管性病因5、腦CT/MRI排除腦出血,缺血性卒中分型,診斷流程,,1、

9、是否為腦卒中？排除非血管性疾病,,2、是否為缺血性腦卒中? CT/MRI排除腦出血,,3、腦卒中嚴重程度?神經功能量表,,4、能否進行溶栓治療?,,5、病因分型?TOAST標準,,推薦意見,1、對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦)2、在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查(1級推薦)3、應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(1級推薦)4、所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(1級推薦)，有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測（

10、Ⅱ級推薦）5、用神經功能缺損量表評估同情程度(Ⅱ級推薦)6、應進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內不過分強調此類檢查（但在起病早期，應注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機）7、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦),一般處理,（一）呼吸與吸氧1、必要時吸氧，應維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴重障礙著應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸（二）心臟檢測與心臟病變處理腦梗死后24H應常規(guī)進行心電圖檢查，有條

11、件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24H或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物（三）體溫控制（四）血壓控制1、高血壓：近期發(fā)表的中國急性缺血性腦卒中降壓實驗觀察了4071例48H內發(fā)病的缺血性卒中急性期（入院24H）患者接受強化降壓治療對14D內、出院時3個月的死亡和嚴重殘疾的影響，結果提示強化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的。,一般處理,2、卒中后低血壓推薦意見：（1）準備溶栓者，血壓應控

12、制在收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg（2）缺血性腦卒中后24H后血壓升高的患者應謹慎處理，應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓登高等情況。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，可于起病后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療（4）卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題,一般處理,（五）血糖：高血糖、低血糖

13、推薦意見：1、血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于3.3mmol/L時，可給予10-20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。（六）營養(yǎng)支持,一般處理推薦意見2010,,準備溶栓者，應使收縮壓<180 mm Hg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。收縮壓≥200mm Hg或舒張壓≥110mmHg，可予

14、謹慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施血糖超過11．1 mmol/L時給予胰島素治療血糖低于2．8 mmol／L時給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)。不能正常經口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng)。,特異性治療2014,溶栓,（1）靜

15、脈溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管內介入治療：動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術,3H內rtPA靜脈溶栓,適應癥：1、有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)=18歲4、患者或家屬簽注知情同意書,3H內rtPA靜脈溶栓,禁忌癥：1、近3個月有重大頭顱外傷或卒中史2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3、近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4、既往有顱內出血5、顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤6、近期有顱內貨椎管內手術7

16、、血壓升高：收縮壓>=180mmHg，或舒張壓>=100mmHg8、活動性內出血9、急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100乘10的9次方/L或其他情況11、已口服抗凝劑IRN>1.7或PT>1.5 s12、目前正在使用凝血酶抑制劑貨Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常13、血糖1/3大腦半球）,下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益1、輕型卒中貨癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的

17、神經功能損害癥狀4、近2周內有大型外科手術或嚴重外傷5、近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個月內有心肌梗死史,3-4.5h內rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥、和相對禁忌癥,適應癥：1、缺血性卒中導致的神經功能缺損2、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（3h內靜脈溶栓禁忌）相對禁忌癥：1、年齡>80歲2、嚴重卒中（NIHSS評分>25分）3、口服抗凝藥

18、（不考慮INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史,6h內rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌癥,適應癥：1、有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<6h3、年齡18-80歲4、意識清楚貨嗜睡5、腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同表（3h內靜脈溶栓禁忌）,靜脈溶栓的監(jiān)護及處理,1、患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護2、定期進行血壓和神經功能檢查，靜脈溶栓治療中及結束后2h內

19、，每15min進行一次血壓測量和神經功能評估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治療后24h3、如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并進行腦CT檢查4、如收縮壓>=180mmHg或舒張壓>=100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓治療5、鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管在病情許可的情況下應延遲安置6、溶栓24h后，給予抗凝藥貨抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI

20、,靜脈溶栓治療推薦意見,,,（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5 h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療,,,使用方法：rtPA 0．9 mg／ks(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內應嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù)),靜脈溶栓治療推薦意見,,,（2）沒有條件使用rtPA,且發(fā)病6h

21、內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者,,,使用方法：尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),靜脈溶栓治療推薦意見,,,（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(1級推薦，C級證據(jù))。,,,（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（1級推薦，B級證據(jù)),

22、溶栓,（1）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶（2）血管內介入治療：動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術,血管內介入治療,1、動脈溶栓 2010年發(fā)表的動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入5個隨機對照試驗（395例患者），結果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結局，但增加顱內出血，病死率在2組之間無統(tǒng)計學意義2、橋接、機械取栓、血管成形和支架術研究進展可參看急性期腦梗死介入指南,血管內介入治療推薦意見,,,（1）靜脈溶栓是血管在同的首選方法(

23、1級推薦，B級證據(jù))（2）發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（1級推薦，B級證據(jù)）,,,（3）由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖然目前有在發(fā)病24h內使用的經驗，但也應盡早進行避免時間延誤(3級推薦，C級證據(jù)),血管內介入治療推薦意見,,,（4）機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用貨與藥物溶栓何用

24、可能對血管再通有效（2級推薦，B級證據(jù)）但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（2級推薦，C級證據(jù)。,,,（5）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內）可能是合理的(2級推薦，B級證據(jù))（6）緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用（3級推薦，C級證據(jù),溶栓治療適應證2010,,,A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(r

25、tPA)或6h內(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重D．腦CT已排除顱內出血且無早期大面積腦梗死影像學改變E．患者或家屬簽署知情同意書,溶栓治療禁忌癥2010,,,A：既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征,,,

26、C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作,監(jiān)護及處理2010,,,A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護B．定期進行神經功能評估，第1小時內30 min 1次，以后每小時1次，直至2

27、4hC.巳如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查,,,D．定期監(jiān)測血壓，最初2 h內15 min 1次，隨后6h內30min 1次，以后每小時1次，直至24hE．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT,抗血小板推薦意見,抗凝推薦意見,抗凝推薦意見,降纖,,,擴容,擴血管

28、,其他改善腦血循環(huán)藥物--丁苯酞,丁基苯酞是近年國內開發(fā)的1類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。 幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。 一項雙盲雙模擬隨機對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進行比較，結果提示丁基苯酞

29、組功能結局優(yōu)于對照組，無嚴重不良反應。,恩必普序貫治療90天，顯著減少殘障,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),治療后90天A1組、A2組和B組mRS 0-1級所占比例差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）；A2組和B組之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.435），但A2組mRS 0-1級所占百分比高于B組。,A1組：恩必普注射液+恩必普軟膠囊 A2組：恩必普注射液+阿司匹林片 B組：奧扎

30、格雷注射液+阿司匹林片,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),90天序貫治療研究結果,治療90天后，恩必普序貫治療組mRS 0-1分所占比例高于其他組且差異有統(tǒng)計學意義。,恩必普90天序貫治療方案,,,急性期,第一時間使用恩必普注射液至14天,恢復期,序貫使用恩必普軟膠囊至90天,推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結果，個體化應用丁基苯酞（2級推薦，B級證據(jù),神經保護,,,其他療法,中醫(yī)中藥,

31、急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內壓增高梗死后出血轉換癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞,腦水腫與顱內壓增高,可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據(jù)必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據(jù),臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等 I級推薦,1,2,3,4,對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理Ⅲ級推薦C級證據(jù)

32、,對于發(fā)病48 h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術I級推薦A級證據(jù),出血轉化,癲 癇,孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù),不推薦預防性應用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù),1,2,3,4,腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級推薦,腦卒中后2-3個月即長期藥物治療 I級推薦,吞咽困難,肺 炎,排尿障礙與尿路感染,尿失禁

33、者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺白天每2小時1次，晚上每4小時1次I級推薦C級證據(jù),建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療記錄排尿日記Ⅱ級推薦B級證據(jù),1,2,3,4,有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素I級推薦,尿潴留者應測定膀胱殘余尿排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿Ⅳ級推薦D級證據(jù),深靜脈血栓形成和肺栓塞,對于發(fā)生DVT及肺拴塞高風臉且無禁忌者，可給于低分子肝素或普通肝

34、素，有抗凝禁忌者給與阿司匹林治療I級推薦A級證據(jù),鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側)靜脈輸液I級推薦,1,2,3,4,對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療Ⅳ級推薦D級證據(jù),可聯(lián)合加壓治療和藥物預防DVT不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞1級推薦A級證據(jù),Thank