護(hù)理核心制度dps

1、十 五 項 核 心 制 度,護(hù)理核心制度培訓(xùn),無極縣張段固鎮(zhèn)衛(wèi)生院,2、法規(guī)性,1、科學(xué)性,3、強制性,4、嚴(yán)肅性,,,,,,,,,,,,,護(hù)理工作的特點,1、護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理制度2、護(hù)理質(zhì)量管理制度3、查對制度4、分級護(hù)理制度5、搶救工作制度,,,6、護(hù)理安全管理制度7、值班交接班制度8、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度9、醫(yī)囑執(zhí)行制度10、護(hù)理查房制度,,,11、護(hù)理會診制度12、護(hù)理病例討論制度

2、13、消毒來菌隔離制度14、護(hù)理缺陷管理制度15、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度,,,護(hù)理十五項核心制度,一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度：,（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護(hù)理工作。（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護(hù)理工作。,,（五）護(hù)士注冊管理：１、護(hù)士首次注冊每年一次：（１）臨

3、床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生。（２）參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。（３）工作滿１年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。,２、護(hù)士再注冊每兩年一次：（１）從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員。（２）自覺遵守《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》有關(guān)規(guī)定。（３）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分格格者。（六）護(hù)理部或科護(hù)士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護(hù)士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。,二、護(hù)理質(zhì)量管理制度,（一）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院

4、護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。（二）制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。,（三）制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點，并與科室績效掛鉤。 （四）每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。,（五）檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，并有記錄。 1、實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧90%。 2、實施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實

5、?？谱o(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理，?？谱o(hù)理到位。,3、危重病人有護(hù)理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率≧90%。 4、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。 5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率≧90%。,6、堅持對護(hù)理人員進(jìn)行三基、三嚴(yán)培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。 7、有重點護(hù)理

6、環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。 8、完善專項護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。,（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。,（八）建立和完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。（九）建立質(zhì)量可追溯機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反包饋、整改措施、效果評價。

7、每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。,,,,,,,醫(yī)囑查對,三、查對制度,發(fā)藥、注射輸液查對,輸血查對,無菌物品查對,手術(shù)查對,查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施,,01,,02,,03,（一）醫(yī)囑查對制度：,醫(yī)囑班班查對、每日總對，并設(shè)總查對登記表，單線班處理的醫(yī)囑，由下一班查對。,任何醫(yī)囑須經(jīng)雙人查對無誤后方可執(zhí)行，對醫(yī)囑有疑問，經(jīng)核實后方可執(zhí)行,非搶救病人不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑,（

8、二）服藥、注射、輸液查對制度：1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對一注意。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。 一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。,如何理解三查,,人人查對三個環(huán)節(jié),你做到了嗎？,,,,查對三次？,有三個人查？,查對三個環(huán)節(jié)？,如何理解七對,01床 劉美麗 5% G.S 100m

9、l iv by drip QD,,,,,,,,床號 姓名 濃度 藥名 劑量 用法 時間,2.備藥前要檢查如下內(nèi)容：藥品質(zhì)量藥品有效期：標(biāo)簽不清楚不使用新使用的藥品查詢藥品說明書查藥品配伍禁忌查是否需要藥品過敏試驗,3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。 4、輸液瓶加藥后要在瓶簽上注明藥名、劑量、并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。 5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查

10、清后方可執(zhí)行。 6、麻醉藥品的使用 ①要保留空安瓿 ②在毒、麻藥品登記本詳細(xì)登記并簽名 ③提醒當(dāng)班醫(yī)生開麻醉處方 ④麻醉鑰匙隨身攜帶,案 例：,2010年5月24日，哈爾濱市傳染病醫(yī)院第七病區(qū)，使用過期“肌酐葡萄糖注射液”為17名患兒靜脈點滴,,發(fā)生原因？,責(zé)任心不強核心制度執(zhí)行不嚴(yán),處 理：,吊銷當(dāng)班護(hù)士3人的執(zhí)業(yè)證書市衛(wèi)生局通過媒體向患者和家屬及社會各界公開道歉市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生廳做出書面檢查免去醫(yī)院院長/主管醫(yī)

11、療副院長/護(hù)理部主任/責(zé)任科室主任/護(hù)士長5人行政職務(wù),,三查,八對,血的有效期,血的質(zhì)量,輸血裝置是否完好,姓 名,床 號,住院號,瓶（袋）號,血 型,交叉配血試驗結(jié)果,血液種類及劑量,,,,,,,1、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好三查八對。,（三）輸血查對制度：,取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共查核對,2、輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行三查八對，確定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸

12、血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。,案例：,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院輸血安全事件 患者梁某2009年12月30日行宮頸癌根治術(shù)。術(shù)中醫(yī)院錯將200毫升“AB”型血輸注給血型為“O”型的患者，使之出現(xiàn)急性溶血性反應(yīng)。經(jīng)醫(yī)院全力救治，患者脫離危險。,經(jīng)調(diào)查:事故直接責(zé)任人是一名有著近5年工作經(jīng)驗的護(hù)士，由于責(zé)任心不強，未嚴(yán)格執(zhí)行配血、取血和靜脈輸血等環(huán)節(jié)的核對制度。,事

13、故給臨床護(hù)士的思考？ 事故給管理者的思考？,（四）手術(shù)病人查對制度：1、核對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。把好四關(guān)：（1）接病人之前，與病房護(hù)士查對。（2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對。（3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。（4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。,2、查對無菌包外3M指

14、示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。3、手術(shù)物品查對：（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點清數(shù)目。,,（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。（3）清點責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送檢。,（五）供應(yīng)室查對制度

15、：1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。3、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。,（六）飲食查對制度：1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、治療

16、飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。4、就餐前在病人床前再查對一次。,四、分級護(hù)理制度：,,特級護(hù)理,,（一）,,,,一級護(hù)理,,（二）,,,,二級護(hù)理,,（三）,,,,三級護(hù)理,,（四）,,,應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）。,（一）特級護(hù)理： 適用對象：病情危重隨時需要進(jìn)行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒

17、傷和五衰的病人等。護(hù)理要求：1、設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。 2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準(zhǔn)備搶救。,3、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實施護(hù)理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。 4、制定護(hù)理計劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確定病人安全。 準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時、準(zhǔn)確、客觀、完整。,（二）一級護(hù)理：適用對象：重癥、大手術(shù)后需要

18、嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。 護(hù)理要求： 1、隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。,2、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。 3、制定護(hù)理計劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。4、按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。 5、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。,（三）二級護(hù)理： 適用對象：急性癥狀消失、病情趨于

19、穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。 護(hù)理要求： 1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征。 2、按常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。 3、了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。 根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。,（四）三級護(hù)理： 適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。 護(hù)理要求：1、按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)

20、變化，滿足其身心需要。3、督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。4、做好一般護(hù)理記錄。,五、搶救工作制度,（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。,（二）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、三無（無過期、無變質(zhì)

21、、無失效）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。 （三）各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。,（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。 （五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心

22、臟按壓、配血、止血等措施。,（六）對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護(hù)理，及時評價護(hù)理計劃的完成情況。 （七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。,（八）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)

23、束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （九）搶救工作進(jìn)行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。 （十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理等。,六、護(hù)理安全管理制度,（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。 （二）將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。 （三）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度

24、和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故。,（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。 （五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實，定期總結(jié)。 （六）組織對護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)。 （七）嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。,（八）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。（九）急救

25、器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、三無（無過期、無變質(zhì)、無失效）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理）。 （十）落實四防措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。 （十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。,七、值班、交接班制度：,1、值班人員應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護(hù)士長安排的班次值班，不得擅自減少和更改值班時間，嚴(yán)禁私自換班。,護(hù)士長建立排班留言本，護(hù)士如有安排在

26、排班前留言。,班已排好時，護(hù)士如遇突發(fā)事情，向護(hù)士長當(dāng)面請假，護(hù)士長視情況酌情調(diào)休，并報主管院長批準(zhǔn)。,,說 話 輕,1,,,,走 路 輕,2,,,,操 作 輕,3,,,,開關(guān)門窗輕,4,,,2、嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，做到“四輕”、“十不”。按照醫(yī)囑和患者病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。,3、勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項護(hù)理治療工作順利進(jìn)行。4、建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接本。5、在交班前完成本班各

27、項工作，做好各項記錄，并為下一班做好用物準(zhǔn)備，做到“十不”交接。,,,,,,,,,,,,,為下一班準(zhǔn)備工作未做好不交不接,上班及本班醫(yī)囑未核對不交不接,輸液輸血不通暢不交不接,護(hù)士衣帽不整不交不接,各種引流不通暢不交不接,搶救物品不全及損壞不交不接,十不交接制度,,,病人床單不整潔不交不接,,,毒麻藥品基數(shù)不清不交不接,,,治療室不清潔不交不接,,,病情動態(tài)變化記錄不清不交不接,6、交接班種類,集體交接班,各班次交接班,早晨集體交接班

28、應(yīng)認(rèn)真聽取夜班護(hù)士交班，護(hù)士長布置本周、本日重點工作，一般不超過15分鐘,每班在下班前必須按時交接班,,,,,7、交接班的要求： 1)、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護(hù)理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。2)、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。,,3)、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或

29、藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。 4)、各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班,八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度：,臨床護(hù)理文書項目,,,,,,,,,體溫單,護(hù)理計劃單,醫(yī)囑單,護(hù)理記錄單,入院評估單,手術(shù)安全核對單,壓瘡和跌倒評估單,手術(shù)護(hù)理記錄單,重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果,C,,,不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原

30、來的字跡,B,,,基本原則： 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時 完整、規(guī)范。的反應(yīng)護(hù)理工作的連續(xù)性、動態(tài)性,A,,,護(hù)理文書書寫制度,做什么寫什么，寫什么做什么。（做你所寫的，寫你所做的）,D,,,醫(yī)療文件管理制度1、病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊。2、病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。 3、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護(hù)士做好

31、審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名。,,4、病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。 5、病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。,九、醫(yī)囑執(zhí)行制度：,醫(yī)生,護(hù)士,護(hù)士,醫(yī)囑,一、基本要求：,（二）長期醫(yī)囑： 1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。 2、長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上

32、記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。 （三）臨時醫(yī)囑： 1、有效時間在24小時以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng),在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時間并簽全名。 2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄

33、內(nèi)標(biāo)注未用，并簽名。 3、藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作+標(biāo)記；陰性以蘭筆作—標(biāo)記，并簽名。,二、長期醫(yī)囑,,,,,01,,02,長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名,長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。,,,,,,01,,02,,03,護(hù)士應(yīng)按醫(yī)囑規(guī)定時間按時執(zhí)行，執(zhí)行完后注明準(zhǔn)確時間并簽名。,臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時

34、內(nèi)有效，填寫執(zhí)行時間并簽名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注未用，并簽名。,三、臨時醫(yī)囑,藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作+標(biāo)記；陰性以蘭筆作—標(biāo)記，并簽名。,十、護(hù)理查房制度：,各級護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以病人為中心的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。 （一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。,1、管理查房重點查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班

35、崗位職責(zé)的落實等。 2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 3、教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價。,（二）護(hù)理查房的時間： 護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長組織片區(qū)每兩月1次，護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。 （三）護(hù)理查房的要求： 1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。,2、查房時應(yīng)運用護(hù)理

36、程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。 3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。 （四）管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。,,會診范圍,,,會診要求,,,會診種類,,十一、護(hù)理會診制度：,,疑難病例會診,,科間會診,,院外會診,,,,（一）護(hù)理會診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究，提出

37、解決措施。 （二）護(hù)理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實施會診意見。,（三）護(hù)理會診種類： 1、科間會診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護(hù)理會診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)為主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應(yīng)在會診單上注明急會診字樣，被邀請人員隨請隨到。,2、疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解

38、決，需進(jìn)行院內(nèi)大會診時，由申請科室護(hù)士長上報護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會診。 3、院外會診：由申請科室護(hù)士長填寫會診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。,,十二、護(hù)理病例討論制度：,01,,03,,,02,,04,護(hù)理病例討論范圍,,護(hù)理病例討論要求,,護(hù)理病例討論方法,,護(hù)理討論病例重點,,（一）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、

39、罕見、死亡等病例。 （二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。 （三）護(hù)理病例討論要求：,（四）護(hù)理病例討論重點： 1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護(hù)理方案，及時解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。 2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實踐能力。 3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)

40、管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。,1、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 2、討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。,十三、消毒滅菌隔離制度：,（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達(dá)到以下要求： 1、凡進(jìn)

41、入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。 2、凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。,（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。 2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。 3、護(hù)理人員能正確掌握控

42、制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。,,3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。 4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。,（三）護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求： 1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。 2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明

43、確的流程標(biāo)識。 3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。,（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求： 1、建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。 2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不

44、定期監(jiān)測的原始資料與記錄。,3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超地4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。 4、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。,（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，并有記錄。 （六）護(hù)理人員要加強自身防護(hù)，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操

45、作時戴口罩、帽子；遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。,（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按行消毒后排放的原則進(jìn)行處理。 （八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做好一人一用一消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。,（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕

46、式清掃，拖布專用，標(biāo)識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。 （十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。,十四、護(hù)理缺陷管理制度：,（一）護(hù)理差錯事故管理和報告制度： 1、建立預(yù)防護(hù)理差錯、事故的防范措施，完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。 2、各科室建

47、立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長經(jīng)常檢查、定期組織討論和總結(jié)。,3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報告護(hù)士長，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯事故時由護(hù)士長立即口頭報告科主任、科護(hù)士長、護(hù)理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。 4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除

48、不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。,5、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。 6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。 7、護(hù)理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。,（二）護(hù)理投訴管理制

49、度： 1、護(hù)理投訴：凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。 2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。,3、接待投放人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。 4、護(hù)理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實，并反饋有關(guān)部門的護(hù)士長，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，

50、接受教訓(xùn)，及時整改。,5、投訴一經(jīng)核實后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。 6、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚及獎勵。,十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度：,（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡在近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。 （二）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等級。,（

51、三）建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定管理制度。 （四）申報流程：由護(hù)理人員填寫申報表，科護(hù)士長及科主任簽意見后報護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對該項目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行產(chǎn)學(xué)論證，對項目做出評估及準(zhǔn)入決定，再報院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。,（五）批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。 （六）