抗菌藥物臨床應用指導原則

1、抗菌藥物臨床應用指導原則,大連市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉春芳,,中華人民共和國衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部 委托中華醫(yī)學會中華醫(yī)院管理學會全國藥學會組織有關專家制定該《指導原則》于2004年10月9日發(fā)布施行,歷史背景,《指導原則》是我國首次制定的全面、系統(tǒng)的針對抗菌藥物合理應用的指導性文件，它的發(fā)布，對指導我國醫(yī)師抗菌藥物的應用，規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的用藥行為，進一步提

2、高抗菌藥物的治療效果，降低不良反應、減少醫(yī)源性疾病發(fā)生率，合理應用抗菌藥物，提升臨床抗菌藥物治療水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，同時降低不合理醫(yī)藥費用具有十分重要的意義，是一項利國利民的工作。,歷史背景,抗菌藥物應用于臨床六十多年，目前已用于臨床的抗菌藥品種不下200余種。多年來已治愈并挽救了許多患者的生命，但也存在著抗菌藥物的使用過多，濫用及不正確使用等現(xiàn)象。表現(xiàn)在無指征地預防用藥，無指征地治療用藥，選擇錯誤的品種、劑量、給藥次數(shù)及療程

3、等。統(tǒng)計資料顯示： 住院患者抗菌藥物使用率80%，個別醫(yī)院達97%，外科手術(shù)預防用藥高達95%。75%的門診普通感冒患者使用了抗生素 我國僅不合理應用三代頭孢，每年浪費7億元。約20萬例患者死于藥物不良反應（占40%）,歷史背景,2004年10月11日 在全國合理應用抗生素學術(shù)會議上，國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊司曹文慶司長 我國抗生素的不合理使用、濫用問題日益嚴重，已成為世界上細菌耐藥最嚴重

4、的國家之一，這對我國人民的身體健康構(gòu)成極大危害。因此，合理使用抗生素已迫在眉睫。 ——摘自醫(yī)學論壇報 如此下去，不久將來我們將面對感染，無抗生素可選的局面,歷史背景,《指導原則》主要以目前國內(nèi)外有關專業(yè)書籍、文獻及臨床實踐中形成的共識為依據(jù)撰寫，旨在以學術(shù)內(nèi)容為基礎，規(guī)范和合理應用抗菌藥物，達到減少濫用，避免或減少不應發(fā)生或原本可以

5、避免的不良反應的目的，使臨床用藥安全有效，從而提高抗菌治療的療效，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。它不是具體用藥的指南，也不是診療常規(guī),內(nèi) 容,《指導原則》共分四部分：一、抗菌藥物臨床應用的基本原則二、抗菌藥物臨床應用管理三、各類抗菌藥物的適應癥和注意事項四、各類細菌性感染的治療原則及病原 治療注：必須遵循（一）；應當遵循（四）； （二）、（三） 供臨床醫(yī)師參考，。,第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則,抗

6、菌藥物臨床應用是否正確、合理基于以下兩方面：（1）有無指征應用抗菌藥物（2）選用的品種及給藥方案是否正確,抗菌藥物治療性應用的 基本原則,,,一、診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分支桿菌、支原體、

7、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感實驗結(jié)果選用抗菌藥物,,抗菌藥物品種的選用，原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感實驗的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，住院患者必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診患者可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。 危重患者在未獲知病原

8、菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)鼗虮驹旱募毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。,,三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排除過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應癥。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應癥正

9、確選用抗菌藥物。,,四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原種 類及抗菌藥物特點制定 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患 者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案 應遵 循下列原則：（一）品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié) 果選用抗菌藥物（二）給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑 量范圍給藥。治療重癥感染（如敗

10、 血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌 藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng) 系統(tǒng)感染），抗菌藥物劑量宜較大（治療 劑量范圍高限）而治療單純性下尿路感染 時可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）,,（三）給藥途徑 1、輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈和肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染者初始治療應給予靜脈

11、給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應改口服。2、抗菌藥物局部應用宜盡量避免： 皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，感染部位不能達到有效濃度，易產(chǎn)生細菌耐藥。因此治療全身性或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。,,抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療。如治療神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)給藥及眼科感染的局部用藥等。 某些皮膚表

12、層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要共全身應用的品種局部應用。,,（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。ß-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等半衰期短者，應1日多次給藥。氟奎喏酮類、氨基糖苷類應1次/日給藥。（五）療程 ：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般易用至體溫正常、癥狀消退后3-4天，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、

13、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯氏菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌感染、結(jié)核病等需較長的療程。,,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指 征，僅在下列情況可聯(lián)合應用：1、病原菌未查明的重癥感染2、單一抗菌藥物不能控制的需氧和厭氧 菌混合感染3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性 心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長程治療，但細菌對某些抗均藥易 產(chǎn)生

14、耐藥，如結(jié)核、深部真菌感染5、用于抗菌藥物的協(xié)同作用。,抗菌藥物預防性應用的 基本原則,,一、內(nèi)科及兒科預防用藥,1、用于預防1種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引 起的感染，可能有效；如目的在于防止任 何細菌入侵，則無效。2、預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效， 長期預防用藥，常達不到目的3、患者原發(fā)病可以治愈或緩解者，預防用藥 可能有效，4

15、、通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況： 如 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染， 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應 用皮質(zhì)激素等患者。,二、外科手術(shù)預防用藥,（一）外科手術(shù)預防用藥目的 預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或感染可能，決定是否預防用抗菌藥物。1、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌

16、部位，局部無炎癥、無損傷、也不涉及呼吸道、消化道 、泌尿生殖道等人體與外界相通器官，手術(shù)野無污染，通常不許預防應用抗菌藥物。,,但是，下列情況可考慮預防用藥 （1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加（2）手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后 果者額，如頭顱手術(shù)，眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟 起博器置放、人工關節(jié)植入等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

17、2、清潔-污染手術(shù)： 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)， 或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道 子宮切除、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或 創(chuàng)傷手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄植菌群， 手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，可預防性應用。,,3、污染手術(shù)： 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已經(jīng)造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用

18、抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)氣性壞疽截肢手術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬于預防用藥。4、外科預防性用藥的選擇及給藥方法 抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術(shù)后切口感染，應針對金普菌選用藥物。預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野 污染或可能污染菌種選用。,給藥方法：,接受清潔手術(shù)者者，在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過

19、程中入侵切口細菌的藥物濃度，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大于1500ml,可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（<2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必須時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用。,

20、抗菌藥物在特殊病理、生理狀 況患者中應用的基本原則,,,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用,,基本原則：1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎臟功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整

21、給藥方案，達到個體化給藥；以內(nèi)生肌酐清除率為準減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。,,二、肝功能減退者抗菌藥物的應用,,說明；1、主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時 清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能 。紅霉素等大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素、克林霉素屬此類。2、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，應避免使用此類

22、藥物，氯霉素、利福平、紅霉素脂化物等屬此類。3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退者在使用此類藥物時需減量應用。此類藥物有青霉素、頭孢類。 4、藥物 主要經(jīng)腎排泄，肝功能減退者不需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。,三、老年患者抗菌藥物的應用,1、老年患者接受主要自腎排出的抗菌藥 物時，應按輕度腎功能減退情況給藥。 可用正常治療量的2/3-1/2。 B-內(nèi)酰胺 類2、

23、老年患者宜選用低毒、殺菌性抗菌藥 物B-酰胺類。毒性大的氨基糖苷類、 萬古霉素、去甲萬古霉素等盡可能不 用。有明確指征者，應在嚴密觀察下 應用，同時應監(jiān)測血藥濃度。據(jù)此調(diào) 整劑量。,四、新生兒患者抗菌藥物的應用,,五、 小兒患者抗菌藥物的應用,1、氨基糖苷類、萬古及去甲萬古霉素不用 如用，應監(jiān)測血藥濃度2、四環(huán)素類；牙齒黃染，8歲以下小兒不用3、奎喏酮類；影響骨

24、骼發(fā)育，18歲以下不用,六、妊娠期和脯乳期患者抗菌藥物的應用,,,注意：（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險，充分權(quán)衡利弊后決定。（2）A類；妊娠期患者可安全使用。 B類；有明確指征時慎用 C類；在確有應用指征時，充分權(quán) 衡利弊決定是否選用 D類；避免應用，但在確有應用指征、患者受益大于可能的風

25、險時嚴密觀察下慎用 X類；禁用（3）妊娠期接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須監(jiān)測血藥濃度。（4）脯乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停脯乳,第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理,一、抗菌藥物實行分級管理二、病原微生物檢測三、管理與督察,一、抗菌藥物實行分級管理,各醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點，臨床療效、不良反應、細菌耐藥以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等

26、，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。（一）分級原則： 1、非限制使用；經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效、對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。,,2、限制使用；與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3、特殊使用；不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物

27、；其療效或安全性 任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥者；藥品價格昂貴。,二、（分級管理辦法）,1、臨床選用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種以及耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制 使用抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療

28、；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。,,2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用 抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，抗感染或有關專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師簽名。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。,二、病原微生物檢測

29、,各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細菌藥物敏感實驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏實驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。 三級醫(yī)院必須必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌耐藥實驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價。 二級醫(yī)院應逐步完善微生物實驗室工作

30、或成立地區(qū)微生物中心實驗室。,三、分級管理,1、各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，根據(jù)《指導原則》結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”。建立、健全本機構(gòu)促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和目標管理考核體系。 2、各地醫(yī)療機構(gòu)應按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，建立和完善藥石事管理專業(yè)委員會，并履行其職責。 3、加強合理用藥管理，杜絕不適當

31、的經(jīng)濟激勵。醫(yī)療機構(gòu)不準以任何形式將處方著開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。,第三部分 各類抗菌藥物的適應癥 和注意事項,,b-內(nèi)酰胺類,青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類,青霉素類特點,繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對敏感菌感染療效肯定價廉,青霉素類的抗菌譜,不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +++－

32、7;±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++,,,,耐酶青霉素,產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++－16.78氯唑+++++－18.29.1雙氯++++++－－23.8氟氯+++~++++++－略高同上青G±+++++－－,,,,,氨基青霉素,氨芐阿莫金葡、鏈

33、球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強腸球、沙門強2倍殺菌作用稍強、快峰濃度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10~205,,,,廣譜青的MIC（mg/L）,羧芐 哌拉 阿洛 美洛金葡（酶一） 1.25 0.78 0.2 0.2肺球 0.15 0.01 0.1 0.025腸球

34、 25 0.4 0.5 1大腸 12.5 0.8 1-8 1-2腸桿 50 1.6 >12.5 2-8肺桿 >250 3.1 >12.5 >12.5流感 0.5-32 0.02 0.

35、06 0.2綠膿 50 6.5 12.5 25脆弱 4-128 25 1-128 1-128,,,,,注意事項：1、無論采用何種途徑給藥，用藥前必須詳細詢問有無青霉素過敏史，且用藥前做青霉素皮試。2、一旦發(fā)生過敏性休克，必須就地搶救3、全身大劑量應用青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦病）

36、，此反應易發(fā)生于老年和腎功能減退者。4、青霉素不用于鞘內(nèi)注射5、青霉素鉀鹽不可快速注射6、本類藥物在堿性溶液中易失活,頭孢特點,具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴,頭孢菌素抗菌譜,G+ G-一代 +++ +二代

37、 ++ ++三代 + +++四代 ++ ++++,,,,G＋G－耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩++++中中中單低體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶 ++++++不耐高低明顯入CSF頭孢Ⅳ、氨芐

38、 +~+++耐低低低頭孢Ⅴ、唑啉 ++++++耐高高單低頭孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低無鈉、口服 + 注射,,,,第一代頭孢,第二代頭孢,G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排

39、泄其他噻肟+++++耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+++++不耐肝膽出血傾向曲松++ ~ +++++耐肝膽半衰期長，入CSF多他定+++++++耐腎免疫缺陷者感染,廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用↑T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)

40、所致感染,頭孢吡肟 cefepime,注意事項：,1、禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉 素過敏性休克史的患者2、在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，需立 即停藥。3、本類藥物多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全者應根 據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢 派酮、頭 孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4、第一代頭孢菌素與氨基糖苷類合用?？赡芗又睾笳叩哪I 毒性，應注意監(jiān)測腎功

41、能。5、頭孢派酮可導致低凝血酶原血癥，合用維生素K可預防 出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療后 72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍

42、寧 Lmipenem Meropenem Panipenem G+ ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +

43、++ ++++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++ +++ ++ 厭氧菌 +++ +++

44、 +++對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 ++ + +,,,,注意事項 ：,1、禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患 者2、本類藥物不宜用于治療輕癥感染3

45、、有癲癇病史及其它神經(jīng)體統(tǒng)疾病者避 免應用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應用美平、克 貝寧，要嚴密觀察抽搐等不良反應。4、腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時 應根據(jù)身功能減退程度減量使用。,舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸抑酶作用 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋～＋＋＋入CSF √

46、 √ ×國產(chǎn) √ ×,b －內(nèi)酰胺酶抑制劑,,,,,,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 ++

47、 ++ ++～+++ +++ ++～+++綠膿、沙雷 ? ? ++～ +++ +++ ++～+++不動桿菌 ? ?

48、腸球菌 ++ ++ ++～ +++ ? +++ 嗜麥芽窄食單胞菌 +++中樞感染 + ?

49、 ? ? +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,注意事項：,1、應用上述藥物，必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚實驗，對青霉素類過敏者，或青霉素皮試陽性患者禁

50、用。對合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2、有頭孢菌素過敏者，禁用舒普深。有青霉素過敏史者，確有應用舒普深者，應在嚴秘觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克者，不可選用頭孢派酮-舒巴坦。3、中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量4、本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林-三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應用。,氨基糖甙類抗生素,重要的常用抗生素靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿

51、菌、4-8h穩(wěn)定不需作過敏試驗耐鈍化酶品種對耐藥菌有效不同程度的耳、腎毒性價格便宜,氨基糖甙類抗生素,主要適應證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染,,,注意事項：,1、對氨基糖苷類過敏的患者禁用2、任何一種氨基糖苷類均具有腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應監(jiān)測腎功能

52、（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn) 上述不良反應先兆時，需及時停藥。需注意局部用藥時亦可能發(fā)生上述不良反應。3、在門急診中常見的上、下呼吸道感染不宜選用本類藥物治療。也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療4、腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥。5、新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥物

53、 。臨床有明確指征需應用時，應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。6、妊娠期、脯乳期患者避免使用。7、本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與一代頭孢合用可能增加腎毒性 。8、本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。,大環(huán)內(nèi)脂類抗生素,目前應用的大環(huán)內(nèi)脂類紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素。新大環(huán)內(nèi)脂類；阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等：適應癥：1

54、、作為青霉素過敏的替代藥2、軍團菌感染3、支原體所致呼吸道、泌尿道感染4、新大環(huán)內(nèi)脂類對流感桿菌、卡他莫拉菌有效，用于社區(qū)呼吸道感染,大環(huán)內(nèi)脂類,注意事項：1、禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)脂類過敏的患者2、紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應3、肝功能損害患者如有應用指征應用時，需適當減量并定期復查肝功4、肝病患者和妊娠患者不宜應用紅霉素脂化物5、乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入

55、生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1%-0.5%，緩慢滴注,氟喹諾酮類,廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應用細菌耐藥快，交叉耐藥,氟喹諾類品種比較,G－ G＋ 血濃度 不良 交 給藥 反應

56、 作用氟哌酸諾氟++ ~ ++++1.6有口氟啶酸依諾++ ~ +++++3.7稍多較多口甲氟哌酸培氟++ ~ +++++3.8稍多有口氟嗪酸氧氟++++++5.6較少少口＋注環(huán)丙氟哌環(huán)丙++++++2.6有口＋注,,,,新氟喹諾酮,左氧氟沙星 Lomefloxacin廣譜、口服吸收好T1/2b 7h莫西沙星 Fleroxacin抗

57、菌作用相當于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b 10-13h不良反應較多(>0.4)羅氟沙星 Rufloxacin廣譜，對綠膿差T1/2b 35h,新氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufloxacin對G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿)對G－相當于環(huán)丙血藥濃度低， T1/2b >3h司帕沙星 Sparfloxacin類似妥舒對胞內(nèi)菌(軍團菌、衣原體等)作用好T1/2b 18-20h光敏反應

58、多,,,注意事項：,1、對奎喏酮類藥物過敏者禁用2、18歲以下未成年患者避免使用3、制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，避免合用4、妊娠期及脯乳期患者避免應用5、本類藥物可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，在腎功能減退或有神經(jīng)系統(tǒng)基礎病患者易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎病患者。6、本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間

59、期延長等，用藥期間需注意觀察。,甲硝唑和替硝唑,本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴有效1、可用于需氧菌和厭氧菌的混合感染2、口服可用于假膜性腸炎、幽門螺菌所致的胃竇炎、牙周 炎等3、用于腸道和腸外阿米巴感染4、與其他抗菌素合用對盆腔、腸道及腹腔手術(shù)的預防用注意事項：1、禁用于硝基咪唑類藥物過敏者2、妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應避免應用。脯乳期應停止3、可引起粒細胞減少和周圍神經(jīng)炎4、用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料

60、5、肝病患者應減量應用,林可霉素和克林霉素,克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可 克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌及敏感金匍菌所致的肺炎、皮膚軟組織感染，與其他抗生素合用治療腹腔和盆腔感染注意事項：1、禁用于對倆者過敏者2、使用本藥時，注意假膜性腸炎，如有可疑及時停藥3、本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他有此作用的藥 合用4、有前列腺增生患者用量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留5、本類藥物不推薦用于新生兒6、

61、肝功能減退患者，應減量使用7、靜脈制劑應緩慢滴注，不可靜脈注射,萬古霉素和去甲萬古霉素,屬糖泰類抗生素，主要用于耐藥革蘭氏染色陽性菌所致的嚴重感染，尤其MRSA、MRCNS、腸球菌屬等感染。粒細胞缺乏癥高度可疑革蘭陽性菌感染患者，難辯梭菌所致溈膜性腸炎。注意事項：1、禁用于 對萬古霉素和去甲萬古霉素過敏者 2、不宜預防用藥、MRSA帶菌者及局部用藥3、本類藥物具有一定甚、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)、腎功能，應根據(jù)腎功能減

62、退程度調(diào)整用藥劑量，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力4、應避免本類藥物與其他腎毒性藥物合用5、妊娠期患者避免應用6、與麻藥合用時，可能引起血壓下降,其他抗菌藥物,氯霉素四環(huán)素類磷霉素磺胺類呋喃類抗結(jié)核藥抗麻風分支桿菌藥,抗真菌藥,一、兩性霉素B及其含脂復合制劑（膽固醇復合體）適用于下列真菌所致侵襲性感染的治療；隱球菌病、播散性念珠菌病、組織胞漿菌病、毛霉菌病及霉菌病等。注意事項：1、本類藥物過敏者禁用

63、2、兩性霉素B毒性大、不良反應多。用藥時應權(quán)衡利弊3、腎功能損害多見、還可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，應定期測腎、肝功，血電解質(zhì)，血常規(guī)、心電圖，原有嚴重肝病時不宜選用本藥4、用藥時出現(xiàn)腎功損害，可選用含脂制劑5、需緩慢避光靜脈滴注，給藥前可給小劑量地塞米松，減少 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭疼等全身反應,吡咯類抗真菌藥,包括 ； 咪唑類（酮康唑、咪康唑、克霉唑） 三唑類（氟康唑、伊曲康

64、唑）酮康唑：由于肝毒性近年已少用氟康唑：用于念珠菌病、隱球菌?。X膜炎 除外）、球胞子菌病、組織胞漿菌伊曲康唑：可用于念珠菌感染和曲菌感染， 因尿液和腦脊液中均無原形藥，故 不宜用于尿路和中樞真菌感染,,注意事項1、禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏者2、本類藥物可致肝毒性，尤其酮康唑可 致肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴重肝衰竭和

65、 死亡，應用時，要嚴格監(jiān)測肝功3、本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑 特非那丁和三唑侖合用，因可導致嚴 重心律紊亂4、伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以 及有充血性心力衰竭病史的患者5、妊娠期患者如有應用指征要充分權(quán)衡利弊6、不推薦用于6個月以下嬰兒，兒童患者有應 用指征應充分權(quán)衡利弊決定是否應用,第四部分 各類細菌性感染的治療原則

66、 及病原治療,,社區(qū)獲得性肺炎,,醫(yī)院獲得性肺炎,治療原則：1、應重視病原菌的檢查,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療,2、近早開始經(jīng)驗治療3、療程適當延長,醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療,,尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）,治療原則；1、治療前留取中段尿培養(yǎng)+藥敏2、單純下尿路感染可口服給藥3-5天3、急性腎盂腎炎伴全身中毒癥狀，應靜 脈給藥，療程2-4周。慢性者4-6周4、抗菌素治療無效，全面檢查尿路。,膀胱炎和腎盂腎炎的