護(hù)理管理制度與核心制度

1、1,《護(hù)理工作制度》,肝病七八科 孟小玲,2,護(hù)理管理制度,護(hù)理行政管理制度 護(hù)理人力資源管理制度 護(hù)理工作核心制度 臨床科室管理制度護(hù)理安全管理制度護(hù)理質(zhì)量管理制度 臨床科室護(hù)理工作制度 特殊護(hù)理單元管理工作制度 護(hù)理教學(xué)管理制度 護(hù)理人員繼續(xù)教育、培訓(xùn)、考核管理制度,3,臨床科室管理制度,第一章 “腕帶”標(biāo)識(shí)使用制度第二章 患者身份識(shí)別確認(rèn)制度第三章 患者轉(zhuǎn)科交接登記制度第四章 關(guān)鍵流程患者識(shí)別

2、、轉(zhuǎn)接措施第五章 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑制度第六章 口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度第七章 轉(zhuǎn)抄、錄用及執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度第八章 模糊不清、有疑問醫(yī)囑澄清制度第九章 “危急值”登記報(bào)告管理制度第十章 住院患者自帶藥品管理制度,4,臨床科室管理制度,第十一章 特殊藥品使用與管理制度第十二章 患者安全用藥管理制度第十三章 藥物不良反應(yīng)觀察與報(bào)告制度第十四章 用藥后觀察制度第十五章 化療藥物安全使用管理制度第十六章 高危藥品

3、規(guī)范管理制度第十七章 易混淆藥品的管理制度第十八章 約束器具使用制度第十九章 警示標(biāo)識(shí)管理制度第二十章 管路標(biāo)識(shí)管理制度,5,臨床科室管理制度,第二十一章 護(hù)理工作告知制度第二十二章 病區(qū)管理制度第二十三章 病區(qū)藥品管理制度第二十四章 病區(qū)物資管理制度第二十五章 病區(qū)器械管理制度第二十六章 病區(qū)醫(yī)用冰箱管理制度第二十七章 患者入院管理制度第二十八章 患者出院管理制度第二十九章 患者轉(zhuǎn)

4、科制度第三十章 保護(hù)患者隱私制度,6,臨床科室管理制度,第三十一章 護(hù)士值班室管理制度第三十二章 護(hù)士站管理制度第三十三章 護(hù)士工作站微機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理制度第三十四章 住院病歷管理制度第三十五章 工休座談會(huì)制度第三十六章 健康教育管理制度第三十七章 健康教育檢查評(píng)價(jià)制度第三十八章 病人膳食管理制度第三十九章 探視、陪護(hù)制度第四十章 病人外出檢查制度,7,臨床科室管理制度,第四十一章 一次性無菌醫(yī)療用

5、品管理制度第四十二章 急救儀器、設(shè)備和搶救物品使用管理制度第四十三章 輸注藥品安全管理制度第四十四章 輸注藥物配伍禁忌管理制度第四十五章 靜脈輸液安全巡視管理制度第四十六章 護(hù)士使用抗生素管理制度第四十七章 急救車使用管理制度第四十八章 臨床路徑護(hù)理路徑管理制度第四十九章 單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度,8,第一章 “腕帶”標(biāo)識(shí)使用制度,辦住院手續(xù)的患者均須佩戴。 腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤，不

6、得有涂改.不能重復(fù)使用損壞或信息模糊不清時(shí)，需更換時(shí)，需經(jīng)二人重新核對(duì)。醫(yī)生和護(hù)士在給患者進(jìn)行各項(xiàng)操作前必須核對(duì)腕帶信息并確認(rèn)患者身份。佩戴腕帶應(yīng)保持腕帶部皮膚皮膚完整，血運(yùn)良好，腕帶松緊適宜。,9,第二章 患者身份識(shí)別確認(rèn)制度,進(jìn)行各項(xiàng)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者。應(yīng)同時(shí)使用床號(hào)、姓名、年齡等兩種方法確認(rèn)患者身份清醒者，讓患者或家屬陳述患者姓名，并確認(rèn)患者，方可進(jìn)行診療活動(dòng)。 昏迷、神志不清、無自主能力、

7、手術(shù)等患者，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前，增加腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行雙重識(shí)別。信息不詳無主患者，兩人核對(duì)編號(hào)等特殊信息。強(qiáng)調(diào)（急診、病房、手術(shù)室、重癥觀察室、產(chǎn)房、介入等）轉(zhuǎn)運(yùn)交接患者身份識(shí)別的關(guān)鍵流程，。,10,第三章 患者轉(zhuǎn)科交接登記制度,患者身份的核實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后情況。病歷、交接登記等書面資料。交接內(nèi)容包括：①輸注藥物、濃度、滴數(shù)，檢查輸液管路是否通暢，有無腫脹、滲出等情況。②引流管、尿管等是否通暢，引流物性質(zhì)、顏色、量等并記

8、錄。③患者意識(shí)、瞳孔以及生命體征。④皮膚的完整性，如：有無壓瘡、皮損、電傷、灼傷等情況。將患者安置妥當(dāng)，確保安全。,11,第五章 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑制度,日常診療活動(dòng)中護(hù)士一律不執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)遇搶救垂?；颊呱木o急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)情況先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)，應(yīng)做好記錄及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。在執(zhí)行過程中對(duì)醫(yī)囑或藥物有任何疑問，應(yīng)立即提出，問明確后方可執(zhí)行，避免盲目,12,第七章 轉(zhuǎn)

9、抄、錄用及執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度,主班護(hù)士處理打印后并請(qǐng)另一名護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，無誤后兩人簽全名。主班護(hù)士在下班前，應(yīng)對(duì)當(dāng)班所發(fā)生的醫(yī)囑進(jìn)行再次核對(duì)，必要時(shí)做好交接記錄。,13,第八章 模糊不清、有疑問醫(yī)囑澄清制度,模糊不清、有疑問的醫(yī)囑、有悖常規(guī)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師提出疑問，要求核實(shí)確認(rèn)，再執(zhí)行。提出疑問后醫(yī)師未予理睬，或找不到開具醫(yī)囑的醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師或所在科室的負(fù)責(zé)人報(bào)告，核實(shí)確認(rèn)，再執(zhí)行。醫(yī)囑模糊不清或有疑問未經(jīng)確認(rèn)

10、，不得執(zhí)行。,14,第九章 “危急值”登記報(bào)告管理制度,復(fù)述并詳細(xì)登記，確保準(zhǔn)確及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，不在場(chǎng)電話通知，及時(shí)補(bǔ)簽字實(shí)施首接負(fù)責(zé)制實(shí)事求是，按要求把項(xiàng)目登記齊全定期檢點(diǎn)反饋。,15,第十章 住院患者自帶藥品管理制度,各臨床科室原則上不得使用患者自帶藥品。因患者病情特殊，本院無法提供該藥品滿足治療時(shí)，可考慮使用自帶藥品。醫(yī)患雙方要簽訂使用藥品同意書，并有科主任、醫(yī)務(wù)科主任、主管院長簽字，臨床科室護(hù)士長審核后方可使用。認(rèn)

11、真檢查，無藥品購買發(fā)票和藥物說明書、所帶藥品標(biāo)簽不清楚、過期藥品、非國藥準(zhǔn)字號(hào)、未標(biāo)明進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)及可疑、來路不明的藥品，一律不得使用。因應(yīng)用該藥出現(xiàn)不良反應(yīng)，責(zé)任由患者承擔(dān)。用藥后嚴(yán)密觀察患者的情況。,16,第十一章 特殊藥品使用與管理制度,存放毒、劇、麻藥、鎮(zhèn)靜藥等有管理和交接使用登記，加鎖管理。 高濃度電解質(zhì)制劑及易混淆的藥品（聽似、看似）等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志，做好交接。,17,第十二章 患者安全用藥管

12、理制度,藥品分類放置。不同注射藥物應(yīng)放在原包裝盒內(nèi)不得混放，藥物盒標(biāo)識(shí)的名稱與盒內(nèi)所裝藥物必須相符，不得裸放藥品。 首藥負(fù)責(zé)制：使用任何一新藥及未曾使用過的藥物時(shí)護(hù)士必須首先認(rèn)真閱讀說明書?？剖覒?yīng)將藥品說明書收集，做為日常學(xué)習(xí)資料。,18,第十七章 易混淆藥品的管理制度,藥品應(yīng)規(guī)定區(qū)域單獨(dú)放置，設(shè)置識(shí)別標(biāo)識(shí)，制定易混淆藥品的系列清單，取用時(shí)嚴(yán)格核對(duì)，避免易混淆差錯(cuò)的發(fā)生。對(duì)易混淆藥品在使用時(shí)，不得憑感官印象隨意擺放、領(lǐng)取等，避免

13、混淆差錯(cuò)發(fā)生的概率。藥品存放和使用嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，定期檢查，嚴(yán)格提示。,19,第十八章 約束器具使用制度,使用前應(yīng)由醫(yī)師/或護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，取得患者或家屬同意理解后，方可實(shí)施操作，開立醫(yī)囑，并做好記錄。,20,第十九章 警示標(biāo)識(shí)管理制度,一、腕帶標(biāo)識(shí)二、過敏標(biāo)識(shí)三、各種管道標(biāo)識(shí)四、特殊用藥標(biāo)識(shí)五、特殊治療標(biāo)識(shí)六、各種藥物標(biāo)識(shí)七、各類風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)八、預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)九、護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí),21,第二十一章 護(hù)理工作告知制

14、度,護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作前為病人使用貴重一次性用品、遵醫(yī)囑的特殊藥物治療、化驗(yàn)、檢查、手術(shù)前后等進(jìn)行告知進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作時(shí)應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)對(duì)住院病人進(jìn)行入院指導(dǎo)及健康教育,22,第二十一章 護(hù)理工作告知制度,患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)持外出時(shí)因病情危重致患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，做好護(hù)理記錄?；颊呷朐汉髴?yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用，防跌倒、墜床警示

15、等。采用口頭告知、書面告知等形式。,23,第二十二章 病區(qū)管理制度,病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備等建立賬目，定期清點(diǎn)，有記錄。精密貴重儀器建冊(cè)、建賬統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè) ，不隨意變動(dòng) 按要求著裝，佩戴胸牌上崗，診療期間不接打手機(jī)住院病人未經(jīng)醫(yī)師同意不得隨意離開病區(qū)。 做好四輕。加強(qiáng)陪探視人員管理,24,第二十四章 病區(qū)物資管理制度,人人愛護(hù)本科物品，凡因責(zé)任心不強(qiáng)或違反操作規(guī)程而損壞醫(yī)療器械者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠損規(guī)定要掌握各類物品、器械、儀器的性

16、能，分類保管，及時(shí)清洗、消毒、維修，防止生銹、霉?fàn)€、蟲蛀等現(xiàn)象發(fā)生，提高使用率。外借物品必須有登記，經(jīng)手人簽字，貴重物品外借須經(jīng)護(hù)士長批準(zhǔn)，搶救儀器、設(shè)備、器械等原則上不得外借，特殊情況報(bào)請(qǐng)科主任批示。用后歸還原處，損壞損耗及時(shí)告知補(bǔ)充。,25,第二十六章 病區(qū)醫(yī)用冰箱管理制度,專人負(fù)責(zé)管理，24小時(shí)保持溫度在2-8℃范圍內(nèi)，每日檢查記錄冰箱溫度。當(dāng)冰箱溫度未在正常范圍時(shí)，應(yīng)進(jìn)行分析、反饋。定期清潔，除霜，禁止存放非醫(yī)療用品。

17、冰箱藥物分類放置，標(biāo)簽清晰，必要時(shí)標(biāo)明患者姓名等信息。冰箱內(nèi)藥品無過期、無受潮、無霉變、無丟失。,26,第二十七章 患者入院管理制度,熱情耐心接待安置不在護(hù)士站體檢問詢等。危重特殊患者詳細(xì)做好評(píng)估處置。,27,第二十八章 患者出院管理制度,做好出院健康指導(dǎo)提前告知安排診療護(hù)理的停止注銷。 終末消毒處理,28,第三十二章 護(hù)士站管理制度,主班護(hù)士負(fù)責(zé) 非工作人員不在工作站逗留，護(hù)士不在工作站扎堆聊天、高聲喧嘩。護(hù)士站

18、內(nèi)物品擺放有序，臺(tái)面禁止放雜物，保持整潔、安靜，病歷等使用后及時(shí)歸位。護(hù)士站內(nèi)電腦禁止無關(guān)人員使用或使用電腦做無關(guān)活動(dòng)。護(hù)士站不許隨便亂放私人物品及與業(yè)務(wù)無關(guān)的雜志書籍。患者、陪護(hù)及探視人員不得翻閱病歷及使用電話護(hù)士對(duì)患者和來訪人員咨詢要做到首問負(fù)責(zé)制。對(duì)護(hù)理站計(jì)算機(jī)使用及管理由主班護(hù)士負(fù)責(zé)。,29,第三十三章 護(hù)士站微機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理制度,有故障不能解決時(shí)，及時(shí)與計(jì)算機(jī)中心聯(lián)系，排除故障嚴(yán)禁在微機(jī)上玩電腦游戲。進(jìn)行微機(jī)操作時(shí)

19、嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，定期除塵保養(yǎng)。上機(jī)時(shí)憑個(gè)人密碼進(jìn)入程序，禁止無關(guān)人員上機(jī)進(jìn)行操作。禁止在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中刪除、復(fù)制、拷貝各項(xiàng)資料，也不允許填加各類應(yīng)用程序。每日下班時(shí)做好機(jī)器的防塵工作，將計(jì)算機(jī)及外設(shè)電源切斷。,30,第三十四章 住院病歷管理制度,住院病歷應(yīng)由護(hù)士長根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時(shí)由主班護(hù)士負(fù)責(zé)患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴(yán)格交接。病歷中各種文件表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸

20、還原處。病歷不允許帶出病房，需要手術(shù)、特殊檢查患者病歷由分管醫(yī)生簽字后方可帶走。需要復(fù)印病歷者，必須按規(guī)定醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科簽字后方可復(fù)印?；颊叱鲈夯蛩劳龊?4小時(shí)，病歷送病案室保管。,31,第三十五章 工休座談會(huì)制度,工休會(huì)每月一次。有計(jì)劃、有記錄，有改進(jìn)及反饋 內(nèi)容： 1、了解、解決患者在治療、護(hù)理、生活、心理等方面的問題。 2、安全教育。 3、進(jìn)行健康指導(dǎo)。 4、征求患者及陪侍人對(duì)醫(yī)、護(hù)服務(wù)質(zhì)

21、量、服務(wù)態(tài)度、對(duì)飲食的意見與建議，并給予解答，或向相關(guān)部門反應(yīng)，有反饋。,32,第三十六章 健康教育管理制度,健康教育方法：1、集體講解:病房可利用工休座談會(huì)或根據(jù)工作情況選定時(shí)間進(jìn)行集體講解。內(nèi)容包括：一般衛(wèi)生常識(shí)、個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生等。宣傳的方式可多種多樣，除口頭外可配合錄相、幻燈、模型，提高宣傳效果。2、個(gè)別指導(dǎo):結(jié)合病情，治療護(hù)理方法、患者文化背景和生活習(xí)慣提供健康咨詢。 3、文字宣傳：健康教育宣傳欄、自助查詢

22、機(jī)、宣傳冊(cè)、科普短文等4、展覽：圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容定期更換,33,第四十章 病人外出檢查制度,對(duì)重癥患者要請(qǐng)主管醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估后，方可離開病區(qū)外出檢查。必要時(shí)輪椅或推車專人護(hù)送。 送病人外出檢查時(shí)，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項(xiàng)。準(zhǔn)確、及時(shí)地將病人護(hù)送到檢查科室，檢查完畢，及時(shí)將病人送回病房。運(yùn)送病人過程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中的安全。送病人檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或

23、其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。,34,第四十一章 一次性無菌用品管理制度,存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好處，距地面20cm，墻壁5cm，包裝完好無破損、無過期及霉變。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度(查對(duì)有效期、型號(hào)、包裝、標(biāo)識(shí)等)。使用中發(fā)生熱源反應(yīng)或其它異常情況時(shí)，留取樣本送檢，詳細(xì)記錄，并報(bào)告院感染科、器械科等相關(guān)部門。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品，停止使用，報(bào)告器械科，有記錄。,35,第四十二章 急救儀器、設(shè)備和搶救物品使用管理制度,

24、所有急救儀器，專人管理、正確使用。定期檢查、清點(diǎn)、維護(hù)保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修理，并有相關(guān)記錄。保證各種儀器設(shè)備清潔，備用設(shè)備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標(biāo)識(shí)。儀器、設(shè)備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況上報(bào)科主任協(xié)調(diào)調(diào)配?？苾?nèi)應(yīng)定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行儀器應(yīng)用培訓(xùn)，包括消毒、操作與流程、常見故障排除方法等，做到熟練掌握。,36,第四十四章 輸注藥物配伍禁忌管理制度,兩種藥物混合時(shí)，一次只加一種藥物到輸液袋，待混合均勻后觀察液體外觀無異常變化再

25、加另一種藥物。嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度，以避免注射器內(nèi)殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)生配伍反應(yīng)。 根據(jù)藥物的藥理性質(zhì)合理安排輸液順序，對(duì)存在配伍禁忌的兩組藥液，間隔給藥，如連續(xù)給藥，則在兩組藥液間，以葡萄糖或生理鹽水沖洗輸液管。在更換藥液時(shí)如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即夾管，重新更換輸液器，,37,第四十五章 靜脈輸液安全巡視管理制度,輸液過程加強(qiáng)巡視。巡視什么？ 有無液體外滲；有無局部紅腫及紅線；有無輸液不適感；針頭有無

26、脫出、移位；滴速是否正確；輸入是否通暢；液體余量多少，有無輸液反應(yīng)；有何生活需求等。巡視時(shí)耐心聽取患者的主訴，向病人講解藥物的性質(zhì)、用法及藥物作用，觀察用藥反應(yīng),38,第四十五章 靜脈輸液安全巡視管理制度,兩及時(shí)、兩不準(zhǔn)和一保證兩及時(shí)：（1）及時(shí)主動(dòng)更換液體，不出現(xiàn)流空現(xiàn)象，減少呼叫鈴聲（2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置輸液障礙和輸液反應(yīng)；兩不準(zhǔn)：（1）不準(zhǔn)陪護(hù)人員更換液體和拔針（2）不準(zhǔn)將未輸?shù)囊后w瓶或空瓶放與病人的床頭柜上一保證：保證輸

27、液安全。,39,第四十六章 護(hù)士使用抗生素管理制度,抗生素要現(xiàn)用現(xiàn)配嚴(yán)格執(zhí)行配藥量，核對(duì)皮試結(jié)果。嚴(yán)格執(zhí)行抗生素給藥時(shí)間根據(jù)藥物說明書 ，調(diào)整靜脈輸液滴速,40,第四十七章 急救車使用管理制度,車面不放物品，保持急救車清潔、整齊。搶救藥品、物品及器械用后及時(shí)補(bǔ)充、清潔、消毒。護(hù)士熟悉常用搶救技術(shù)規(guī)程及搶救藥品的使用。實(shí)行封條管理，雙人定期檢查核對(duì)，封條上標(biāo)明：年、月、日。除搶救外不得隨意拆封挪用。,41,護(hù)理工作核心制

28、度,何謂醫(yī)院核心制度 醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。,42,執(zhí)行核心制度的現(xiàn)實(shí)意義,規(guī)范診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn),43,醫(yī)療核心制度15項(xiàng)護(hù)理核心制度12項(xiàng),第一章 首問負(fù)責(zé)制度第二章 護(hù)理查對(duì)制度第三章 護(hù)理人員值班與交接班制度第四章 分級(jí)護(hù)理制度第五章 臨床安全輸血制度第

29、六章 危重病人搶救制度,44,,第七章 護(hù)患溝通制度第八章 護(hù)理查房制度第九章 護(hù)理會(huì)診制度第十章 護(hù)理病例討論制度第十一章 護(hù)理病歷書寫規(guī)范及管理制度第十二章 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度,45,第一章 首問負(fù)責(zé)制度,一、對(duì)來院就診的急、門診住院患者，首接護(hù)理人員為第一責(zé)任人須認(rèn)真接待處理，不得以任何理由推諉。二、首接人員積極主動(dòng)聯(lián)系，妥善安排。三、首接人員要尊重患者,認(rèn)真履行相關(guān)告知義務(wù)。四、對(duì)新入院患者，

30、責(zé)任護(hù)士應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)到患者床前做自我介紹及入院指導(dǎo)。五、遇搶救患者，首接人員負(fù)責(zé)安置患者，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，同時(shí)做好協(xié)調(diào)、配合等工作。六、首接對(duì)象不僅是患者、家屬，還包括來醫(yī)院辦事的其它人員。,46,第二章 護(hù)理查對(duì)制度,一、護(hù)士在執(zhí)行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及任何治療、檢查、操作、處置、護(hù)理時(shí)，均須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)患者身份識(shí)別制度及查對(duì)制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。二、執(zhí)行使用腕帶標(biāo)識(shí)制度，提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)

31、確性。三、查對(duì)時(shí)應(yīng)對(duì)患者應(yīng)用二種形式兩項(xiàng)以上內(nèi)容進(jìn)行查對(duì)，即口頭交談和書面檢查形式，至少包括姓名、床號(hào)、年齡等兩項(xiàng)以上內(nèi)容。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名。四、實(shí)施任何有創(chuàng)診療活動(dòng)前，操作者必須主動(dòng)與患者溝通，通過交流溝通做為最后患者識(shí)別查對(duì),確保患者身份正確。,47,護(hù)理查對(duì)的主要內(nèi)容,（一）患者識(shí)別查對(duì)制度 （二）標(biāo)本采集查對(duì)（三）醫(yī)囑查對(duì)制度（四）給藥、注射、輸液查對(duì)制度（五）發(fā)放飲食查對(duì)制度（六）輸血（或血制品）

32、查對(duì)制度（七）手術(shù)病人查對(duì)制度（八）供應(yīng)室物品查對(duì)制度（九）產(chǎn)科查對(duì)制度,48,（一）患者識(shí)別查對(duì)制度,1、患者入院后，病房接診護(hù)士為患者佩戴腕帶，以明確其身份。2、做各種檢查、治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者身份，確保安全。3、腕帶破損、字跡不清、不能使用時(shí)，應(yīng)立即更換，確保其準(zhǔn)確性。4、護(hù)士做任何操作時(shí)，至少要做到兩種以上方法識(shí)別患者身份，如查看腕帶信息；清醒患者讓患者自己報(bào)姓名，核實(shí)信息；意識(shí)不清、語言交流障礙、新生兒詢問家

33、屬患者的信息；無名氏患者，應(yīng)由兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。,49,（二）標(biāo)本采集查對(duì),1、標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、標(biāo)本采集前，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單須經(jīng)兩人逐項(xiàng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。3、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。4、標(biāo)本采集時(shí)攜帶檢驗(yàn)單至患者床旁，再次核對(duì)確認(rèn)患者身份.,50,（三）醫(yī)囑查對(duì)制度,1、處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。2、各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士兩名查對(duì)后方可執(zhí)行

34、3、夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日所有醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)。4、護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑一次，并記錄。5、搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿以便核對(duì)。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。,51,（四）給藥、注射、輸液查對(duì)制度,三查：服藥、注射、輸液等操作前查、操作時(shí)查、操作后查。十對(duì)：床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。擺好的藥品須經(jīng)二人核對(duì)

35、無誤后方可使用。 如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。觀察用藥后反應(yīng)，觀察配伍禁忌。因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行床旁操作時(shí)核對(duì)。,52,服藥注射輸液時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn),五正確 用藥前檢查正確的藥物； 藥品的質(zhì)量；正確的劑量； 藥物的有效期；正確的時(shí)間；

36、 新藥查詢說明書；正確的途徑； 查藥物配伍禁忌；正確的病人； 是否行過敏實(shí)驗(yàn)；,53,（五）發(fā)放飲食查對(duì)制度,飲食通知單與醫(yī)囑相符(床號(hào)、姓名、飲食種類)，向患者宣教治療飲食的臨床意義。禁食患者，應(yīng)在床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食時(shí)限。因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。特殊治療飲食、檢查飲食，

37、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)落實(shí)。,54,（六）輸血（或血制品）查對(duì)制度,1、抽血交叉配血查對(duì)制度認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單及記錄單 抽血時(shí)要有2名護(hù)士核對(duì)不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。抽血時(shí)申請(qǐng)單與病人身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤申請(qǐng)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，,55,2、取血查對(duì)制度,①取血時(shí)與血庫人員共同核對(duì)核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量，質(zhì)量。②查對(duì)血液采集日期及有效期，以及保存血液的外，必須準(zhǔn)確無誤。

38、③取回后，須與另一人共同按上述要求再次核對(duì)，并在核對(duì)單上登記、簽名，確定無誤方可輸入。,56,3、輸血查對(duì)制度,①輸血前病人查對(duì)：由2名護(hù)士核對(duì)輸血記錄單及血，嚴(yán)格三查八對(duì)。②輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長③輸血時(shí)，由兩名護(hù)士（攜帶治療單及記錄單）共

39、同到病人床旁核對(duì)床號(hào)、姓名，查看腕帶，詢問血型，確認(rèn)受血者。④輸血前、后用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無誤后簽名。輸完后血袋送回輸血科，至少保存一天。,57,輸血查對(duì)注意,為什么要問患者血型：鼓勵(lì)患者參與查對(duì)， 協(xié)助

40、護(hù)士查對(duì)。 采血、取血、輸血各環(huán)節(jié)均雙人核查 一人在崗時(shí)，你是如何查對(duì)的？,58,（七）手術(shù)病人查對(duì)制度,手術(shù)患者配戴“腕帶"。接手術(shù)病人時(shí)應(yīng)核對(duì)科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及術(shù)前用藥。對(duì)不能表述或表述不清、語言交流障礙患者，應(yīng)詳細(xì)詢問家屬或陪同人員并仔細(xì)核對(duì)患者腕帶，意識(shí)清楚患者自報(bào)姓名。核對(duì)無誤后由手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士雙方簽字確認(rèn)。檢查患者是否已按要求做好術(shù)前準(zhǔn)備。如禁食、禁水、術(shù)前用藥、胃

41、腸道準(zhǔn)備、皮膚情況、貴重物品、金屬物品的管理、詢問是否需要大小便等。,59,,進(jìn)入手術(shù)室后再次與巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師共同核對(duì)（四方檢查）病室、床號(hào)、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷及手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左右）。5、查無菌包內(nèi)指示帶是否符合要求以及手術(shù)器械是否齊全。6、凡體腔和深部手術(shù)，術(shù)前與縫合前應(yīng)清點(diǎn)紗布、紗墊、紗球、器械、縫針和線軸數(shù)，術(shù)后須經(jīng)二人再清點(diǎn)復(fù)核一次。7、凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)登記，并核查科室、

42、姓名、部位和標(biāo)本名稱。,60,（八）供應(yīng)室物品查對(duì)制度,一次性物品在有效期內(nèi)、有中文標(biāo)識(shí)、包裝無破損?；厥掌餍禃r(shí)：查對(duì)所收器械名稱、數(shù)量、規(guī)格、器械完好程度。滅菌后：查化學(xué)指示卡的變色情況、有無濕包，各項(xiàng)指標(biāo)是否達(dá)要求。按規(guī)范合理運(yùn)送，發(fā)放入庫與發(fā)放一次性物品時(shí)：查對(duì)物品的質(zhì)量，核對(duì)物品的名稱、數(shù)量、規(guī)格、有效日期。,61,查對(duì)制度臨床經(jīng)常存在的問題,執(zhí)行醫(yī)囑用藥等不按流程執(zhí)行，不能雙人查對(duì)常執(zhí)行口頭醫(yī)囑查對(duì)流程偷工減料，做

43、不到三查八對(duì)用藥等知識(shí)缺乏，發(fā)現(xiàn)不了存在的問題安全意識(shí)淡漠，存在僥幸心理，想當(dāng)然?？陀^條件存在問題，查對(duì)難以有效實(shí)施（如藥品包裝相似、護(hù)士人力不足，查對(duì)流程有缺陷等),62,第三章 護(hù)理人員值班與交接班制度,值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證治療、護(hù)理準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。 接班者需提前10分鐘到崗？，與交班者共同交接藥品、物品等，接班者未接清之前，交班者不得離崗。交接班者共同查看護(hù)理站、治療室、搶救室等是否清潔、整齊、用物存放、

44、處理是否符合管理要求。交接班者共同查看病房是否清潔、整齊、安靜，陪探視人員是否符合管理要求。日間護(hù)理人員應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救儀器等，不得影響夜班護(hù)士工作。,63,,八、交班報(bào)告由各班按規(guī)定格式書寫，內(nèi)容真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確。包括患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、病危病重、死亡、手術(shù)前、手術(shù)日、搶救、特殊檢查等內(nèi)容。進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士書寫交接報(bào)告時(shí)，帶教老師負(fù)責(zé)修改并簽名。九、床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病

45、情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護(hù)理執(zhí)行情況。十、交接醫(yī)囑的執(zhí)行情況，尚未完成的醫(yī)囑，十一、交接人員儀容儀表符合護(hù)士要求。,64,交接班注意,接班過程遇到搶救時(shí)，共同參與搶救，搶救完畢再進(jìn)行交接。交接時(shí)，除進(jìn)行辦公室交接外，還要共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接。簡單的交重點(diǎn)，復(fù)雜的詳細(xì)全面交。最好攜帶班情、交班報(bào)告甚至病歷。注意手衛(wèi)生。,65,交接班質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),交班者“三清” 書面寫清，口頭交清，

46、床頭看清 接班者“三清一明” 聽清，看清，記清，查明接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，交班護(hù)士負(fù)責(zé)接班后發(fā)現(xiàn)的問題，接班護(hù)士負(fù)責(zé),66,交接班常存在問題,缺乏安全意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)。未能遵守勞動(dòng)紀(jì)律，交接者遲來早走，或僅作辦公室的口頭交接業(yè)務(wù)水平所限，發(fā)現(xiàn)不了交接時(shí)存在的隱患與問題交接無重點(diǎn)，不全面，不詳細(xì)。重視治療交接，忽視病情及患者情況的交接。交班者工作不到位、不完善即交至下一班。最常見的有：A上一班應(yīng)完成的治療護(hù)理措施拖至

47、下一班、 B文書未完成、C辦公及診療區(qū)域的整潔衛(wèi)生問題、D搶救物品器械的完善問題等。,67,第四章 分級(jí)護(hù)理制度,按照綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級(jí)別。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。,68,特級(jí)護(hù)理要求：,(一)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； (二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (三)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

48、 (四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施； (五)保持患者的舒適和功能體位； (六)實(shí)施床旁交接班。,69,一級(jí)護(hù)理要求,(一)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； (二)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； (三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管足護(hù)理等，實(shí)施安全措施； (五

49、)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,70,二級(jí)護(hù)理要求,（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,71,三級(jí)護(hù)理要求,（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,72,夜間的巡

50、視與人性化的矛盾,夜間多久巡視一次是否影響患者休息患者睡著了如何進(jìn)行病情的觀察,73,第五章 臨床安全輸血制度,檢查血液是否有溶血現(xiàn)象：血漿顏色變紅或混有泡沫，紅細(xì)胞呈紫玫瑰色，紅細(xì)胞與血漿界限不清等。血液自血庫取出后勿震蕩，以免紅細(xì)胞破壞引起溶血，庫存血不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性，應(yīng)在室溫下放置15~20分鐘，放置時(shí)間不能過長，以免引起污染。取血要用冰包運(yùn)送。取回的血制品應(yīng)盡快輸人，科室不得自行儲(chǔ)血，出血庫后30分鐘內(nèi)輸注

51、？。輸血應(yīng)為獨(dú)立靜脈通道，使用專用靜脈輸血器，不能同時(shí)混輸其它藥物。輸血前按醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物。,74,,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及無菌操作制度。若發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理，保留輸血器及血袋，并封存保管。輸血過程中應(yīng)先慢后快，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。（1）減慢或停止輸血，用0.9%氯化鈉維持靜脈通路。（2）立即通知值班醫(yī)師，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。,75,,九

52、、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，在積極治療、搶救的同時(shí)，做好以下工作：（1）核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血化驗(yàn)記錄，與輸血科聯(lián)系，采取相關(guān)檢驗(yàn)措施。（2）立即抽取受血者血液，加肝素抗凝劑分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量和血清膽紅素。（3）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。（4）盡早監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。,76,輸血的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),嚴(yán)格查對(duì)無菌操作

53、加強(qiáng)觀察,77,第六章 危重病人搶救制度,搶救器材及藥品要齊全，定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存。工作人員熟練掌握各種搶救儀器的操作、儀器性能及故障排除等，常備不懈。搶救室物品一律不外借，以保證應(yīng)急使用。醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰 、建立靜脈通路等。密切觀察病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行交接班和查對(duì)制度，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細(xì)及時(shí)記錄。,78,,搶救用藥的空安瓿、空輸液瓶、輸血袋等用

54、完后要集中放置，經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。在搶救過程中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士要大聲復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，事后要求由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑和處方。搶救結(jié)束后，各種搶救物品、器械用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充并放回原位，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。,79,第七章 護(hù)患溝通制度,護(hù)患溝通的主要內(nèi)容包括醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者的一般情況、診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理評(píng)估、各項(xiàng)檢查、治療配合、費(fèi)用等有關(guān)情況，對(duì)特殊患者應(yīng)進(jìn)行特別

55、溝通。一般病例的護(hù)理常規(guī)問題，由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)師達(dá)成共識(shí)后與患者或家屬進(jìn)行溝通。疑難、危重等特殊病例以及侵入性操作等特殊項(xiàng)目，由主管醫(yī)生與患者和家屬進(jìn)行溝通?；颊吖残缘淖o(hù)理和病房管理問題，由護(hù)士長及醫(yī)師、護(hù)士召集患者或家屬召開座談會(huì)，集中溝通。溝通形式包括人院溝通、住院期間溝通、出院前溝通及出院后溝通。,80,第八章 護(hù)理查房制度,科室組織科內(nèi)查房，每月至少一次，有計(jì)劃、有安排、有記錄。查房內(nèi)容可圍繞急危重癥病例、疑難病癥、特

56、殊病例、新開展的檢查或手術(shù)、新開展的護(hù)理技術(shù)操作、教學(xué)查房、科室管理等展開 查房體現(xiàn)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸全過程的了解，并對(duì)患者的治療、護(hù)理、心理方面等問題提出解決的方法，對(duì)工作有指導(dǎo)意義,81,第九章 護(hù)理會(huì)診制度,會(huì)診申請(qǐng)由責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長、主管醫(yī)師同意并填寫護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單報(bào)送護(hù)理部，護(hù)理部24小時(shí)內(nèi)組織全體護(hù)士長參加會(huì)診討論。凡疑難病例、高難度護(hù)理技術(shù)或遇有跨科室的護(hù)理疑難、專科護(hù)理等問題，及時(shí)提出申請(qǐng)交送護(hù)理部。 組

57、織查房科室在查房本上準(zhǔn)確記錄，,82,第十章 護(hù)理病例討論制度,疑難病例、高難度護(hù)理技術(shù)討論必須在一周之內(nèi)進(jìn)行，遇到特殊病種、特殊病情、特殊患者應(yīng)在24小時(shí)之內(nèi)討論。參加人員圍繞護(hù)理措施可行方案討論發(fā)言，提出具體解決措施，為護(hù)理人員、患者解決實(shí)際問題，提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。,83,第十一章 護(hù)理病歷書寫規(guī)范及管理制度,護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

58、、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員外、其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。 臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行(即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘)。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名（電子）,84,新版《規(guī)范》對(duì)打印病歷的要求,要及時(shí)打印，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。已完成錄入并簽名的病歷，不得修改。

59、網(wǎng)上保存的病歷不作為最后依據(jù)，以打印簽名的病歷為準(zhǔn)。,85,第十二章 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度,新技術(shù)新業(yè)務(wù)的概念：凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目，本院尚未開展未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱新技術(shù)新業(yè)務(wù)。分級(jí)：國家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)須有準(zhǔn)入、審批的程序,86,核心制度落實(shí)不到位的原因,制度不完善，落實(shí)有障礙監(jiān)管不到位，（環(huán)節(jié)督導(dǎo)，終末監(jiān)管）認(rèn)識(shí)水平有差異，落實(shí)走樣有制度不執(zhí)行，安全意識(shí)薄弱，重視不足,87,提高