治療甲狀腺癌

1、,131I治療甲狀腺癌,一、概述,甲狀腺癌的發(fā)病率約為0.5-25/10萬/年，女性為5-9/10萬/年，男性2-4/10萬/年。女性發(fā)病率略高。地區(qū)之間的發(fā)病率也存在較大差別，美國(guó)的發(fā)病率較高，我國(guó)，印度等亞洲國(guó)家發(fā)病率較低。大多數(shù)甲狀腺癌惡性程度較低，病程發(fā)展緩慢，只有較少比例的甲狀腺癌惡性程度較高（如未分化癌），病程進(jìn)展較快，整體只有約2-10%的甲狀腺癌患者因癌腫本身導(dǎo)致死亡。,,甲狀腺癌從病理學(xué)上分為4型，即：乳頭狀癌、濾泡狀

2、癌、髓樣癌和未分化癌。 乳頭狀癌和濾泡狀癌分化程度較高，具有攝取碘的功能，因此稱為分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid carcinoma, DTC），占甲狀腺癌的70%左右，是131I治療的適應(yīng)證。 髓樣癌（起源于濾泡旁細(xì)胞，可分泌降鈣素）和未分化癌分化程度低，不具有攝取碘的功能，因此稱為非分化型甲狀腺癌，原則上不適合131I治療。也有依據(jù)鄰居效應(yīng)進(jìn)行治療的報(bào)道。,二、

3、131I治療甲狀腺癌,目前被公認(rèn)為最佳的分化型甲狀腺癌的治療方案是： 131I治療甲狀腺癌分兩部分內(nèi)容：（一）131I去除殘留甲狀腺組織（又稱“清甲”治療）；（二）131I治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。,手術(shù)+ 131I治療+甲狀腺激素抑制治療,（一）清甲治療,1、意義⑴降低復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率； ⑵有利于131I掃描，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；⑶有利于131I治療轉(zhuǎn)移病灶；⑷便于治療后檢測(cè)Tg進(jìn)行隨訪。,,由于甲狀腺乳頭狀癌常為多灶性

4、生長(zhǎng)，研究證明：術(shù)后殘留甲狀腺組織中，約30%-60%有微小病灶存在，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源。,,臨床研究證明：⑴僅手術(shù)：復(fù)發(fā)率約32%⑵手術(shù)+甲狀腺素抑制治療：復(fù)發(fā)率約11%⑶手術(shù)+ 131I治療+甲狀腺素抑制治療：復(fù)發(fā)率僅2.7%,,2、適應(yīng)證 中、高風(fēng)險(xiǎn)分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，證實(shí)有殘留甲狀腺組織者均應(yīng)做清甲治療。 ⑴甲狀腺攝131I率大于1%； ⑵甲狀腺掃描有明確甲狀腺殘留組織顯影（不主張做）。,,3、禁

5、忌證⑴妊娠期和哺乳期婦女；⑵甲狀腺術(shù)后傷口未完全愈合者； ⑶肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；⑷WBC<3.0×109/L者。,,4、治療前準(zhǔn)備 停服甲狀腺素制劑及含碘量高的藥物和食物，使TSH升高到大于30uIU/ml再進(jìn)行治療。 如果按上述準(zhǔn)備4-6周后TSH仍達(dá)不到大于30uIU/ml水平時(shí)，也可直接行清甲治療，這種情況可能是殘留甲狀腺組織過多，或有功能性轉(zhuǎn)移灶，所分

6、泌的甲狀腺激素抑制了TSH的水平所致。,,有條件時(shí)也可注射hTSH（人工合成TSH），以提高血TSH水平，刺激殘留甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移病灶攝取131I 。 用法：0.9mg肌肉注射，連用兩天。 也有報(bào)道采用抗甲狀腺藥物如他巴唑 10mg Tid連服一個(gè)月，以減少甲狀腺素合成，使內(nèi)源性TSH分泌增多，增加131I的攝取，但此方法費(fèi)時(shí)，且抗甲狀腺藥物本身可抑制功能性甲狀腺組織攝131I ，本人不推薦應(yīng)用。,,測(cè)甲狀腺激素：

7、TSH、Tg、TgAb、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、超聲、胸片等。甲狀腺攝 131I率。,,綜上所述，最佳的清甲治療時(shí)機(jī)是：⑴術(shù)后刀口愈合⑵測(cè)TSH＞30uIU/ml。 一般要求術(shù)后４－６周后治療，但只要達(dá)到上述條件，術(shù)后刀口愈合后即可治療。,,5、治療方法（1）治療劑量①常規(guī)給予100mCi②青少年、育齡婦女、肝腎功能不全者，可酌情減少劑量③已發(fā)現(xiàn)有明確轉(zhuǎn)移灶者，可將劑量增加到150-200mCi④如術(shù)后殘

8、留甲狀腺組織超過一葉，或最高吸131I率>30% ，需減少劑量至70mCi，或建議再次手術(shù)后再行清甲治療,（2）清甲治療后5-7天做全身掃描，以尋找轉(zhuǎn)移灶及了解殘留甲狀腺組織的多少。（3）清甲一周后（有主張及時(shí)或三天后）給予甲狀腺素制劑進(jìn)行抑制治療。,6、療效及影響因素（1）清甲成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)： ①甲狀腺部位攝131I率85%。未清除徹底，可增加劑量行二次治療,（3）影響療效的因素：①清甲時(shí)間：術(shù)后清甲時(shí)間越早成功率越高；

9、②131I用量：大劑量（>100mCi），較小劑量（50mIU/L成功率高，反之低；④有轉(zhuǎn)移灶時(shí)成功率低 。,7、隨訪 一般治療后3-6個(gè)月隨訪，隨訪前停用甲狀腺制劑4周。低風(fēng)險(xiǎn)患者可不停甲狀腺制劑。,,隨訪內(nèi)容：測(cè)Tg、TgAb、甲狀腺激素、TSH、 131I攝取率、甲狀腺及全身131I顯像、血常規(guī)、肝腎功能、頸部超聲、胸片等。 如隨訪證實(shí)清甲成功，全身未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，Tg<

10、;2ng/ml，則一年后再隨訪，再陰性則2年后隨訪，之后隨訪時(shí)間間隔逐漸延長(zhǎng)，直至終生。,8、不良反應(yīng)及處理（1）對(duì)唾液腺的影響 唾液腺可攝取131I ，大劑量131I的輻射可致唾液腺炎，研究證實(shí)，服170mCi, 300mCi, 500mCi,唾液腺損傷的發(fā)生率分別為28%，30%和60-80%。 唾液腺炎的癥狀為：口干，局部疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)味覺改變，吞咽困難等，可通過咀嚼酸性食物減輕癥狀，如V

11、itC、酸楂等。國(guó)外報(bào)道認(rèn)為治療前給予Amifostin對(duì)唾液腺有保護(hù)作用，25例病人用Amifostin后唾液腺功能未發(fā)生損傷。,,（2）胃腸道反應(yīng) 胃粘膜可攝取131I ，給予大劑量131I后常出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，主要表現(xiàn)為中上腹不適、惡心、嘔吐、納差等，早則服后12小時(shí)，晚則48小時(shí)后出現(xiàn)。一般持續(xù)1-2周，對(duì)癥處理后均可改善和恢復(fù)。,,（3）對(duì)造血系統(tǒng)的影響 造血系統(tǒng)對(duì)射線最敏感。給予大劑量

12、131I后可致骨髓抑制，有報(bào)道稱口服200mCi 131I后，約35%患者出現(xiàn)Hb降低，10%WBC減低，3%血小板計(jì)數(shù)減低。這種抑制大多出現(xiàn)在治療后4-6周，多為一過性，可不作處理。偶爾可見WBC減低達(dá)一年之久，可用升白藥物對(duì)癥處理。有報(bào)道大劑量131I治療后發(fā)生急性白血病，但極為少見。,,（4） 對(duì)性腺及生育能力的影響 大劑量131I治療是否影響生育，所育子女是否發(fā)生先天性畸形，是育齡病人關(guān)心的問題，結(jié)論是目前所

13、用的治療劑量長(zhǎng)遠(yuǎn)看尚不會(huì)引起性腺損傷，不會(huì)影響生育，但在治療后近期，生殖系統(tǒng)可能會(huì)出現(xiàn)一些可逆性損害，如男性精子缺失，女性FSH水平升高，致暫時(shí)不育或不孕。所以建議131I治療后女性一年內(nèi)，男性半年內(nèi)暫時(shí)不要生育。另外，大量研究證實(shí)，大劑量131I治療后對(duì)遺傳無影響，所育子女先天性畸形的發(fā)生率不高于普通人群。,,（5）對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響 131I經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，但到目前為止，尚未見損害腎臟的報(bào)道，有報(bào)告稱可致急性膀胱炎。

14、,,（6）骨質(zhì)疏松： 有報(bào)道稱，大劑量131I治療后，可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，可能的原因有：①甲狀旁腺功能受損②長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量甲狀腺素 甲狀腺激素影響骨礦物質(zhì)代謝，致骨礦物質(zhì)丟失， 產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。有報(bào)告認(rèn)為T4可使骨吸收增加，降低骨小梁骨量，使骨密度下降。③女性患者E2水平降低，致骨質(zhì)疏松， 出現(xiàn)骨質(zhì)疏松可補(bǔ)充鈣制劑治療。,（二） 131I治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶,1、原理DTC轉(zhuǎn)移灶也具有攝碘功能，

15、可應(yīng)用 131I進(jìn)行內(nèi)照射治療。2、適應(yīng)證清甲治療后，檢測(cè)血清Tg水平升高者，如：服用甲狀腺素治療，TSH被抑制時(shí)，Tg>5ng/ml，或停用甲狀腺素治療，TSH升高時(shí)，Tg>10ng/ml，均提示體內(nèi)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，是131I治療的適應(yīng)證，如131I顯像發(fā)現(xiàn)有功能性轉(zhuǎn)移灶，更是131I治療的指征。,3、治療前準(zhǔn)備 同清甲治療,4、治療方法（1）治療劑量 成人劑量： 國(guó)內(nèi)多根據(jù)病灶轉(zhuǎn)移部

16、位確定131I劑量： 甲狀腺床復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：100-150mCi 肺轉(zhuǎn)移： 150-200mCi 骨轉(zhuǎn)移： 200mCi或以上,,兒童及青少年劑量： 有關(guān)兒童及青少年131I治療劑量的報(bào)道較少，一般認(rèn)為給予的劑量應(yīng)小于成人，Dottorin、ME報(bào)告了75例兒童及青少年DTC患者131I治療的結(jié)果，其中大部分伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少部分有肺轉(zhuǎn)移，7例小于10歲的患兒，給予131I的平均劑量為136

17、.62mCi，分1-3次給予，33例11-15歲的患兒，給予的平均劑量為201.15mCi，分1-7次給予，35例16-18歲青少年患者，給予的平均劑量為190.89mCi。,,（2）治療劑量顯像 131I治療后5-7天行全身顯像，治療劑量顯像有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。也可做為隨訪時(shí)判斷療效的依據(jù)。,,（3）甲狀腺素抑制治療 131I治療后及時(shí)給予甲狀腺素進(jìn)行抑制治療，一般要求TSH水平盡量降低，低風(fēng)險(xiǎn)患者T

18、SH控制在0。1-0。5，中高風(fēng)險(xiǎn)患者控制在0。1左右。而FT3、FT4水平在正常高限。,,5、隨訪及療效判斷（1）隨訪 一般治療后4-6個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容及注意事項(xiàng)同清甲治療,（2）評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)療效的評(píng)價(jià)分為如下三種情況：,（3）治療效果 上海第六人民醫(yī)院總結(jié)了312例131I治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的療效（見表Ⅰ） 表Ⅰ：312例分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶131I治療療效統(tǒng)計(jì),,（

19、4）影響療效的因素 影響療效的因素較多，除與轉(zhuǎn)移部位有關(guān)外，其它還有：病理類型、臨床分期、年齡等。,,病理類型： 對(duì)分化型甲狀腺癌效果佳，在分化型甲狀腺癌中，乳頭狀預(yù)后優(yōu)于濾泡狀。,,臨床分期： Lin JD對(duì)741例DTC患者131I治療后進(jìn)行回顧性分析：臨床Ⅰ期（466例）的5年和10年生存率分別為98.1%和95.6%，臨床Ⅲ期（114例）5年和10年生存率分別為92.3%和

20、84.3%。,,年齡： Zidan J對(duì)82例DTC 131I治療患者隨訪3.8-24年（平均11.4年），按年齡分組：年齡50歲者生存率則為32%；Hallwirth U等報(bào)道18例兒童及青少年DTC患者，術(shù)后經(jīng)131I治療，隨訪25年，全部存活，由此可見年齡越少，預(yù)后越好,三、幾個(gè)需要明確的問題或需要進(jìn)一步探討的問題,,（一）需要明確的問題 1、關(guān)于Tg判斷療效的界限和影響因素,,手術(shù)加清甲治療后，如體

21、內(nèi)無殘留的功能性甲狀腺組織，血清Tg水平，理論上應(yīng)完全消失或處于極低水平（5ng/ml，刺激狀態(tài)下 Tg>10ng/ml，為明確復(fù)發(fā)的標(biāo)志，應(yīng)行131I全身顯像或其它影像學(xué)檢查，尋找復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶?；蛑苯咏o予治療劑量的131I進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一周后顯象，更易于發(fā)現(xiàn)病灶。,,Tg診斷DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的靈敏度約55%-78%，特異性70%-78%，Tg檢測(cè)的準(zhǔn)確性受很多因素影響，如檢測(cè)技術(shù)，Tg-Ab的影響等。由于10-40%的DTC

22、患者Tg-Ab呈陽(yáng)性，因此可造成Tg呈假陰性，另外如DTC患者體內(nèi)持續(xù)存在甲狀腺殘留組織，也可出現(xiàn)Tg的假陽(yáng)性。,2、關(guān)于131I顯像的合理應(yīng)用,,,131I顯像分為診斷劑量顯像和治療劑量顯像兩種。 診斷劑量顯像的價(jià)值是：尋找殘留甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移灶；確定轉(zhuǎn)移灶是否具有攝131I功能。 但其缺點(diǎn)是：可能產(chǎn)生“頓抑”或“擊暈”效應(yīng)（大于3mCi）；對(duì)轉(zhuǎn)移灶的診斷能力較差。 治療劑量顯像的優(yōu)點(diǎn)是：能更好

23、地顯示轉(zhuǎn)移病灶；,,因此上述兩種顯像的合理應(yīng)用方法是： 已確定必須行131I治療者，包括清甲治療和轉(zhuǎn)移灶治療，治療前不做診斷劑量顯像，待治療后行治療劑量顯像。 病情已緩解，僅為了隨訪觀察時(shí)，可做診斷劑量顯像，或者可疑病灶，確定其是否具有攝碘功能時(shí)，也可做診斷劑量顯像。,,3、關(guān)于轉(zhuǎn)移灶的探查 頸部淋巴結(jié)---超聲 肺部----------X線胸片或CT 骨

24、------------全身骨顯像 上述方法靈敏度高，但特異性好的 方法是131I顯像。此外必要時(shí)也可做 99mTc-MIBI顯像，或PET顯像。,,（二）需要進(jìn)一步探討的問題 1、關(guān)于鋰的應(yīng)用； 2、 關(guān)于維甲酸的應(yīng)用—未分化、退分化和失分化； 3、 關(guān)于Tg與Tg-Ab 低Tg—低Tg-Ab 高Tg—高Tg-Ab 低Tg—高Tg-A

25、b 高Tg—低Tg-Ab 所對(duì)應(yīng)的臨床情況和病理類型等。,需要進(jìn)一步探討的問題,4、關(guān)于Tg檢測(cè)的方法學(xué)研究5、關(guān)于其它治療方法的研究 ⑴ 131I -HTgMcAb（抗人體甲狀腺球蛋白單克隆抗體），治療失分化、退分型甲癌轉(zhuǎn)移灶以及甲狀腺髓樣癌（高志加等上海普陀區(qū)中心醫(yī)院）。 ⑵90Y-ssTA（90Y-生長(zhǎng)抑素類似物）治療失分化、退分化型甲癌轉(zhuǎn)移灶和甲狀腺髓樣癌