抗菌藥物指導原則2015

1、厚德 至善 精業(yè) 奉獻,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 (2015版),2015年9月25日,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015版）》的背景《指導原則（2015版）》的主要修改內(nèi)容,簡要回顧2004年8月由原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和解放軍總后勤部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于施行的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）----旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī)范圍手術(shù)期病人預防使用抗菌藥物。

2、,,2009年3月下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政[2009]38號）----在一定程度上進一步加強圍手術(shù)期病人預防使用抗菌藥物，尤其是Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥的管理----嚴格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用----規(guī)定了建立和實行抗菌藥物分級管理制度,,抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》2011年4月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國

3、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》2012年3月5日衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年4月24日衛(wèi)生計生委《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知 》2013年5月6日,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015版）》的背景《指導原則（2015版）》的主要修改內(nèi)容,2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》主要內(nèi)容,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌

4、藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,,第一部分一、“抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則”原則性敘述，無大幅修訂，增加“經(jīng)驗治療”標題三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療 “對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌

5、藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施?！?,第一部分,二、抗菌藥物預防性應(yīng)用的基本原則增加3個關(guān)于預防用藥方案的附錄,以增加合理預防用藥和相應(yīng)監(jiān)測、管理的可操作性。主要修訂內(nèi)容如下：將“內(nèi)科及兒科預防用藥”改為“抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用” （附錄1），分述預防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對某些細菌性感染的預防

6、用藥方案和指征。將“外科手術(shù)預防用藥”改為“抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應(yīng)用的品種選擇” （附錄2）。對預防用藥目的和指征、手術(shù)切口分級、抗菌藥物品種選擇、給藥時機、維持時間等作了更為清晰、詳盡的敘述。增加“特殊診療操作中抗菌藥物預防應(yīng)用的建議”（附錄3）,第一部分,附錄1：抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,預防用藥基本原則用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群預防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學證據(jù)應(yīng)針

7、對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染,附錄1：抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,第一部分,應(yīng)積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預防用藥。以下情況原則上不應(yīng)預防使用抗菌藥物：普通感冒麻疹

8、、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,第一部分,,,圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應(yīng)用預防用藥目的 主要是預防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,第一部分附錄2：“抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應(yīng)用的品種選擇”,預防用藥原則

9、圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應(yīng)用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施。,,,手術(shù)切口類別,清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不

10、涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大

11、量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預防應(yīng)用范疇。,指導原則采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 類。其 Ⅰ 類與本指導原則中 Ⅰ 類同Ⅱ 類相當于本指導原則中 Ⅱ 、 Ⅲ 類Ⅲ 類相當于

12、本指導原則中 Ⅳ 類。參考本指導原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別病案首頁0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3 “特殊 診療操作 中 抗菌藥物預防,抗菌藥物品種選擇根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避

13、免不必要的聯(lián)合使用預防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌 如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的 手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。 結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,,頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)

14、置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ （MRSA ）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。,,給藥方案給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，

15、僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5 ～1 小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1 ～2 小時開始給藥。預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2 小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3 小時或超過所用藥物半衰期的2

16、 倍以上，或成人出血量超過1500ml ，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48 小時。清潔- 污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24 小時，污染手術(shù)必要時延長至48 小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,第一部分,附錄3 ： “特殊 診療操作 中 抗菌藥物預防,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診

17、療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預防應(yīng)用 ，如支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對于部分常見的特殊診療操作預防用藥提出建議,第一部分,三、 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-2 ）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-3 ）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 （表1-4 新生兒應(yīng)用抗菌藥

18、物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 （表1-5 抗微生物藥在 妊娠期應(yīng)用時的危險性分類）,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求,增加了“醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系”、“注重綜合措施，預防醫(yī)院獲得性感染”兩部分，強調(diào)多部門，多學科合作，通過科學化、常態(tài)化的管理，促進抗菌藥物合理使用。一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理工作組

19、建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測信息化管理,信息化技術(shù)能協(xié)助抗菌藥物的管理醫(yī)生工作站、電子醫(yī)療文件、臨床決策支持系統(tǒng)、分級授予處方權(quán)等限制抗菌藥物處方，合并患者微生物學數(shù)據(jù)、敏感性、肝腎功能、藥物相互作用、變態(tài)反應(yīng)和治療費用等功能幫助選擇抗菌藥物利用信息化技術(shù)實現(xiàn)抗菌藥物用藥監(jiān)測和耐藥監(jiān)測可提高抗菌藥物干預的靶向作用，追蹤抗菌藥物耐藥模式，鑒別院內(nèi)感

20、染和藥物不良反應(yīng)，從而促進抗菌藥物的管理用藥指南的信息化要依據(jù)我國的指南和共識根據(jù)各地藥品的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù),第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理三、病原微生物檢測四、注重綜合措施，預防醫(yī)院感染抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預防制度，糾正過度依

21、賴抗菌藥物預防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強無菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預防應(yīng)用。,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求五、培訓、評估和督查加強各級人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的培訓評估抗菌藥物使用合理性反饋與干預

22、加強監(jiān)督檢查,抗菌藥物管理非限制使用：長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄， 《 國家處方集 》 和 《 國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 》 收錄的抗菌藥物品種。限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；需要嚴格控制使用，避免病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；

23、療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；價格昂貴；新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進一步考證的抗菌藥物。,處方權(quán)限與臨床應(yīng)用根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓；按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本 《 指導原則 》 ，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價

24、格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療。特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。,第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項,

25、第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項,（一）適應(yīng)證（二）注意事項,第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥：頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）碳青霉烯類中的厄他培南青霉烯類：法羅培南單環(huán)β 內(nèi)酰胺類：氨曲南氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類（達托霉素）噁唑烷酮類（利奈唑胺）多黏菌素類,第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)

26、證和注意事項小標題“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧小標題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類”小標題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”，增加奧硝唑抗結(jié)核分枝桿菌藥中加利福噴汀抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、制霉菌素增加多黏菌素類刪去“抗麻風分枝桿菌藥物”在各類抗菌藥的敘述中，增加抗菌藥的耐藥率數(shù)據(jù)，增加PK/PD參數(shù)。,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治

27、療原則,第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”改為“各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則”增加了中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱血流感染侵襲性真菌病,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,【 治療原則】 【 經(jīng)驗治療】【 病院治療】,急性細菌性上呼吸道感染急性細菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）細菌性前列腺炎急性感染性腹瀉細菌性腦膜炎及腦膿腫血流感染 及感染性心內(nèi)膜炎腹腔感染骨、關(guān)節(jié)感染皮膚及