深靜脈穿刺置管術(shù)在急診的應(yīng)用體會(huì)

1、深靜脈穿刺置管術(shù)在急診的應(yīng)用體會(huì),九江學(xué)院附屬醫(yī)院 EICU 廖圓兵,,,目 的,2,,,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成,禁 忌 癥,,,,,,極不配合，躁動(dòng)不安的病員,,3,4,途 徑 和 方 法,,,5,一、頸內(nèi)靜脈穿刺,1、頸內(nèi)靜脈起始于顱底在頸部頸內(nèi)靜脈全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動(dòng)脈的前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。,6,頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)的體表投影,注意肺尖的 大致

2、位置,7,、成人頸內(nèi)靜脈頗粗，當(dāng)擴(kuò)張時(shí)直徑可達(dá)2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾成一直線，加之胸導(dǎo)管位于左側(cè)，以及胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè)，這是臨床上多選右頸內(nèi)靜脈插管的原因。,8,前路進(jìn)針法,1、平臥，頭略偏向?qū)?cè)，操作者的左手中、示指在中線旁開約3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈。,9,2、確定胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚（冠狀面）呈30°～ 45°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)

3、，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈,10,3、也可在頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)的外側(cè)旁開0.5 ～ 1cm,相當(dāng)于喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角，與頸內(nèi)靜脈走向一致進(jìn)針，針干與皮膚呈30°～40°角。 4、此路進(jìn)針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較多。,,11,12,位置：第一肋骨外側(cè)緣至靜脈角之間，長度3-4cm分三段：以前斜角肌兩側(cè)緣為界由外向內(nèi)分

4、為一,二,三段，其中第二段貼行于前斜角肌前方，不直接與臂叢、鎖骨下動(dòng)脈、胸膜頂毗鄰，為目前最常選用的穿刺部位,鎖骨下靜脈解剖,13,解剖結(jié)構(gòu)圖,,,14,鎖骨下路穿刺步驟,1、病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便進(jìn)針。 2、于鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn),15,5、,16,穿刺角度,,,17,鎖骨下路穿刺法,3、若未穿刺到靜脈，可退針至皮下，

5、使針尖指向甲狀軟骨方向進(jìn)針，在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。4、由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋骨約2.5cm，因此當(dāng)穿刺針過深越過了第1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導(dǎo)致發(fā)生氣胸或血胸。,18,19,,20,穿刺點(diǎn),,21,統(tǒng)計(jì)顯示還是鎖骨中外1/3的穿刺點(diǎn)，穿刺成功率比較高。A 進(jìn)路的額面觀（斜面觀） B 鎖骨中1/3的矢狀面觀，注意不要損傷到鎖骨下動(dòng)脈和胸膜，手法指示的重要性,22,在鎖骨中點(diǎn)到

6、鎖骨中外1/3的位置進(jìn)針會(huì)有第一肋骨的保護(hù)作用，不容易刺傷到鎖骨下動(dòng)脈及胸膜頂。,23,三、股靜脈穿刺,,股靜脈位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng),24,股靜脈穿刺要點(diǎn),病員體位： 屁股擺正、穿刺側(cè)大腿外展、外旋30-45° 穿刺點(diǎn)： 腹股溝韌帶下方2-3cm，觸摸到股動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)旁開1cm 穿刺方向：針尖指向同側(cè)肚臍，與皮膚15-30°深度：2.5-4cm,,25,,26,三種穿刺法比較,鎖穿優(yōu)點(diǎn)： 1.

7、穿刺部位骨性解剖標(biāo)志明顯，易于定位 2.容易固定 3.感染發(fā)生率低 缺點(diǎn)：1.氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥可能致死 2.操作難度相對較大頸穿 優(yōu)點(diǎn)：操作難度較鎖穿低 且氣胸、血胸發(fā)生率更低 缺點(diǎn)：1.氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥可能致死 2.不易固定 3.感染發(fā)生率較鎖穿高、低于股穿股穿 優(yōu)點(diǎn)：局部無重要臟

8、器，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低 成功率高 缺點(diǎn)：毗鄰尿道、會(huì)陰，感染發(fā)生率高,,27,穿刺技術(shù)的體會(huì),自己剛剛學(xué)習(xí)的時(shí)候，覺得穿刺抽到靜脈血是最難的也是最重要的，但是后來覺得導(dǎo)絲的置入是最困難的，因?yàn)楹芏嗲闆r下，患者的不配合、躁動(dòng)導(dǎo)致穿刺針脫出血管外，穿刺針的角度過大導(dǎo)致置入不通暢，如果使用蠻力很可能導(dǎo)致導(dǎo)絲前端打折，不得不更換穿刺包，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致血管的破裂大出血靜脈刺技術(shù)要求對血管解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，反復(fù)訓(xùn)練， 我在進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)就把用過

9、的穿刺針、導(dǎo)絲洗干凈，有空就練練什么手法固定穿刺針最好、如何置入導(dǎo)絲、掌握導(dǎo)絲的刻度等細(xì)節(jié),28,穿刺技術(shù)的體會(huì),穿刺時(shí)右手帶負(fù)壓進(jìn)針，感覺穿刺深度足夠時(shí)要及時(shí)回退，很可能穿透血管后壁，回退時(shí)回抽出血液置入導(dǎo)絲的深度一般是13~15厘米，置入時(shí)觀察心電監(jiān)護(hù)儀，如果誘發(fā)心律失常及時(shí)后退少許導(dǎo)絲盡量不要使用導(dǎo)絲的直頭，防止血管的損傷置入導(dǎo)管時(shí)邊退導(dǎo)絲、邊進(jìn)導(dǎo)管，一定要抓住導(dǎo)絲的尾端穿刺過程中嚴(yán)格無菌操作，先消毒、再準(zhǔn)備器械穿刺時(shí)的

10、體位要擺好,29,穿刺時(shí)病人的注意事項(xiàng),急診病人深靜脈穿刺的困難很多，它不像手術(shù)室的病人身體條件好、術(shù)前充分準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜綜合ICU里面我們可以關(guān)起門來做事，不受家屬的干擾我的建議是練好基本功，充分和家屬溝通取得理解，做好請麻醉科或綜合ICU協(xié)助的準(zhǔn)備對于急性左心衰、重癥哮喘的病人不必強(qiáng)調(diào)體位，對于嚴(yán)重失血性休克等危重病人，穿刺時(shí)注意氣道保護(hù)、防止嘔吐物窒息。,30,心包填塞氣胸、血胸空氣栓塞血腫感染,31,總結(jié)：穿刺前牢記

11、,1、這個(gè)病人確定需要穿CVP嗎？ 2、評(píng)估了這個(gè)病人的穿刺難度嗎？胖瘦年輕或是年老，有無血管疾病的可能？3、穿刺前有血小板、凝血功能、胸片的結(jié)果嗎？4、穿刺前和家屬的談話，家屬是不是通情達(dá)理？出現(xiàn)并發(fā)癥家屬接受的可能性? 5、詳細(xì)檢查穿刺的各個(gè)部件，每次試著將導(dǎo)絲通過注射器，能否順利通過？密切注意導(dǎo)絲的刻度。6、盡量選擇頸內(nèi)靜脈穿刺。當(dāng)你確認(rèn)這個(gè)病人必須要穿中心靜脈，而且對中心靜脈穿刺所帶來的并發(fā)癥有明確的認(rèn)識(shí)和熟練的處理

12、能力時(shí)候，你再去進(jìn)行穿刺，否則不要穿刺。,,32,臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),1、為什么深靜脈穿刺置管? 急診科經(jīng)常碰見生命垂危病人外周血管塌陷，護(hù)士輪番上針也打不進(jìn)；急診科經(jīng)常有些外周血管毀壞的吸毒患者，需要靜脈輸液但護(hù)士穿刺困難；急診ICU危重病人快速擴(kuò)容、輸入周圍管強(qiáng)烈刺激性液體、高滲藥物和PN支持、血液凈化 危重病人的中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)補(bǔ)液，嚴(yán)重心肺功能不全的病人可行PICCO監(jiān)測2、沒有絕對的禁忌癥,搶救生命第一,加強(qiáng)與患者和家屬的溝

13、通3、靜脈最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)略內(nèi)，此處靜脈可高出鎖骨上緣。側(cè)位時(shí)靜脈位于鎖骨下動(dòng)脈的前方略下，其間可有前斜角肌分開，成人此肌肉可厚達(dá)0.5 ～ 1.0cm，從而使穿刺時(shí)損傷鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)減少。,臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),4、穿刺針的斜面朝下，使得導(dǎo)絲容易進(jìn)入下腔靜脈5、鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的位置較多，我在ICU進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)，穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)，在EICU學(xué)習(xí)時(shí)老師教我的是鎖骨中外1/3處，以后的穿刺自己都是喜歡鎖骨中外1/3處，此處的優(yōu)點(diǎn)是：穿刺成功后

14、置入導(dǎo)絲順利， 因?yàn)榇┐痰慕嵌扰c靜脈更為平行6、我有一個(gè)以前的同事以前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院搞麻醉，3年前到省級(jí)醫(yī)院手足外科，一次碰到一個(gè)下肢毀損的失血性休克患者，外周靜脈輸液穿刺困難，讓他去中心靜脈穿刺，但是他以前也沒穿過，所以他選擇了股靜脈穿刺，一次就成功了，所以特殊搶救情況下股靜脈是一個(gè)很好的選擇，就算你穿入了股動(dòng)脈也可以輸液。我也有一次股靜脈穿刺失敗的經(jīng)歷，一個(gè)1型糖尿病、大量腹水的女患者做CT檢查時(shí)心臟驟停，患者極度肥胖，四肢水腫，護(hù)士

15、針打不進(jìn)去，股動(dòng)脈沒有搏動(dòng)，自己憑經(jīng)驗(yàn)穿刺成功后置入導(dǎo)絲，可能是胸外按壓的影響導(dǎo)致擴(kuò)皮時(shí)把導(dǎo)絲弄折，最后導(dǎo)管置不進(jìn)去。,34,臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),7、一省級(jí)醫(yī)院消化科一醫(yī)生穿刺置管時(shí)導(dǎo)絲掉入血管內(nèi)，進(jìn)修的時(shí)候老師總是在我穿刺完后問導(dǎo)絲退出了嗎？記得在消化內(nèi)科操作時(shí)總是血到處流，沒有無菌觀念，我的老師教我先消毒后再檢查導(dǎo)絲、穿刺針、沖管，目的是讓碘伏作用的時(shí)間更長。8、一次我出診接回一個(gè)重癥哮喘伴心衰的患者，穿刺時(shí)患者極其煩躁不安，讓患者躺平