2015抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則變化

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室,內(nèi) 容,抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》變化,抗菌藥物的管理范圍,抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

2、 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012.8.1,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,治療性應(yīng)用的基本原則預(yù)防性應(yīng)用的基本原則在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,,,抗菌藥物治療方案遵循原

3、則,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度患者的生理、病理情況抗菌藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)涵蓋抗菌藥物的品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥,抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,臨床診斷為細(xì)菌性感染的、未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取標(biāo)本時(shí)；感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往用藥史及治療反應(yīng)等；推測(cè)可能的病原體，結(jié)合當(dāng)?shù)氐哪退幮詸z測(cè)數(shù)據(jù)--經(jīng)驗(yàn)治療病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果（+）/（-）：結(jié)合治療效果病人情況采取進(jìn)一步診療措

4、施,抗菌藥物應(yīng)用指征,根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染臨床或?qū)嶒?yàn)室診斷證據(jù)缺乏，診斷不成立者；病毒感染者；無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征,,合格標(biāo)本（2015指標(biāo)及要求）,下呼吸道標(biāo)本（上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野）肺泡灌洗液清潔中段尿組織血液腦脊液 等無(wú)菌體液標(biāo)本,,針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、

5、價(jià)格適當(dāng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性治療參照當(dāng)?shù)啬退帬顩r,品種選擇,按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞系統(tǒng)感染等）抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）治療單純性下尿路感染，可較小劑量,輕、中度感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。接受注射用藥的感染患者初始治療病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服。應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗菌藥物作局部應(yīng)用

6、,注射給藥,不能口服或不能耐受口服的存在明顯影響口服藥物吸收的情況（嘔吐、腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）所選藥物有合適的抗菌譜，但無(wú)口服劑型需要在感染組織或體液迅速達(dá)到高藥物濃度（感染性心內(nèi)膜炎或化膿性腦膜炎）感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療（血流感染、重癥肺炎等）患者口服依從性差,局部給藥,全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療眼部及耳部感染的局部用藥某些皮膚表層及口腔、陰道黏膜表面

7、的感染可采用局部應(yīng)用或外用局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的藥物,根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 濃度依賴性藥物：氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。 時(shí)間依賴性性藥物：青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素可一日給藥二到四次。,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散特殊情況：血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、

8、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、A組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。,1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥及泛耐藥感染。3. 需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群需不同抗菌機(jī)制聯(lián)合。5. 毒性大的抗菌藥物

9、，聯(lián)合用藥時(shí)可適當(dāng)劑量減少。,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,☆ 預(yù)防用藥目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染☆ 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌

10、，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；應(yīng)積極糾正導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病，不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；,原則不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物,以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳浴⑿菘?、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,附錄

11、1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ ≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥目的-----預(yù)防

12、手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間,不用,用,?抗菌藥物預(yù)防不能代替無(wú)菌操作嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作！?抗菌藥物預(yù)

13、防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！,手術(shù)切口類別,圍手術(shù)期預(yù)防用藥適應(yīng)證（Ⅰ）,?手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。 但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不

14、良等患者。,圍手術(shù)期預(yù)防用藥適應(yīng)證（ Ⅱ）,預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,品種選擇,根據(jù)手術(shù)切口類別、污染菌種、藥敏、部位藥濃等情況綜合考慮選用循證有效

15、、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 ；經(jīng)皮針對(duì)金葡、結(jié)直腸及盆腔針對(duì)G-和脆弱擬桿菌頭孢過敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,給藥方

16、案,☆給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 ☆給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥,給藥方案,☆維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小

17、時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。,延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,圍手術(shù)期預(yù)防用的品種選擇,神經(jīng)外科,圍手術(shù)期預(yù)防用的品種選擇,胸外科,圍手術(shù)期預(yù)防用的品種選擇,普外科,圍手術(shù)期預(yù)防用的品種選擇,骨科,圍手術(shù)期預(yù)防用的品種選擇,眼、耳鼻喉、口腔科,圍手術(shù)期預(yù)防用的品種選擇,泌尿外科,圍手術(shù)期預(yù)防

18、用的品種選擇,婦產(chǎn)科,圍手術(shù)期預(yù)防用的品種選擇,圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 [4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用

19、需嚴(yán)加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,注：1. 操作前半小時(shí)靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國(guó)內(nèi)大腸埃希

20、菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,☆基本原則：避免選用腎毒性的藥物，盡量低毒或無(wú)毒；據(jù)感染程度、菌種、藥敏、腎功減退程度、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)調(diào)整藥物方案?！钏幬锓桨刚{(diào)整：主要經(jīng)肝膽，

21、或經(jīng)腎和肝膽同時(shí)排泄的，維持或略減主要經(jīng)腎排，藥無(wú)腎毒或低毒，按腎功減退程度調(diào)腎毒藥物用于腎功減退者宜TDM，監(jiān)測(cè)腎功腎臟替代治療應(yīng)據(jù)藥物清除情況調(diào)整,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,☆ 藥物代謝過程復(fù)雜，代謝物毒性反應(yīng)可能，依據(jù)現(xiàn)有資料建議：主要經(jīng)腎排，肝功能減退者不需調(diào)整劑量；如氨基糖苷類、糖肽類經(jīng)腎和肝兩途徑排泄的，藥物毒性不大，嚴(yán)重肝病或肝腎功同時(shí)減退者應(yīng)減量；如青霉菌素類、頭孢菌素類主要經(jīng)肝臟清除，肝功減退時(shí)無(wú)明顯毒

22、性反應(yīng)，可正常應(yīng)用，如大環(huán)內(nèi)酯類（非酯化物）、克林霉素、林可霉素主要經(jīng)肝清除或代謝，肝功減退時(shí)可致毒性反，應(yīng)避免使用，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,主要經(jīng)腎排出的藥物，高齡患者可按輕度腎功能減退減量給藥，如β-內(nèi)酰胺類。宜選低毒并具殺菌作用的藥物，可首選β-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類應(yīng)盡可能避免使用，糖肽類應(yīng)明確指征慎用。,新生兒抗菌藥物的應(yīng)用,避免毒性大的藥物；氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、氯霉素等。避免應(yīng)用可能發(fā)生

23、嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，如四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類、呋喃類主要經(jīng)腎排泄的藥物，需減量應(yīng)用，如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類：明顯的耳、腎毒性，應(yīng)避免應(yīng)用糖肽類：有一定的耳、腎毒性，明確指征應(yīng)用四環(huán)素類：不可用于8歲以下兒童喹諾酮類：避免用于18歲以下未成年人,治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，盡可能行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥,妊娠和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者妊

24、娠期禁用，如利巴韋林。對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者妊娠期避免應(yīng)用，但有所需、權(quán)衡利弊、密觀慎用，如氨基糖苷類、四環(huán)素類。藥物毒性低，對(duì)母體和胎兒均無(wú)明顯影響和致畸作用，可妊娠期選用，如β-內(nèi)酰胺類。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。尤其是乳汁中分泌量較高藥物，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲惡唑、甲氧芐啶等。,內(nèi) 容,抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指

25、導(dǎo)原則》變化,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)化管理病原微生物檢測(cè)注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染培訓(xùn)、評(píng)估和督查,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（1）,☆ 抗菌藥物管理工作組醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué)科專家組成，共同合作、分工明確☆ 臨床應(yīng)用的管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)感染性疾病、藥學(xué)（尤其臨床藥學(xué)）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成，提

26、供技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，專業(yè)培訓(xùn),抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（2）,☆抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集品種品規(guī)符合規(guī)定結(jié)構(gòu)合理、符合臨床需求；優(yōu)選活性強(qiáng)、藥動(dòng)好、ADR少、性價(jià)高、循證可靠、指南推薦定期評(píng)估、調(diào)整；及時(shí)清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差、頻發(fā)違規(guī)使用的臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)理由充分☆感染性疾病和診治指南結(jié)合本機(jī)構(gòu)病原構(gòu)成及耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制定并定期更新,抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè),住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、特殊級(jí)抗菌藥物使

27、用率、使用強(qiáng)度Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、品種選擇，給藥時(shí)機(jī)和使用療程合理率門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況感染患者微生物標(biāo)本送檢率抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額、占藥品總費(fèi)用的比例分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo),抗菌藥物信息化管理,管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等相關(guān)信息發(fā)布網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核處方權(quán)限與調(diào)劑資格管理科學(xué)

28、、實(shí)時(shí)更新的藥品信息處方/醫(yī)囑的全過程控制，品種、時(shí)機(jī)、療程的控制，開具與執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)整合患者病史、臨床微生物檢查報(bào)告、肝腎功能檢查結(jié)果、藥物處方信息、臨床診治指南等，形成不合理處方/醫(yī)囑初篩。實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)指標(biāo)信息化統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警,抗菌藥物分級(jí)管理,分級(jí)原則：根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，分三級(jí)非限制級(jí)：安全、有效、耐藥性影響小、價(jià)格相對(duì)較低。應(yīng)是已經(jīng)列入基本藥物目錄、《國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、

29、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》限制級(jí)：安全、有效、耐藥性影響大、價(jià)格相對(duì)較高特殊使用級(jí)：ADR明顯或嚴(yán)重，抗菌作用強(qiáng)、菌譜廣，易致耐藥，療效安全性資料少，新上市的、適應(yīng)癥及療效或安全性尚進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的。,處方權(quán)限與臨床應(yīng)用,☆授權(quán)：按年度行知識(shí)及規(guī)范化管理培訓(xùn)，據(jù)專業(yè)技術(shù)職稱授予相應(yīng)處方權(quán)、調(diào)劑資格☆參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療” 對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物治療； 嚴(yán)重感染、免疫功能低下

30、者合并感染或病原菌只對(duì)限制級(jí)使用或特殊級(jí)使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制或特殊級(jí)。,特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，經(jīng)會(huì)診同意后，由具處方權(quán)的醫(yī)師開具；會(huì)診人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部—抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定授權(quán)；有臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具高級(jí)職稱的醫(yī)師或抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師擔(dān)任；不得在門診使用,特殊使用級(jí)抗菌藥物的越級(jí)使用,☆下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物：感染

31、病情嚴(yán)重者免疫功能低下者感染已有證據(jù)表明病原菌只對(duì) 特殊級(jí)抗菌藥物敏感的感染☆使用時(shí)間限定24小時(shí)☆其后需補(bǔ)辦審辦手續(xù),病原微生物檢測(cè),☆提高微生物標(biāo)本尤其是無(wú)菌部位標(biāo)本送檢率和合格率☆加強(qiáng)醫(yī)院常見微生物尤其重點(diǎn)耐藥菌的耐藥性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示信息☆抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組應(yīng)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果提出各類病原菌感染治療的藥物品種選擇建議,培訓(xùn)、評(píng)估和督查,加強(qiáng)各級(jí)人員應(yīng)用和管理知識(shí)的培訓(xùn)評(píng)估使用合理性根據(jù)科室專

32、業(yè)特點(diǎn)科學(xué)設(shè)置控制指標(biāo)重視處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)；管理工作組應(yīng)組織感染、臨床微生物、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員注成點(diǎn)評(píng)小組，設(shè)定點(diǎn)評(píng)目標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注特殊使用級(jí)抗菌藥物、圍手術(shù)期（尤其Ⅰ切口手術(shù)）預(yù)防用藥及重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室,抗菌藥物管理工作組反饋與干預(yù),根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施針對(duì)問題科室和個(gè)人進(jìn)行檢測(cè)和跟蹤監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式,內(nèi) 容,抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2015版《

33、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》變化,2015版指導(dǎo)原則主要變化,☆ 治療性應(yīng)用原則指征：突出“診斷為細(xì)菌性感染疾病”，增加“放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果”；門診的根據(jù)病情藥敏改為“臨床診斷為細(xì)菌性感染患者”。經(jīng)驗(yàn)性治療增加“培養(yǎng)結(jié)果陰性，據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及患者病情進(jìn)一步診治”。品種選擇盡可能針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)?。給藥途徑：增加中度感染多數(shù)患者應(yīng)予口服，并列出6種可予注射的情況。給藥次數(shù) ：時(shí)間依賴性應(yīng)一日多次；濃度依賴性可一日

34、一次。聯(lián)合應(yīng)用：增加“多重耐藥和泛耐藥感染”。,2015版指導(dǎo)原則主要變化,☆預(yù)防性應(yīng)用原則：2004版“心衰、昏迷、休克、普通感冒、麻疹不宜常規(guī)預(yù)防”，改為“不應(yīng)”；增加“留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切開）患者也不應(yīng)預(yù)防使用”。原版分內(nèi)科、兒科預(yù)防和外科手術(shù)預(yù)防，改為“非手術(shù)和圍手術(shù)期預(yù)防” ，并增加“侵入性診療操作預(yù)防”。,2015版指導(dǎo)原則主要變化,☆預(yù)防性用藥原則：手術(shù)切口分類改三類為四

35、類，Ⅱ、Ⅲ類相當(dāng)于舊版中的Ⅱ類，Ⅳ類相當(dāng)于舊版中的Ⅲ類。新版中只提到頭孢菌素過敏者，針對(duì)G+可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；G-可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類預(yù)防不能替代無(wú)菌操作，不能替代術(shù)中保溫及血糖控制。清潔手術(shù)預(yù)防增加感染高危因素如“糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良”并高齡、免疫功能低下。,2015版指導(dǎo)原則主要變化,預(yù)防時(shí)機(jī)：改為0.5-1小時(shí)及萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類應(yīng)手術(shù)前1-2小時(shí)，“追加”增加“超過所用藥物半衰期的2倍以上”維