2015esc-nstemi-指南課件

1、ESC2015 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征指南,,診斷抗血小板治療抗凝治療血運(yùn)重建長期管理,2015ESC指南,,,,急性冠狀動脈綜合癥（ACS）,,非ST段抬高（NSTE-ACS）,ST段抬高（STE-ACS）,,不穩(wěn)定性心絞痛,非ST段抬高的心肌梗死,,非Q波心肌梗死,,,,Q波心肌梗死,,+,+,+,+,注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性,ACS臨床分型,,,,,,,,,,,,,,,,UA,NSTEMI,STEMI

2、,,,斑塊崩解、破裂及侵蝕,,,血栓形成,,,NSTE – ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS),STE – ACS ST段抬高型 ACS,,,,,ACS病理基礎(chǔ): 血栓形成,NSTEMI-ACS 的初始檢查,診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層,建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、 ECG 和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層。（I，A）建議患者就診后 10 min 內(nèi)迅速行 12

3、 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查。（I，B）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ECG 結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加ECG 導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）建議檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A）,如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）,,如果有高敏

4、肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用 0 h/1 h 算法，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示 ACS，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查。（I，B）,,建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來診斷評估患者病情。（I，B）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B）,指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白在心梗診斷中的重要作用，但需鑒別以下情況,影像學(xué)檢查,鑒別診斷,監(jiān)測方

5、法,治療,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血藥物的建議 1. 如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無β 受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始β 阻劑治療。（I，B） 2. 除非患者的心功能進(jìn)展為 Kilip III 或者更高，建議持續(xù)使用β 受體阻滯劑。（I，B） 3. 對于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C

6、） 4. 對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β 受體阻滯劑。（IIa，B）,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議,口服抗血小板藥物治療（1）對于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計(jì)量為 150-300 mg以及維持劑量為 75-100 mg/ 天，長期給藥，與治療策略無關(guān)。（I，A）（2）如果沒有如重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的

7、基礎(chǔ)上添加P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個(gè)月。（I，A） 對于所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180 mg 負(fù)荷劑量，90 mg，bid）。（I，B） 對于接下來準(zhǔn)備做 PCI 的患者，建議使用普拉格雷（60 mg 符合劑量，10 mg/天）。（I，B） 對于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，

8、建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負(fù)荷劑量，75 mg，qd）。（I，B）（3）對于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行 DES 植入的患者，建議在植入手術(shù)后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb，A）（4）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）,2.靜脈內(nèi)抗血小板治療,（1）若在 PCI 術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（IIa，C）（2）對于預(yù)行

9、PCI 治療，且之前未使用 P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III，A）3.長期 P2Y12 抑制劑治療 在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，持續(xù) 1 年。（IIb，A）,4. 一般治療建議,（1）對于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在 DAPT 方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)

10、子泵抑制劑。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實(shí)施困難，若服用 P2Y12 抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C）（3）如果非心臟手術(shù)無法推遲或者合并出血，建議停用 P2Y12 抑制劑，PCI 手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少 1 個(gè)月和 3 個(gè)月。（IIb，C）,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝

11、藥物的建議,診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議腸道外抗凝藥物。（I，B）2. 無論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3. PCI 手術(shù)期間，建議將普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.75 mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后 4 h 內(nèi)注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）4. 若患者預(yù)行 PCI 且未服用任何

12、抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100 IU/Kg，靜脈注射（如果同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-70 IU/Kg）。（I，B）,,5. 對于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行 PCI 的患者，建議單獨(dú)使用普通肝素，靜脈注射（如果同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）6. 如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1 mg/

13、Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）7. 對于預(yù)行 PCI 手術(shù)且術(shù)前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B）8. 在普通肝素治療后，且有活化凝血時(shí)間作為參考的情況下，可考慮 PCI 術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb，B）,,9. 除非有其他用藥指征，否則 PCI 術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa，C）10. 不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B）11. 對于既往無卒中或 TI

14、A，但處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的 NSTEMI 患者，在停止胃腸外抗凝藥物時(shí)候可以考慮使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持續(xù)用藥 1 年）。（IIb，B）,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的建議,1. 對于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加 OAC。（I，C）2. 不管治療方案中 OAC 如何使用，建議對中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（24 h之內(nèi)）。（IIa

15、，C）3. 不建議在冠脈造影前在 OAC 的基礎(chǔ)上添加使用[阿司匹林 + P2Y12 抑制劑]的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C）,NSTE-ACS 和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案,對于預(yù)行冠脈支架植入的患者建議,1. 抗凝藥物,2. 抗血小板治療,3. 血管穿刺路徑和支架類型,4. 對于一般患者，可以考慮在 OAC 的基礎(chǔ)上添加一種抗血小板藥物，維持 1 年。（IIa，C）,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理

16、和輸血的建議,對于因 VKA 相關(guān)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，建議使用 IV 因子凝血酶原復(fù)合物快速逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的作用，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子 VII。另外，若需要反復(fù)靜脈注射維生素 K（10 mg），建議緩慢注射給藥。（IIa，C） 對于因 NOAC 相關(guān)持續(xù)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者，可以考慮使用凝血酶原復(fù)合物或者激活凝血酶原復(fù)合物。（IIa，C） 對于貧血但無活動性出血證據(jù)的患者，如果出現(xiàn)血液動力學(xué)受損、血

17、細(xì)胞比容＜25% 或者血紅蛋白水平低于 7 g/dL，可以考慮輸血。（IIb，C）,非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建,患者至少具備一項(xiàng)極高危標(biāo)準(zhǔn)，立即（<2 h）行介入治療。（I，C）2. 患者至少具備一項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)，早期（<24 h）行介入治療。（I，A）3. 患者至少具備一項(xiàng)中危標(biāo)準(zhǔn) 72 小時(shí)內(nèi)行介入治療。（I，A）,,4. 無上述危險(xiǎn)指標(biāo)以及無癥狀復(fù)發(fā)的患者，推薦介入評估之前行非侵入性檢查。

18、（I，A）5. 對于經(jīng)橈動脈冠脈介入診療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈動脈途徑冠脈造影和PCI。（I，A）6. 對于需要行 PCI 的患者，推薦植入新一代藥物洗脫支架。（I，A）7. 對于多支冠脈病變的患者，推薦根據(jù)臨床情況、合并癥以及疾病嚴(yán)重程度選擇血運(yùn)重建策略（犯罪血管 PCI，多血管 PCI或冠脈搭橋手術(shù)）。（I，C）8. 對于因出血風(fēng)險(xiǎn)增加計(jì)劃短期雙聯(lián)抗血小板（30 天）治療的患者，考慮使用新一代藥物洗脫支架。（IIb，B

19、）,,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者慢性腎臟疾病治療的建議,,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者急性心衰治療的建議,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 誘發(fā)心衰治療的建議,糖尿病合并非 ST 段抬高型 ACS 患者管理推薦,1. 血糖控制（1）推薦所有非 ST 段抬高型 ACS 患者篩查糖尿病，監(jiān)測已知糖尿病或入院高糖血癥患者血糖水平。（I，C）（2）對于血糖 >10 mmol/L（180 mg/dL）的 ACS 患者，應(yīng)

20、考慮降糖治療，根據(jù)合并癥制定降糖目標(biāo)，避免低血糖發(fā)生。（IIa，C）（3）對于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長和存在多種合并癥的患者，應(yīng)考慮放寬降糖。（IIa，C）,,2. 抗栓治療和介入策略（1）對于糖尿病和無糖尿病患者均推薦相同抗血栓治療。（I，C）（2）優(yōu)先推薦侵入性診療。（I，A）（3）對于基線腎臟損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或 PCI 術(shù)后 2-3 天監(jiān)測腎功能。（I，C）（4）對于行 PC

21、I 的患者，推薦優(yōu)先選擇新一代 DESs。（I，A）（5）對于多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)的患者，推薦優(yōu)先選擇CABG。（I，A）（6）對于多支冠脈穩(wěn)定型病變且 SYNTAX 評分 ≤ 22 分的患者，可考慮將 PCI 作為 CABG 替代治療方案。（IIa，B）,房顫合并快速心室率患者,1. 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦電復(fù)律。（I，C）2. 對于非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，推薦電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律，旦該方案

22、只適用于房顫發(fā)作 <48 h 或經(jīng)食道超聲未見左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C）3. 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦靜脈注射β 受體阻滯劑減少心室率。（I，C）4. 若β 受體阻滯劑療效不佳，可考慮靜脈注射強(qiáng)心苷類藥物控制心室率。（IIb，C）5. 對于未使用β 受體阻滯劑且無心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）減慢心室率。（IIb，C）6. 不推薦使用 I 類抗心律失

23、常藥物。（III，B）7. 不推薦維納卡蘭。（III，C）,非 ST 段抬高型 ACS 患者血小板減少管理推薦,非 ST 段抬高型 ACS 長期管理,1. 推薦建議所有患者改善生活方式（I，A）2. 除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動高強(qiáng)度他汀治療，并長期維持。（I，A）3. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF ≤ 40% 或心衰、高血壓或糖尿病患者服用ACEI，ARBs 可作為 ACEI 替代藥物，尤其是 ACEI 不耐受時(shí)。（I，A

24、）4. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF ≤ 40% 的患者服用β 受體阻滯劑。（I，A）5. 對于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF ≤ 35% 以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A）6. 推薦舒張壓目標(biāo)值 <90 mmHg（糖尿病患者 <85 mmHg）。（I，A）7. 患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項(xiàng)目以改善生活方式和增加治療依從性