接觸性皮炎的治療進(jìn)展

1、接觸性皮炎contact dermatitis（CD）,,,,煙臺海港醫(yī)院 急診科王功軍2015.9,定義和概念,接觸性皮炎外界物質(zhì)接觸皮膚所致皮膚炎癥急性期 紅斑水腫 丘皰疹 水皰滲液慢性期 表皮肥厚 苔蘚樣變可分為過敏性 刺激性 光敏性 系統(tǒng)性……接觸性過敏接觸性過敏原斑貼試驗陽性，不一定有癥狀原因：疾病潛伏期 交叉反應(yīng) 和接觸性皮炎的關(guān)系,,研究內(nèi)容,過敏原臨床表現(xiàn)預(yù)防及治療,,研究前景,新致敏原

2、不典型病例防護(hù)用品研究,,一、接觸性皮炎分類,過敏性（ACD）- 狹義的接觸性皮炎刺激性（ICD ）速發(fā)型 （IgE介導(dǎo)）光毒性與光變態(tài)反應(yīng)非濕疹樣CD系統(tǒng)性CD,,1、過敏性接觸性皮炎,臨床表現(xiàn)急性濕疹：紅斑、丘疹、水皰、滲液慢性濕疹：苔蘚樣變、皸裂亞急性：介于兩者之間或并存,,遲發(fā)型（IV型）超敏反應(yīng)活化T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，而非IgE介導(dǎo)反復(fù)接觸接觸致敏原一段時間致敏機(jī)體后，當(dāng)再次接觸后48小時左右出現(xiàn)癥狀,,1、

3、過敏性接觸性皮炎 病理生理,炎癥始發(fā)期炎癥放大期炎癥效應(yīng)期炎癥記憶期,,,,潛伏期,1、過敏性接觸性皮炎 病理生理,IL-1 ↑Ag → Langerhans細(xì)胞 TNFα ↑ ICAM -1↑ ↗未致敏 →→淋巴細(xì)胞聚集 →粒細(xì)胞聚集

4、 ↘反復(fù)接觸致敏→→炎癥消散→炎癥持續(xù)*非特異性免疫,*病理生理-炎癥始發(fā)期,,*病理生理-炎癥放大期,抗原遞呈：表皮細(xì)胞成分結(jié)合半抗原形成半抗原載體復(fù)合物(完全抗原)→Langerhans細(xì)胞吞噬加工處理抗原→ 抗原與細(xì)胞膜上的Ia分子（屬于MHC-II分子）交聯(lián)特異性T淋巴細(xì)胞活化：需要同時識別抗原及Langerhans細(xì)胞的Ia分子活化的特異性T淋巴細(xì)胞在淋巴結(jié)增殖

5、活化的T淋巴細(xì)胞傳播到全身,,* 病理生理-效應(yīng)期,淋巴因子 血管活性因子→毛細(xì)血管擴(kuò)張：紅斑水份潴留 細(xì)胞浸潤 纖維蛋白沉著→浸潤 丘疹淋巴因子→皮膚淺層細(xì)胞水腫→水皰,,*病理生理-記憶期,,不再接觸致敏原→癥狀消失反復(fù)接觸致敏原→反復(fù)/加重→ 慢性化→皮膚屏障破壞→多重過敏→苔蘚化,,過敏性接觸性皮炎診斷,斑貼試驗,將待測物質(zhì)以合適的濃度和成分貼敷于人體48小時后移除膠貼，72/96小時后判讀是確診ACD的重要診斷依據(jù)

6、關(guān)鍵在于仔細(xì)詢問病史，尋找可疑物有時需反復(fù)求證和檢驗,,判讀時間,第一次判讀： 揭膠布后30分鐘第二次判讀 揭膠布后第二或第三天,,斑貼試驗結(jié)果判斷,－ 陰性反應(yīng)？ 可疑的反應(yīng)（微弱隱約可見紅斑）＋ 弱陽性反應(yīng)（水腫紅斑 無小泡）＋＋ 強(qiáng)陽性反應(yīng)（水腫紅斑 有小泡）＋＋＋ 極強(qiáng)陽性反應(yīng)，紅腫有大皰,,-：不過敏 ？可疑過敏 +輕微過敏

7、 ++中度過敏 +++重度過敏,在完全正常皮膚上……避免機(jī)體高度敏感期，避免怒背綜合征濃度要合適，避免濃度過高引起刺激反應(yīng)不需事先清潔，揭去膠布后不用酒精擦試判斷尺度問題--患者/醫(yī)生均 “希望”得到陽性結(jié)果,假陽性反應(yīng),,膠布過敏反應(yīng),,假陰性反應(yīng),患者一周內(nèi)曾全身使用激素/免疫抑制劑斑貼局部一周內(nèi)使用皮質(zhì)激素斑貼試劑濃度過低漏判--個別物質(zhì)反應(yīng)慢，甚至一周后出反應(yīng),,斑試系列選擇原則,什么是斑氏系列=篩選

8、系列斑氏系列的選擇共2800多種化學(xué)物因地制宜 不同國家/地區(qū)接觸譜不同因人制宜 在篩選試驗隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新的致敏原不斷進(jìn)入環(huán)境中，“標(biāo)準(zhǔn)系列”是相對的,,常見的接觸性過敏原,,硫酸鎳,環(huán)境中最常見的金屬之一金屬首飾、金屬表蓋、金屬眼鏡框、金屬扣、錢幣不銹鋼器皿中也可含有鎳經(jīng)過口服吸收后，可引起“全身接觸性皮炎” 職業(yè)性接觸可見于電鍍業(yè)工人、鎳工業(yè)工人,,二氯化鈷,鍍金物品 人造珠寶與鎳存在 交叉過敏或同時

9、過敏如和鎳同時過敏，預(yù)后較差,,重鉻酸鉀,水泥，建筑業(yè)/石膏業(yè)，機(jī)械制造，印刷行業(yè)，冷卻劑皮革、火柴、涂料（油漆）、漂白劑膠水皮革制品引起接觸性皮炎的主要原因,,局麻藥物,止痛劑、雞眼/胼胝/疣等藥物“卡因” 液態(tài)噴霧劑霜膏或軟膏,,羊毛脂,源自綿羊毛油膏、乳膏、洗劑和肥皂的常用基質(zhì)成分,,新霉素,外用抗生素抗生素乳膏、洗劑、油膏、滴眼液和滴耳液痤瘡藥物,,松香,產(chǎn)自松樹樹脂存在于膠粘劑、密封劑和松油清潔劑中小提琴手用

10、松香擦拭琴弦----應(yīng)詢問職業(yè)或愛好,,乙二胺,穩(wěn)定劑、乳化劑，防腐劑（抗真菌/抗生素乳膏、滴眼/鼻藥氨茶堿的組成部分，抗組胺藥的母體藥物乙二胺過敏者應(yīng)用氨茶堿可導(dǎo)致/加重濕疹,,香料,香料的組分常用于：化妝品 護(hù)膚品 洗浴用品頭發(fā)護(hù)理外用藥（eg. 抗真菌藥膏）家用產(chǎn)品（eg空氣清新劑）食品,,香料,香料能被嗅覺嗅出香氣或被味覺嘗出的香味的物質(zhì)天然香料（植物/動物）、合成香料歷史宗教 祭祀→飲食 裝飾 美

11、容生產(chǎn)天然香料：蒸餾 萃取 壓榨 吸收 微波……合成香料：氧化 還原 縮合 重排 分解 酯化等化學(xué)反應(yīng),,香料過敏,香料作用提神醒腦，精神愉悅→美的享受食用（桂皮 肉蔻 香葉 丁香 大料 茴香 ……）遮蓋作用：化妝品或皮膚護(hù)理產(chǎn)品成分之異味易過敏的主要香料組分香葉醇、肉桂醇、肉桂醛、 α-戊基肉桂醛、羥基香茅醛、丁香酚、異丁香酚、橡樹苔，秘魯香脂……,,對苯二胺（PPDA）,最強(qiáng)有力的致敏原之一是引起染發(fā)皮炎

12、的主要致敏原永久性和半永久性染發(fā)/毛劑中 理發(fā)師、毛皮衣商、皮革加工者為職業(yè)接觸者,,染發(fā)劑使染料、色素或顏料附著于頭發(fā)表面或使染料滲入到頭發(fā)組織內(nèi)部，發(fā)生反應(yīng)導(dǎo)致發(fā)色加深，掩蓋白發(fā)→年輕漂發(fā)劑分解頭發(fā)中黑色素的漂白劑使巳染色頭發(fā)中的色素進(jìn)行分解、脫色的脫染劑黑發(fā)變淺-變黃→時髦,染發(fā)劑過敏,,氧化染發(fā)劑（永久） 最常用PPDA等：致敏性最強(qiáng)的接觸性過敏原之一氧化染料與過氧化氫發(fā)生氧化聚合反應(yīng)→大分子結(jié)構(gòu)的色素

13、 →長時間停留在頭發(fā)組織中非氧化(金屬)染發(fā)劑連苯三酚等多酚和鐵離子發(fā)生反應(yīng)，從而使頭發(fā)染色、脫色脫染劑氨等堿性成分→強(qiáng)氧化→脫色過硫酸鹽等過氧化物酸性染發(fā)料酸性染發(fā)料中含有酸性染料(焦油色素) 在使用苯甲醇等溶劑及酸性條件下，可滲入頭發(fā)表皮并通過離子鍵與頭發(fā)結(jié)合進(jìn)行染色頭發(fā)著色劑焦油色素或碳黑、樹脂及油脂等，臨時染色劑植物型染發(fā)料指甲花、蓼藍(lán)、茜草等植物中所包含的色素制成染發(fā)料。,染發(fā)劑分類,,左：染發(fā)劑所致耳

14、部慢性濕疹 右：染發(fā)劑斑貼試驗陽性+++,,,防腐劑,甲醛咪唑烷基脲凱松……,,防腐劑,為什么要用防腐劑化妝品主要功效成分是蛋白質(zhì)（氨基酸）、油脂、保濕劑：營養(yǎng)豐富→可成為細(xì)菌“培養(yǎng)基”使用化妝品時頻繁開關(guān)、手指直接接觸，增加微生物感染機(jī)會發(fā)生酸敗或污染的化妝品對皮膚有害常用的防腐劑硫柳汞 甲醛 咪唑烷基脲 凱松對苯類 喹啉 夸特15 波羅波爾……,,甲醛,工業(yè)接觸廣泛存在于許多建筑材料中合成樹脂、

15、粘結(jié)劑、皮革、橡膠、金屬和木質(zhì)品的制造中也有甲醛的參與和產(chǎn)生照相業(yè)、農(nóng)業(yè)、石油精煉、染料合成、消毒和熏和塑料工業(yè)中也可能接觸到甲醛,,甲醛,生活接觸：洗滌和穿用防皺衣物某些紙張化妝品：除體臭劑、斂汗劑、洗發(fā)膏、其他化妝品可含有甲醛，作為防腐劑、斂汗劑醫(yī)藥業(yè)：治疣藥物、殺真菌劑、殺菌劑、組織固定劑、尸體防腐劑、消毒劑,,硫柳汞,含汞防腐劑美容劑、滴鼻劑和滴耳劑,,臨床特點(diǎn)反復(fù)瘙癢性的紅斑丘疹 嚴(yán)重者水皰和滲出皮疹對稱 多

16、為全身分布 接觸洗浴用品后癥狀加重 激素有效 停用復(fù)發(fā),椰油酰胺基丙基甜菜堿（CAPB）過敏,,2、刺激性接觸性皮炎,非免疫機(jī)制直接破壞組織細(xì)胞，影響神經(jīng)血管運(yùn)動很快發(fā)生 / 微小損傷反復(fù)慢性積累如果濃度足夠大，任何人均可發(fā)生反應(yīng)皮損：不特異 皮膚發(fā)紅、脫屑、濕疹樣、潰瘍、壞死,,3、速發(fā)型接觸性皮炎,IgE介導(dǎo)分子量較大：eg . 桃接觸后很快發(fā)生，去除后很快消散一過性潮紅、紅斑、風(fēng)

17、團(tuán)、丘疹,,,,,,*速發(fā)型接觸性皮炎機(jī)制,1、致敏期：呼吸道/消化道/皮膚接觸致敏原→特異性IgE →Fc段結(jié)合于肥大細(xì)胞表面→致敏2、脫顆粒：再次接觸致敏原→穿透表皮與結(jié)合于肥大細(xì)胞表面的IgE Fab段結(jié)合→脫顆?！尫偶?xì)胞活性物質(zhì)（組織胺、5-羥色胺等）3、炎癥反應(yīng)：微血管擴(kuò)張、血管通透性增加、血漿滲出、細(xì)胞水腫→潮紅、紅斑、風(fēng)團(tuán)（皮膚），平滑肌痙攣……,,4、光變態(tài)反應(yīng)和光毒性反應(yīng),皮膚接觸或全身吸收某種物質(zhì)后，日光照射后

18、出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)光變態(tài)反應(yīng)：免疫機(jī)制，遲發(fā)型光毒性反應(yīng)：非免疫機(jī)制，即發(fā)性鑒別方法：光斑貼 紫外線照射＋斑貼試驗,,光毒性反應(yīng),非免疫機(jī)制 光照足夠 致敏物濃度足夠……暴露部位，邊界清楚，遮蓋處無癥狀紅斑、脫屑光斑貼試驗陰性光毒性物質(zhì)：煤焦油、焦油、瀝青,,光變態(tài)反應(yīng),過敏原光照后和蛋白質(zhì)結(jié)合成完全抗原，致敏機(jī)體，為遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)：紅斑、風(fēng)團(tuán)、大皰，但以濕疹樣為主，可表現(xiàn)為慢性苔蘚化、也可能擴(kuò)展到衣服遮蓋部位光斑

19、貼試驗陽性食物 灰灰菜 藥物 喹諾酮，布洛芬、四環(huán)素、美滿霉素、磺胺、多西環(huán)素 格列本脲、格列吡嗪 氫氯噻嗪 氯丙嗪等,,６、系統(tǒng)性接觸性皮炎,通過接觸途徑致敏的個體通過食入或者其他途徑全身吸收過敏原導(dǎo)致的全身性反應(yīng),,系統(tǒng)性接觸性皮炎臨床表現(xiàn)（一）,汗皰疹：手部水皰樣濕疹

20、狒狒綜合征：臀部、生殖器邊緣清楚紅斑，肘窩腋部眼瞼、頸部對稱濕疹樣變,,血管炎：鎳過敏患者在吸收鎳以后，在背部、臀部、股部出現(xiàn)的環(huán)狀抓痕樣損害，病理證實為淺表性血管炎泛發(fā)性濕疹：慶大霉素接觸過敏者再肌肉注射慶大霉素后出現(xiàn)全身濕疹全身反應(yīng)：頭痛、惡心、嘔吐、乏力等,,系統(tǒng)性接觸性皮炎臨床表現(xiàn)（二）,可引起系統(tǒng)性接觸性皮炎物質(zhì),金屬藥物,汞過敏導(dǎo)致狒狒綜合征Baboon Syndrome Caused by Mercury,Con

21、tact Dermatitis 2007: 56,,接觸性皮炎的治療,避免接觸 防護(hù)已致敏者應(yīng)避免食入/注射/植入過敏原急性期治療 硼酸濕敷-濕疹膏-激素軟膏外用 必要時皮質(zhì)激素口服慢性期治療 對癥處理 口服抗組胺藥物止癢,,外用皮質(zhì)激素的分類與強(qiáng)度,I類超強(qiáng) 0.05%丙酸氯倍他索 o（特美膚，恩膚霜）II類強(qiáng) 0.05%氟輕松c,g,o（膚輕松）III類中強(qiáng) 醋酸去炎松0.1%o

22、；0.5%（曲安奈德）IV類較強(qiáng) 0.1%糠酸莫米松c（艾洛松）V類稍強(qiáng) 0.1%丁酸氫化可的松c（尤卓爾） 0.1%醋酸去炎松l（曲安縮松－a）VI類較弱 0.05%阿氯米松c,oVII類弱：0.005%~0.1%地塞米松c,o,g,l （膚樂霜） 1.0%氫化可的松 c,,不同年齡對激素的選擇不同,兒童－副作用最小的弱、中效激素

23、 不含“氟”“氯”等鹵素的激素 宜短程、小面積使用 面部 生殖器區(qū)域慎用成人－根據(jù)不同的病程、不同的部位選擇應(yīng)用,,外用皮質(zhì)類固醇激素副作用,全身副作用： HPA軸抑制 高皮質(zhì)激素血癥－糖 蛋白 脂肪代謝異常 兒童生長發(fā)育延緩局部副作用： *皮膚萎縮*毛發(fā)生長 *感染*色素沉著 *痤瘡 *毛細(xì)血管擴(kuò)張,,謝謝,