經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈、靜脈穿刺插管術(shù)

1、經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈、靜脈穿刺插管術(shù),相關(guān),以往：在臨床上鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)多用于留置中心靜脈管目前：國(guó)外則更多應(yīng)用于血液透析導(dǎo)管置入。鎖骨下動(dòng)脈較深在，不易穿刺并擔(dān)心穿刺導(dǎo)致氣胸及提心術(shù)后拔管難以壓迫目血，以往極少當(dāng)作插管的入路。通過(guò)臨床和解剖學(xué)研究，證實(shí)：在此穿插管是安全可行的，而且在使用5F導(dǎo)管的情況下，拔管后止血并不困難，因?yàn)槠渲車休^強(qiáng)大的肌肉群和韌帶包繞，少量出血后即受限制，加上手壓鎖骨上下區(qū)即可有效目血,相關(guān)解剖,從

2、臨床介入實(shí)用度考慮：多選擇鎖骨下動(dòng)脈穿刺插管。該動(dòng)脈多直接起源于主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)側(cè)端，向上行走，發(fā)出左側(cè)椎動(dòng)脈后，沿左鎖骨后向外走行于第1肋環(huán)外緣并移行于腋動(dòng)脈。為方便穿刺插管術(shù)應(yīng)用，可將其分為3段：起始段，以椎動(dòng)脈分出為止，鎖骨后（下）段，于鎖骨中外1/3止；鎖骨外段，于第1肋環(huán)外1cm止。第3段及第2段的遠(yuǎn)段為穿刺靶點(diǎn)。后、外段周圍有堅(jiān)實(shí)的肌肉及韌帶。后段上方與臂叢神經(jīng)相鄰，后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，與同外動(dòng)脈伴行，

3、位于動(dòng)脈前下方，起于第1肋骨外緣，向內(nèi)行至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合,相關(guān)圖示,雙倒鎖骨下動(dòng)脈起始及走行 左鎖骨下動(dòng)脈插管后，顯示二者的關(guān)系,方法,由于鎖骨下動(dòng)脈 位置較深，其搏動(dòng)大部分難以觸 及，僅在少數(shù)消瘦的人可觸及到外段搏動(dòng)因此 ，穿 刺多為盲穿。銷骨下動(dòng)脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)多選在鎖骨下窩（鎖骨外側(cè)頭與肱骨頭中的凹陷）頂部下方3.0—4.5cm(2-3橫指

4、)處，溜肩者稍偏高，平肩者稍偏低。用無(wú)芯18G穿刺針穿刺，主要優(yōu)點(diǎn)為省去退針等待回血的麻煩，且一旦刺入胸膜腔即可見(jiàn)氣體吸入或呼出，可立即退針以防氣胸。,方法,穿刺常按體表標(biāo)志或透視下骨性標(biāo)志進(jìn)行。以鎖骨中點(diǎn)外1/3處為體表標(biāo)志，向其內(nèi)1cm上1.5cm處穿刺，深度約4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一針不成功時(shí)，針尖向下移約0.3cm，依次進(jìn)行，直至穿刺針與身體橫斷面角度為0度為止。穿刺過(guò)程中如患者感左上肢發(fā)麻則為刺中臂叢神

5、經(jīng)，說(shuō)明穿刺點(diǎn)靠上；如穿入鎖骨下靜脈，證明穿刺點(diǎn)偏前下；如穿刺入胸膜腔，說(shuō)明穿刺過(guò)深及偏下。,方法,如穿刺入胸膜腔，說(shuō)明穿刺過(guò)深及偏下。透視下將第1肋環(huán)外緣的中點(diǎn)作骨性標(biāo)志，鎖骨下動(dòng)脈常在該點(diǎn)0.5cm上下范圍走行。當(dāng)常規(guī)穿刺不易成功時(shí)，此標(biāo)志十分有用。若上述二方法均不能刺中，可經(jīng)股動(dòng)脈插管至鎖骨下動(dòng)脈，透視下直接穿刺可獲成功,左鎖骨下動(dòng)脈的骨性標(biāo)志,BC為第1肋兩端的連線，其中點(diǎn)垂直線D與肋環(huán)的交點(diǎn)為較恒定的鎖骨下動(dòng)脈走行

6、區(qū),鎖骨下動(dòng)脈難以穿刺成功的主要原因,術(shù)者對(duì)局部解剖不熟悉穿刺深度不夠是主要原因，一般人鎖骨下動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距皮膚垂直距離3cm，較股動(dòng)脈明顯深在，深度不夠時(shí)，即便對(duì)準(zhǔn)了動(dòng)脈亦不能刺入。由于解剖變異或血管迂曲，使該段動(dòng)脈偏高或偏低，采用扇形穿刺法較易成功。,鎖骨下靜脈穿刺有兩種途徑,鎖骨下入路取仰臥位，穿刺側(cè)肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)將鎖骨平分為3段，其內(nèi)、中段交界點(diǎn)外下1-2Cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)后上緣，進(jìn)針角度約

7、10-30度，深度約2-3cm 右鎖骨下靜脈與骨性標(biāo)志投影關(guān)系,鎖骨下靜脈穿刺有兩種途徑,鎖骨上入路 體位同上，進(jìn)針點(diǎn)選取胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣、鎖骨上1cm處，空刺針與矢狀面呈45度角與冠狀面平行或略向前傾15度角，向胸鎖關(guān)節(jié)穿刺，進(jìn)針深度約1.5-2cm