2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）介 紹,肖永紅浙江大學(xué)第一醫(yī)院 傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室感染性疾病診治協(xié)同創(chuàng)新中心,,背景介紹整體情況具體內(nèi)容的修訂第一部分：基本原則第二部分：抗菌藥物管理第三部分：抗菌藥物基本特征第四部分：各類感染治療原則,2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則介 紹,衛(wèi) 生 部 國 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局 文件

2、 總 后 衛(wèi) 生 部 衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)關(guān)于實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知  各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，各軍區(qū)、各軍兵種聯(lián)（后）勤部衛(wèi)生部，總參三部后勤部衛(wèi)生處、總參管理保障部、總政直工部、總裝后勤部衛(wèi)生局，

3、武警部隊(duì)后勤部衛(wèi)生部： 為推動(dòng)合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部共同委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)同中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)，組織有關(guān)專家制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，現(xiàn)予發(fā)布施行。 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。在執(zhí)行中的意見和建議，請(qǐng)地方及時(shí)向中華醫(yī)學(xué)會(huì)反映，軍隊(duì)向全軍藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)反映。 附件

4、：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部二○○四年八月十九日,我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理歷程,抗菌藥物專項(xiàng)整治效果,Adopted from MOH China press report,抗菌藥物銷量變化,Xiao YH, et al. PLoS Med 10(11): e1001556. doi:10.1371/journal.pmed.1001556,抗菌藥物使用量變化,Xiao YH, et a

5、l. PLoS Med 10(11): e1001556. doi:10.1371/journal.pmed.1001556,我國細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì),Mohnarin 監(jiān)測(cè)結(jié)果,背景介紹整體情況具體內(nèi)容的修訂第一部分：基本原則第二部分：抗菌藥物管理第三部分：抗菌藥物基本特征第四部分：各類感染治療原則,2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則介 紹,整體情況(1)-與2004版比較,整體結(jié)構(gòu)沒有變化，保持延續(xù)性第一部分 抗菌

6、藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分　抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,整體情況(2)-與2004版比較,,內(nèi)容完善，更加豐富第一部分：有關(guān)預(yù)防用藥內(nèi)容(包括外科手術(shù)和非手術(shù)部分)第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理部分增加內(nèi)容較多第三部分：增加內(nèi)容在于各種近年來上市的新型抗菌藥物和 抗真菌藥物第四部分：增加主要在于各種細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)容更

7、 加突出。,整體情況(3)-與2004版比較,,重視新成果有關(guān)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)概念在臨床得到廣泛認(rèn)可，新《原則》在描述有關(guān)藥物時(shí)，對(duì)其PK/PD分類加以介紹；在臨床廣泛應(yīng)用的“社區(qū)獲得性肺炎治療指南”、“醫(yī)院獲得性肺炎治療指南”、“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)治療指南”、“侵襲性真菌感染治療指南”等相應(yīng)內(nèi)容中均有體現(xiàn)；對(duì)一些新的名稱定義加以確定，如2004版《原則》中“敗血癥”和“深部真菌感

8、染”已經(jīng)被“血流感染”和“侵襲性真菌感染”所替代。,整體情況(4)-與2004版比較,關(guān)注耐藥問題、注重耐藥菌處理對(duì)喹諾酮類耐藥、頭孢菌素耐藥等有明確的描述，在細(xì)菌感染經(jīng)驗(yàn)治療部分對(duì)抗感染藥物推薦時(shí)，大多分別列出耐藥與非耐藥菌的推薦，如葡萄球菌分為甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥，大腸埃希菌分為產(chǎn)超廣譜酶和不產(chǎn)超廣譜酶，肺炎鏈球菌則分為青霉素敏感、中介和耐藥。,整體情況(5)-與2004版比較,,明確經(jīng)驗(yàn)治療的地位在2004版《原則》

9、中有關(guān)細(xì)菌性感染治療部分，更多推薦針對(duì)各種細(xì)菌的治療藥物，經(jīng)驗(yàn)治療推薦較少，使指南在臨床應(yīng)用中面臨困境；2015版《原則》在保留原有病原治療推薦外，大幅度增加有關(guān)經(jīng)驗(yàn)治療的推薦，使之更加貼合臨床實(shí)際，可操作性更強(qiáng)。在基本原則部分也對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療進(jìn)行了描述和說明。,整體情況(6)-與2004版比較,,內(nèi)容更加具體，可操作性更強(qiáng)2015版《原則》在有關(guān)臨床用藥指證、危險(xiǎn)因素的描述方面更加具體，如在治療性抗菌藥物給藥途徑中，有關(guān)輕中度感染主

10、要推薦口服用藥，靜脈注射主要限于明確的6種情形；對(duì)各種細(xì)菌感染經(jīng)驗(yàn)治療部分，對(duì)疾病分層也非常明確。但像指南，而非“原則”,整體情況(7)-與2004版比較,,與有關(guān)法規(guī)相吻合自2004年以來，我國衛(wèi)生管理部門先后頒布了較多抗菌藥物合理使用的法規(guī)，如《抗菌藥物藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》等，相關(guān)內(nèi)容都比較好的融入到2015版《原則》中，如在第二部分就有較多管理內(nèi)容，在外科手術(shù)預(yù)防用藥中強(qiáng)

11、調(diào)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類應(yīng)用等。,背景介紹整體情況具體內(nèi)容的修訂第一部分：基本原則第二部分：抗菌藥物管理第三部分：抗菌藥物基本特征第四部分：各類感染治療原則,2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則介 紹,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜?？咕幬飸?yīng)用基本原則：診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；抗

12、菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥;綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌治療金三角原則,Infection,Immunity,pharmacokinetics,Side effect,Bactericidal,Resistance,細(xì)菌確定種類敏感性,藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)安全性,有無感染感染部位嚴(yán)重程度,人體狀況基礎(chǔ)合并癥免疫狀況,,

13、,,,抗菌活性,MIC:體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抗生素濃度。MBC:體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能殺滅99.9%細(xì)菌的最低抗生素濃度。,抗生素針對(duì)菌,萬古霉素,氟喹諾酮類,抗菌譜 （SPECTRUM）,藥代動(dòng)力學(xué)(Pharmacokinetics),,CmaxClu Vd,TmaxA、ß,T1/2、AUC,C=Ae-at-Be-bt,抗生素藥代動(dòng)力學(xué),參數(shù)： T1/2

14、 Cmax Site　concentrations Excretion,生物利用度≠臨床療效,1.取得協(xié)同抗菌作用 磺胺+TMP 青霉素+氨基甙類 兩性霉素 B+氟胞密啶 2.處理混合性感染 3.減少耐藥菌產(chǎn)生4.嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)治療,聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn),1.不適當(dāng)聯(lián)合，可能產(chǎn)生拮抗作用 2.增加毒副反應(yīng)發(fā)生的可能 3.增加醫(yī)療費(fèi)用

15、4.不恰當(dāng)使用可能增加耐藥菌產(chǎn)生,聯(lián)合用藥的缺點(diǎn),原則性敘述，無大幅修訂，增加“經(jīng)驗(yàn)治療”標(biāo)題,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合

16、先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。,,70-80%,經(jīng)驗(yàn)治療,無指針用藥,目標(biāo)治療,輕中度感染盡量減少注射用藥,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,輕中度感染者……, 僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；所選藥物有合適抗菌譜，

17、但無口服劑型；需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；患者對(duì)口服治療的依從性差。,細(xì)菌≠感染,細(xì)菌≠感染,細(xì)菌：存在于環(huán)境、人體體表以及與外界相通器官的一大群微生物，絕大部分與人和諧相處，甚至人體必須，其中小部分發(fā)生位移、獲得獨(dú)立因子以及外源致病菌入侵才會(huì)致??；感染：人體免疫系統(tǒng)與入侵微生物的相互作用過程

18、；感染性疾?。何⑸锶肭秩梭w導(dǎo)致人體器官、功能受損的一種狀態(tài)。,細(xì)菌≠感染,血培養(yǎng)采集,采血部位通常為肘靜脈，對(duì)疑為細(xì)菌性骨髓炎或傷寒病人，在病灶或髂前（后）上棘處消毒后抽取骨髓培養(yǎng)。疑似細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，以肘動(dòng)脈或股動(dòng)脈采血為宜；最好在未應(yīng)用抗生素之前采血，一般在發(fā)熱初期和高峰期采集，對(duì)間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5～1h 采血，或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h進(jìn)行70%酒精擦拭靜脈穿刺部位，再以碘酊擦拭，最后再以70%酒

19、精脫碘；自動(dòng)化儀器要求通常成人8～10 ml/瓶；兒童1～5 ml/瓶。手工配制培養(yǎng)基要求血液和肉湯之比為1∶5～1∶10,2024/1/19,33,Xiao Yonghong,血培養(yǎng)采集,抽血液培養(yǎng)1次分離率約為80%；抽血液培養(yǎng)2次約為90%；抽血液培養(yǎng)3次約為99%。因此建議采集血液2～3次進(jìn)行培養(yǎng)注：一次靜脈采血注入到多個(gè)培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單份血培養(yǎng)懷疑患有腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、急性化膿性炎癥及急性肺炎者，開始用藥前先進(jìn)行2

20、次血液培養(yǎng)不明原因的發(fā)熱先進(jìn)行2次血液培養(yǎng)，24小時(shí)后，在預(yù)期病人體溫上升時(shí)，再進(jìn)行2次培養(yǎng)急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，治療前先進(jìn)行3次血液培養(yǎng)亞急性患者，第一天每隔15分鐘左右收集血液培養(yǎng)，共進(jìn)行3次，若無細(xì)菌生長(zhǎng)，第二天再進(jìn)行3次培養(yǎng)；兩周內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，連續(xù)3d ，每天采集2 份血液進(jìn)行培養(yǎng)。采血后應(yīng)該立即送檢;如不能立即送檢可室溫保存;切勿冷藏。,2024/1/19,34,Xiao Yonghong,CRBSI的

21、診斷方法-1,不拔導(dǎo)管情況下判斷,2024/1/19,35,Xiao Yonghong,CRBSI的診斷方法-2,拔導(dǎo)管情況下判斷,2024/1/19,36,Xiao Yonghong,預(yù)防用藥內(nèi)容增加3個(gè)關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,將“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用” （附錄1），分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征將“外

22、科手術(shù)預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇” （附錄2）。對(duì)預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù)切口分級(jí)、抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、維持時(shí)間等作了更為清晰、詳盡的敘述。增加“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”（附錄3）,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,非手術(shù)患者預(yù)防用藥基本原則用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行

23、預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、

24、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、

25、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，

26、術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,手術(shù)切口類別改為I-IV類,外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚

27、的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA

28、）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥給藥方案給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)

29、為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500

30、ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,2024/1/19,property of Dr.Xiao,45,Spine 2006;31:567–570,Ann Surg 200

31、9;250: 10–16,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表-2015,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表-2015,三代頭孢菌素和常規(guī)抗菌藥物神經(jīng)外科預(yù)防效果分析,W. Liu et al. / Clinical Neurology and Neurosurgery 116 (2014) 13– 19,研究隊(duì)列,全部SSI,器官SSI,2024/1/19,property of Dr.Xiao,50,John Hopkins Hospital Gui

32、delines,外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥物推薦變化頭孢曲松推薦減少，僅限于肝膽和結(jié)直腸手術(shù)；頭孢哌酮/舒巴他預(yù)防用藥取消；腹部、婦科手術(shù)可使用頭霉素類藥物。,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,第一部分：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,John Hopkins Hospital Guidelines,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求,增加了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系”、“注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染”兩部分，強(qiáng)

33、調(diào)多部門，多學(xué)科合作，通過科學(xué)化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)信息化管理,第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求,二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理三、病原微生物檢測(cè)四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染五、培訓(xùn)、評(píng)估和督查加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和

34、管理的培訓(xùn)評(píng)估抗菌藥物使用合理性反饋與干預(yù)加強(qiáng)監(jiān)督檢查,斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的抗菌藥物分類表,57,59,60,靜脈輸液的主要目的補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡。補(bǔ)充營養(yǎng)，供給能量。輸入藥物，治療疾病。,,住院重病人,,部分門診患者,62,http://www.idsociety.org/Stewardship_Policy/,抗菌藥物導(dǎo)向計(jì)劃：通過改善抗菌藥物選擇、使用方案、劑量、療程等

35、，協(xié)調(diào)良好的促進(jìn)與評(píng)估抗菌藥物合理使用的干預(yù)方法；導(dǎo)向計(jì)劃旨在提高抗菌藥物使用的有效性、減少不良反應(yīng)、降低醫(yī)療費(fèi)用和控制耐藥產(chǎn)生。,抗菌藥物導(dǎo)向計(jì)劃:醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效促進(jìn)抗菌藥物合理使用的組織管理方法。,抗菌藥物導(dǎo)向計(jì)劃已經(jīng)成為全球策略,63,,全球主要地區(qū)實(shí)施導(dǎo)向計(jì)劃,64,,,ASP的系統(tǒng)構(gòu)架,65,,,合理用藥drug rational use,耐藥控制 AMR control,質(zhì)量提高 quality improving,用藥安全

36、,醫(yī)療質(zhì)量,耐藥威脅,,對(duì)ESBLs+大腸埃希菌對(duì)主要抗菌藥物RIS比較,%,,,肖永紅 等， Mohnarin 2010報(bào)告,耐藥率vs敏感率？,敏感率(%),N=1199,N=4186,N=4148,N=3950,N=4240,上海地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè),對(duì)ESBLs+大腸埃希菌對(duì)主要抗菌藥物敏感率比較,對(duì)ESBLs+肺炎克雷伯菌對(duì)主要抗菌藥物RIS比較,%,肖永紅 等， Mohnarin 2010報(bào)告,敏感率(%),N=1199,N=418

37、6,N=2120,N=1830,N=2259,上海地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè),對(duì)ESBLs+肺炎克雷伯菌對(duì)主要抗菌藥物敏感率,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要抗菌藥物RIS比較,%,肖永紅 等， Mohnarin 2010報(bào)告,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物敏感率,耐藥率VS敏感率,%,肖永紅 等， Mohnarin 2010報(bào)告,第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),主要修訂在于明確了各類抗菌藥的PK/PD分類增加新型抗菌藥物內(nèi)容關(guān)注有關(guān)耐藥情況的介紹。增加

38、的抗菌藥物類別包括頭霉素類、青霉烯類、氧頭孢烯類、甘氨酰環(huán)素類、多黏菌素類、環(huán)脂肽類、惡唑烷酮類、棘白霉素類。此外，厄他培南、利福噴汀、伏立康唑、泊沙康唑以及制霉菌素也屬增加藥物。刪除了抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物。,抗感染藥物發(fā)展歷程,,74,2024/1/19,yhx,PK/PD:耐藥時(shí)代抗菌治療的重要依據(jù),,,MIC ：Minimal Inhibitory Concentration,,,,,AUC：Area Under Curve,

39、Concentration (mg/L),Time (h),,,C max,,T>MIC,濃度依賴性抗菌作用（AUC/MIC）,AUC/MIC,Effective rates,濃度依賴性抗菌藥物,藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加 臨床用藥目的：取得抗生素 Cmax/MIC >10或AUC24/MIC>125這類藥物包括：氨基苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽霉素、萬古霉素。,濃度非(時(shí)間)依賴性抗菌作用（T&g

40、t;MIC）,時(shí)間依賴性抗菌藥物,抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間，一般為40%給藥間歇以上。這類藥物包括：ß-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素,抗生素療效PK/PD預(yù)測(cè)指標(biāo),PK/PD與頭孢哌酮/舒巴坦折點(diǎn),頭孢哌酮/舒巴坦借用頭孢哌酮折點(diǎn),頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢哌酮PK和PK/PD考慮,對(duì)輕度感染T&

41、gt;MIC （16），1-4g q8h, 可以預(yù)期在50%以上,頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢哌酮PK和PK/PD考慮,對(duì)重度感染T>4xMIC （64），只有4g q8h才可以預(yù)期在50%以上,上述PK/PD結(jié)果，符合劑量推薦,頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦,www.pfizer.com.cn,頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦PK/PD考慮,對(duì)重度感染T>4xMIC （64），3g q6

42、h 或者4.5g q8h均不可能預(yù)期在50%以上,對(duì)重度感染 ，只有把敏感折點(diǎn)設(shè)定為8，才能使3g q6h 或者4.5g q8h預(yù)期T>4xMIC(32) 在50%以上，,頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦,%,MOHNARIN data,2014大腸埃希菌MIC分布,頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦--用于鮑曼不動(dòng)桿菌?,舒巴坦是頭孢哌酮/舒巴坦中抗鮑曼不動(dòng)桿菌的主要成分；按照頭孢哌酮/

43、舒巴坦說明書推薦，舒巴坦每日劑量不能超過4g，用法可以為0.5-2g, q12-8h.,頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦--用于鮑曼不動(dòng)桿菌?,天津大學(xué)，研究生論文，頭孢噻肟/舒巴坦Pk,T>MIC （16），0.5-2g q12-8h, 都不可能預(yù)期在50%以上,T>MIC （2，4），1-1.5g q8h, 可能預(yù)期在50%以上；2g q12h無法滿足；鑒于重癥感染，MIC 2應(yīng)該是敏感折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。,頭孢哌酮折點(diǎn)借用于

44、頭孢哌酮/舒巴坦--用于鮑曼不動(dòng)桿菌?,MOHNARIN data,2014鮑曼不動(dòng)桿菌MIC分布,頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦--用于鮑曼不動(dòng)桿菌?,CLSI：舒巴坦 ≤4-8-≥16,按現(xiàn)有折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)高估頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性，臨床需要加以注意。建議：臨床對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦報(bào)告只寫出MIC值，不判斷敏感性。耐藥監(jiān)測(cè)如何處理？？腸桿菌+銅綠假單胞菌：≤8（S），≥16（R）鮑曼不動(dòng)桿菌： ≤4（S），8（I），

45、≥16（R）,頭孢哌酮折點(diǎn)借用于頭孢哌酮/舒巴坦,把耐藥報(bào)告成敏感屬于微生物檢驗(yàn)的大錯(cuò)誤,不能被誤導(dǎo)！??！,碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌,95,,,15項(xiàng)研究中50例碳青霉烯類單藥治療的CPE感染結(jié)果,碳青霉烯類MIC (ug/ml),,例數(shù),,治療成功例數(shù),,治療失敗例數(shù),,治療失敗率(%),,總數(shù),小計(jì),,b P = 0.02, OR = 7.5, 95%置信區(qū)間 = 1.32-42.52.,碳青霉烯類可否用于CRE的治療？,不同

46、MIC水平的CRE對(duì)碳青酶烯類的療效不同,Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682,亞胺培南PK/PD探討,0.5g q6h, 可以滿足T>MIC （4）在預(yù)期在30%以上,Concentration mg/L,Time (h),97,碳青霉烯類不單用治療MIC>4mg/L菌株的感染 碳青霉烯類治療CRE應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：碳青霉烯類 MIC ≤4 mg/L與其他

47、抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用如多粘菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類大劑量、延長(zhǎng)輸注時(shí)間（3~4小時(shí)）,Daikos & Markogiannakis. Clin Microbiol Infect 2011;17:1135.,碳青霉烯類有條件用于CRE的治療,聯(lián)合碳青霉烯酶方案對(duì) CRE 感染的失敗率最低,A ≥2種抗菌藥聯(lián)合，包括碳青霉烯類B ≥2種抗菌藥聯(lián)合不包括碳青霉烯類 C 單用氨基糖苷類D 單用碳青霉烯類E

48、單用替加環(huán)素F 單用黏菌素G 無有效治療藥物,Clin Microbiol Rev 2012; 25: 6827,,,,,第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),具體藥物介紹著重關(guān)注了細(xì)菌的耐藥情況。如“氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌也具有活性”、在碳青霉烯類藥物介紹中也提到關(guān)于對(duì)碳青霉烯類耐藥不動(dòng)桿菌和腸桿菌問題、喹諾酮類不推薦用于淋

49、病治療和嚴(yán)格限制作為外科預(yù)防用藥等問題。但整體講，有關(guān)鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥、產(chǎn)ESBL腸桿菌情況、MRSA流行情況、肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥情況等臨床常見問題沒有在相應(yīng)部分體現(xiàn)。,ß-內(nèi)酰胺抗菌藥物(β-lactams),,頭霉素類氧頭孢烯類拉氧頭孢氟氧頭孢青霉烯類碳青霉烯類抗假單胞菌不抗假單胞菌碳頭孢烯單環(huán)類酶抑制劑類青霉素+抑制劑復(fù)方頭孢菌素+抑制劑復(fù)方,2024/1/19,yhx,101,

50、23;-內(nèi)酰胺抗菌藥物(β-lactams),青霉素類普通青霉素+長(zhǎng)效青霉素耐酸青霉素（口服青霉素）耐酶青霉素耐酸耐酶（新青霉素類）廣譜青霉素類抗假單胞菌青霉素類哌嗪青霉素脲基青霉素抗陰性菌青霉素類頭孢菌素類第一代第二代第三代第四代第五代,102,多數(shù)為濃度非依賴性抗菌藥物。 對(duì)革蘭陽性菌有一定PAE，對(duì)革蘭陰性菌沒有PAE。T>MIC對(duì)治療效果有較好預(yù)見作用.當(dāng)藥物濃度低于MIC時(shí),細(xì)菌很快

51、恢復(fù)生長(zhǎng).5. 半衰期普遍較短,需多次給要.持續(xù)靜脈滴注療效可能優(yōu)于間歇多次給要. 同時(shí)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)更優(yōu).不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān).,ß-內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特點(diǎn),2024/1/19,yhx,各代頭孢菌素大致比較,,,,,,,,,NDA,cino,enox,norf,,PPA,,,,oflo,cipro,Levo,pefl,lemo,fler,,,,spar,tosu,,tema,,trav,clin,sita

52、,gemi,,,,,pazu,balo,prul,moxi,gati,grep,gare,quinine,ruf,dif,ami,,,,,,,,,,,,,,苯吡啶,奈啶酮,泌尿感染陰性菌感染廣譜藥物呼吸喹諾酮,,,,,,garen,Nemo,最為突出特點(diǎn)的在于整合了近年來國內(nèi)外各種指南內(nèi)容增加了經(jīng)驗(yàn)性用藥的推薦表在病原治療部分則注意區(qū)分耐藥和非耐藥情況。個(gè)別疾病名稱也進(jìn)行了修訂，如將“敗血癥”和“深部真菌感染”修改為“血流

53、感染”和“侵襲性真菌感染”，增加“粒細(xì)胞減少感染”，“宮頸炎”也只描述膿性宮頸炎，盆腔炎性疾病則直接改為“盆腔炎”。,第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,對(duì)指南的依從在各種感染性疾病治療中都體現(xiàn)了比較明顯對(duì)指南的依從，特別是美國感染病學(xué)會(huì)指南，如社區(qū)肺炎和醫(yī)院內(nèi)肺炎推薦和指南相吻合、在侵襲性真菌感染部分也采納了較多內(nèi)容，分布在各種部位感染病原治療中MRSA感染治療也與該指南保持一致。這種改變符合更容易被臨床所接受，對(duì)抗菌藥物

54、合理使用不無裨益。,第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,耐藥菌處理在病原治療中，大多數(shù)治療藥物推薦都按照耐藥與非耐藥細(xì)菌進(jìn)行處理，如對(duì)大腸埃希菌分為產(chǎn)ESBL與否、金黃色葡萄球菌分為MRSA和非MRSA、肺炎鏈球菌則關(guān)注對(duì)青霉素耐藥特征；治療藥物選擇一方面增加近幾年上市的新藥，如對(duì)MRS