抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版解讀

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀,藥學(xué)部 蔡艷2015年12月,,,2,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,共四個(gè)部分，87頁(yè)第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(P1-P16)第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理(P17-P20)第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)(P21-P46)第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則(P47-P87),3,抗菌藥物相關(guān)的幾個(gè)定義,抗菌藥物：指治療細(xì)菌、支原

2、體、衣原體、立克次體、螺旋體等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物。分為抗生素和人工合成抗菌藥物抗生素：由細(xì)菌、真菌或其他微生物在生活過(guò)程中產(chǎn)生的具有抗病原體（抗細(xì)菌藥物：青霉素、頭孢菌素、鏈霉素）或其他活性（抗腫瘤：表阿霉素、絲裂霉素、放線菌素D）的一類物質(zhì)。消炎藥：指抑制炎癥因子產(chǎn)生或釋放的藥物，通過(guò)抑制炎癥因子的產(chǎn)生，使炎癥得以減輕至消退，同時(shí)使炎癥引起的疼痛得以緩解。包括甾體激素（強(qiáng)的松）和非甾體消炎藥（阿司匹林）。,4,抗菌

3、藥物分類,5,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,6,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,7,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物,癥狀：發(fā)熱、腹痛、咳嗽、咳痰 體征：扁桃體腫大、肺部羅音 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、降鈣素原、 細(xì)菌培養(yǎng)等

4、 影像學(xué)檢查：胸部CT、頭顱MR、腹部B超等,8,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)。以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,9,細(xì)菌培養(yǎng),,培養(yǎng)陰性,,調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療方案,,,三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,10,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,四、按照

5、藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)：抗菌譜和抗菌活性金黃色葡萄球菌MRSA:OXSF(+);所有β內(nèi)酰胺類無(wú)效；首選萬(wàn)古霉素、利奈唑胺MSSA:苯唑西林>萬(wàn)古霉素；一代頭孢>二、三代頭孢銅綠假單胞菌頭孢類：頭孢三代僅頭孢他啶、頭孢哌酮，以頭孢他啶最強(qiáng)喹諾酮類：環(huán)丙沙星最強(qiáng)替加環(huán)素：對(duì)銅綠無(wú)效,11,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,藥代動(dòng)力學(xué)：吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程吸收：與給藥途徑有關(guān)口服

6、：吸收慢，生物利用度？（伊曲康唑口服生物利用度55%）肌肉注射：劑量小，其吸收受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響靜脈注射：起效快,12,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,分布：血運(yùn)情況、生理屏障骨中濃度較高：克林霉素、磷霉素類、氟喹諾酮類等；透過(guò)血腦屏障：氯霉素類、磺胺類、甲硝唑、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松、頭孢他啶、美羅培南）等； 前列腺濃度較高：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類等膽汁濃度高：頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林,

7、13,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,代謝：是否代謝，代謝途徑，代謝產(chǎn)物有無(wú)活性,14,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,排泄：排泄途徑（肝、腎)肝腎功能減退時(shí)藥物的選擇頭孢曲松：50%經(jīng)膽汁排泄，50%腎臟排泄；輕中度肝腎功能不全均無(wú)需調(diào)整劑量頭孢哌酮： 75%經(jīng)膽汁排泄，25%腎臟排泄；腎功能不全均無(wú)需調(diào)整劑量頭孢哌酮舒巴坦：84%舒巴坦經(jīng)腎臟排泄；肌酐清除率<15ml/min的患者每日舒巴坦的最高劑量為1g，分等量，每12

8、小時(shí)注射一次。遇嚴(yán)重感染，必要時(shí)可單獨(dú)增加頭孢哌酮的用量。,15,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,尿路感染時(shí)的藥物選擇抗真菌藥物卡泊芬凈、米卡芬凈：腦脊液和尿液濃度為零。氟康唑：尿中活性藥物80%。伊曲康唑：尿中活性藥物<1%。伏立康唑：尿中活性藥物<2%。喹諾酮類左氧氟沙星主要以原型從尿中排出環(huán)丙沙星50-70%原型經(jīng)尿中排出莫西沙星19.4%原型經(jīng)尿中排出,16,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,五、綜合患者

9、病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。,17,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（一）品種選擇： 根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌

10、藥物。 （二）給藥劑量：治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,18,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（三）給藥途徑：輕、中度感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑

11、量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。,19,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）③所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎

12、等）⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）⑥患者對(duì)口服治療的依從性差,20,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（四）給藥次數(shù)：時(shí)間依賴型藥物：應(yīng)一日多次給藥：大多數(shù)β內(nèi)酰胺類、 紅霉素、克林霉素等；重癥患者或多重耐藥菌感染者可采用延長(zhǎng)輸注法（美羅培南輸注3h）濃度依賴型藥物：應(yīng)一日給藥一次：氨基糖苷類、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）。,21,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（五）療程：抗菌藥

13、物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。需要較長(zhǎng)療程的情況肺膿腫：6-10 周，或直至臨床癥狀完全消失，X 線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止敗血癥：一般體溫恢復(fù)正常后 7-10 天；復(fù)雜性血流感染4～6 周感染性心內(nèi)膜炎：一般 4～6 周化膿性腦膜炎：流行性腦脊髓膜炎一般為 5～7 天，肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥 10

14、～14 天；革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少 4 周；細(xì)菌性前列腺炎：急性者需 4 周，慢性者需 1～3 個(gè)月,22,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病和結(jié)核病。 毒性較大的

15、抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。,23,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,24,一、非手術(shù)患者預(yù)防用藥基本原則,1. 用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2. 預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3. 應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種

16、細(xì)菌多部位感染。 4. 應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。 5. 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。 6. 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工

17、氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,25,,對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案,26,二、外科手術(shù)預(yù)防用藥,1992年美國(guó)疾病控制中心(CDC )提出“手術(shù)部位感染（ SURGICAL SITEL INFECTION，SSI）”的概念，以區(qū)分手術(shù)切口感染和創(chuàng)傷性傷口感染。 （一）預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。,27,SSI的分類,,淺表切口感染,深部

18、切口感染,手術(shù)涉及器官/腔隙SSI,不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,28,外科手術(shù)預(yù)防用藥,（二）預(yù)防用藥原則 根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖

19、控制等其他預(yù)防措施。,29,手術(shù)切口分類,注：本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國(guó)在病歷首頁(yè)中將手術(shù)切口分為三類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。,手術(shù)切口分類,30,外科手術(shù)預(yù)防用藥,Ⅰ類切口僅下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性

20、心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。,31,外科手術(shù)預(yù)防用藥,（三）抗菌藥物品種選擇 1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。 2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。 3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防

21、用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,32,外科手術(shù)預(yù)防用藥,4.頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換

22、術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,33,外科手術(shù)預(yù)防用藥,（四）給藥方案 1.給藥途徑：靜脈輸注2.給藥時(shí)機(jī)：皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)；萬(wàn)古霉素或

23、氟喹諾酮類在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥。 3.術(shù)中追加：手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的術(shù)前給藥一次即可；如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。（半衰期：頭孢唑啉1.5-2h；頭孢硫脒1.2h；頭孢西酮：1.6-2.3h；頭孢呋辛1.2-1.6h；頭孢替安0.6-1.1h；頭孢曲松7.1h；氨曲南：1.5-2h；克林霉素：1.5-2.4h）4.術(shù)后應(yīng)用：清潔手術(shù)：不超過(guò)24小時(shí)，

24、心臟手術(shù)延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)：24小時(shí)污染手術(shù)： 24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。,過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,34,（五）常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,35,（五）常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,36,（五）常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,37,（五）常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,38,（五）常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,

25、39,（五）常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,40,（五）常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,41,注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。 [2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏，可用克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 [3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

26、[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。[6]術(shù)前、術(shù)后發(fā)生感染，按治療性應(yīng)用的，一定要在病程記錄中詳細(xì)描述感染相關(guān)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及使用抗菌藥物的依據(jù)。,（五）常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,42,三、特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,43,（三）特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,44,（三）特殊診療操作抗菌藥物

27、預(yù)防應(yīng)用的建議,45,注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。 2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 3.我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。,（三）特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,46,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 三、老年患

28、者抗菌藥物的應(yīng)用 四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,47,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物。選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方

29、案。,48,,注：[1] 該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。[2]非腎毒性藥，因靜脈制劑中環(huán)糊精蓄積，Ccr＜30ml/min 、50ml/min時(shí)改口服。,49,二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,基本原則：考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度及藥物/代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。藥物主要經(jīng)肝臟或清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo) 致毒性反應(yīng)的發(fā)生。肝功能減退者 避免使用：氯霉素、利福平、紅霉

30、素酯化物。 藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。肝病時(shí)仍可謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)減量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能：克林霉素、林可霉素。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量：氨基糖苷類

31、、糖肽類。,50,,注：[1]在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無(wú)資料。[2]活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用,51,三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物。毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，

32、同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化。,52,四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,新生兒肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物的抗菌藥物，包括氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、氯霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，使治療安全有效。新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（表 ）。新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)

33、酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。,53,新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng),54,五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。四環(huán)素

34、類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。,55,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,（一）妊娠期：對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如慶大霉素、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。藥物毒性低

35、，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類、磷霉素等。,56,妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)（A、B、C、D及X類）,A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。,57,,（二）哺乳期通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中

36、分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。,58,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,59,抗菌藥物分級(jí)管理,（一）分級(jí)原則：根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基

37、本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,60

38、,（二）分級(jí)目錄,61,,62,,（三）處方權(quán)限經(jīng)培訓(xùn)合格后方可授予抗菌藥物處方權(quán)非限制使用級(jí)：初級(jí)及以上限制使用級(jí)：中級(jí)及以上特殊使用級(jí)：正高級(jí),63,,（四）特殊使用級(jí)抗菌藥物管理門診不得使用住院使用流程：臨床科室申請(qǐng)會(huì)診、特殊使用級(jí)會(huì)診專家會(huì)診同意、正高級(jí)醫(yī)師開(kāi)具、病程中記載使用依據(jù)呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、感染科、兒科等開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物，經(jīng)所在科室主任簽字同意即可使用。其他科室需請(qǐng)具有會(huì)診資質(zhì)的人員會(huì)診同