《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》版

1、《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》,新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 李建設(shè),越努力越幸運,更新要點,靜脈溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥血管介入治療多模影像評估其他,越努力越幸運,靜脈溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥,微出血微出血對阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進一步研究。目前可以對MRI發(fā)現(xiàn)少量腦內(nèi)微出血病灶（1-10）的急性缺血性腦卒中患者進行阿替普酶靜脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；對既往MRI發(fā)現(xiàn)有較多腦內(nèi)微出血病灶（＞10）的患者進行阿替普酶靜脈溶栓可

2、增加癥狀性腦出血的風(fēng)險，治療的獲益尚不明確。在個體化評估存在治療獲益時可進行阿替普酶靜脈溶栓。（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）,越努力越幸運,類卒中（stroke mimic）,在短時間內(nèi)對難以明確診斷或鑒別診斷的患者，決定是否進行靜脈溶栓治療需個體化類卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險較低，在排除禁忌癥后可對疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動治療流程，避免安排其他診斷性檢查延誤治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）注意與患者及家屬溝通，交

3、代治療或不治療的利弊，如及時發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則停止溶栓治療,越努力越幸運,發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥,顱內(nèi)出血（包括腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）既往顱內(nèi)出血史近3個月有嚴重頭顱外傷史或卒中史顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤近期（3個月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血活動性內(nèi)臟出血近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺,越努力越幸運,發(fā)病3

4、小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥,血壓升高：收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100x109/L或其他情況24 h內(nèi)接受過低分子肝素治療口服抗凝劑且INR＞1.7或PT＞15 s48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種敏感的實驗室檢查異常血糖＜2.8 mmol/L（50 mg/L）或＞22.2 mmol（400 mg/L）頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積＞1/3大腦

5、中動脈供血區(qū)）,越努力越幸運,發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥,越努力越幸運,發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥,輕型非致殘性卒中近2周內(nèi)有嚴重外傷（未傷及頭顱）癡呆既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤（＜10mm）少量腦內(nèi)微出血（1~10個）使用違禁藥物類卒中,越努力越幸運,發(fā)病3~4.5小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥：缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)3

6、~4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同3小時。相對禁忌癥：使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15 s嚴重卒中（NIHSS評分＞25分）（相對禁忌癥取消了“年齡＞80歲”、“口服抗凝藥不考慮INR水平”及“有糖尿病和缺血性腦卒中史”）,越努力越幸運,靜脈溶栓,對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3~4.5 h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥，禁忌癥和相對禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈

7、給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）發(fā)病在6 h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100~150萬IU，溶于生理鹽水100~200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,越努力越

8、幸運,血管介入治療,遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則即使患者符合血管內(nèi)機械取栓的適應(yīng)癥、臨床評估后計劃行血管內(nèi)治療，如果該患者也符合靜脈溶栓指征，則應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）同時做好術(shù)前準備，不應(yīng)等待觀察阿替普酶靜脈治療的療效而延誤機械取栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）推薦結(jié)合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內(nèi)機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）,越努力越幸運,不同時間窗動脈取栓治療的

9、適應(yīng)癥,越努力越幸運,多模影像評估,發(fā)病時間未明卒中推薦意見：對發(fā)病時間未明、或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡快啟動血管內(nèi)取栓治療如果不能實施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評估是否進行靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,越努力越幸運,雙重抗血小板治療,對于輕型卒中的患者，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有益于發(fā)病90天內(nèi)的早期卒中二級預(yù)防，