神經(jīng)源性肺水腫

1、神經(jīng)源性肺水腫探討,福建省立醫(yī)院陳曉斌,病例,患者翁英璇，女，23歲，2008.11.11 23：50急診入院。主訴：車禍致頭部受傷伴人事不省2小時。查體：T:36.2 ℃ P:68次/分 R:19次/分 BP:135/90mmHg 神志不清，淺昏迷，刺痛睜眼，無言語，GCS評分8分。 雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)稍遲鈍。

2、左側(cè)巴氏征可疑陽性。入院診斷：急性顱腦損傷、枕部硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血 枕骨骨折、枕部頭皮軟組織挫傷,,,,,,,于次日凌晨00：30急診行：枕部開顱血腫清除術(shù) 術(shù)中出現(xiàn)呼吸心跳驟停,復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入。 出血600ml 輸同型血4單位。帶管入SICU，呼吸機輔助呼吸。 Spo2波動于97%-98%。入科后予穩(wěn)定循環(huán),脫水、利

3、尿、糾酸、抗感染等治療,11.12 凌晨3：00,癥狀：神志煩躁,四肢活動良好.氣管導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)大量粉紅色液體 雙肺聽診可聞及大量濕啰音。 Spo2波動于87%-88%。治療：呼吸機輔助,100%O2. 予纖支鏡吸痰 甲強龍80mg靜推。 30度半坐位 烏司他丁100單位靜推。 甲

4、強龍沖激3天。,右肺透亮度增高，其內(nèi)未見肺紋理，肺壓縮30%，雙肺見大片狀密度增高影，雙肺門影顯示不清，右側(cè)肋膈角及左膈面模糊。診斷：1.右側(cè)氣胸（肺壓縮約30%）2.雙肺大片狀密度增高影，考慮肺水腫。 3.左側(cè)少量胸腔積液可能。,2008.11.12,11.13 10：00,癥狀：粉紅色泡沫痰量減少。 sao2：98-100% 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。

5、 BNP：1890pg/ml治療：維持膠體滲透壓,控制液體入量,脫水、利尿。 間斷強心利尿. 30度半坐位減少回心血量 霧化擴張支氣管減少氣道內(nèi)分泌 烏司他丁50萬單位靜推。 甲強龍沖激3天。 胸腔閉式引流。,雙肺見大片狀密度增高影，雙肺門影顯示不清，右膈角銳利，右膈面光整，左肋膈角及左膈面

6、模糊。診斷：肺水腫治療后。,2008.11.13,11.14,氣管導(dǎo)管內(nèi)粉紅色泡沫痰消失。雙肺中下部可聞及中等量濕啰音。Spo2：98%T:37.5 ℃ P:126次/分 R:24次/分 BP:118/72mmHg,雙肺紋理增多、增粗，其間夾雜斑片狀密度影，邊緣模糊，雙肺透亮度降低，雙肺門影未見明顯增大、增濃，雙肋膈角銳利，雙膈角光整 。診斷：創(chuàng)傷性濕肺。,2008.11.14,雙下肺見斑片狀、大片狀

7、密度增濃影，邊緣模糊，右下肺病灶內(nèi)見一液平，紋理增多、增粗，雙肺門影未見明顯增大、增濃，左肋膈角及左膈面模糊，右肋膈角銳利，右膈面光整。右鎖骨上皮下氣腫。診斷：1.創(chuàng)傷性濕肺。2.左側(cè)少量胸腔積液。,2008.11.15,11.16,神志轉(zhuǎn)沉,四肢反應(yīng)變差。雙肺中下部可聞及少量濕啰音。Spo2：98%予以加大甘露醇脫水,加用暢蘇利尿,,2008.11.16,,,右側(cè)肺野外帶未見肺紋理，肺壓縮40%，右鎖骨上下區(qū)見軟組織皮下氣腫

8、征，右側(cè)胸腔見引流管，肺紋理增多、增粗，雙肺門影未見明顯增大、增濃，雙肋膈角銳利，雙膈面光整。診斷：1.右側(cè)氣胸，肺壓縮約40%。2.右鎖骨上下區(qū)軟組織皮下氣腫。3.雙下肺病灶明顯吸收、好轉(zhuǎn)。,2008.11.17,,,11.20,神志轉(zhuǎn)清,四肢反應(yīng)良好。雙肺呼吸音清Spo2：98%予以甘露醇脫水, 根椐出入量調(diào)整暢蘇,總結(jié)討論,,發(fā)病機制,神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生機制目前認識尚不統(tǒng)一。多數(shù)學(xué)者認為，肺血管痙攣性收縮及肺毛細血管

9、通透性增加是造成神經(jīng)源性肺水腫的主要因素。其發(fā)生機制：是由于各種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高而引起的一系列病理改變。,病理生理,1、 自主神經(jīng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，外周血液進入肺循環(huán)驟然增加，肺動脈壓升高。2、 肺血管上皮細胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素-1作用使肺血管通透性增高。3、 神經(jīng)肽Y在生理情況下具有調(diào)節(jié)肺循環(huán)功能，在顱內(nèi)壓增高時可通過神經(jīng)肽Y受體亞型作用使肺微循環(huán)血管通透性增高。,臨床表現(xiàn),病人在顱

10、腦傷或手術(shù)后數(shù)分鐘至5天內(nèi)出現(xiàn)表現(xiàn)為煩躁、心率增快、呼吸急促、氣道內(nèi)短期內(nèi)嗆咳出中等至大量淡紅色泡沫樣痰。隨即血壓下降，經(jīng)皮SaO2降低。血氣檢測結(jié)果提示，低氧血癥、二氧化碳分壓下降。雙肺聽診可聞及滿布中等濕啰音，表現(xiàn)為急性肺水腫臨床征象。X線雙肺或單側(cè)肺呈均勻性滲出性密度增高影；病人病情發(fā)展迅速，如不給予及時有效治療，病人很快死亡。,治療,神經(jīng)源性肺水腫起病迅速，病死率高。應(yīng)迅速采取以下幾項措施：1、 病因治療迅速降低顱

11、內(nèi)壓，應(yīng)緊急開顱清除血腫，可行單側(cè)或雙側(cè)去大骨瓣減壓；對嚴重損傷、彌漫性腦水腫和腦腫脹病人須給予亞低溫治療。應(yīng)用脫水劑及地塞米松或甲潑尼龍以減輕腦水腫，并能降低肺毛細血管通透性；,,2、 改善肺通氣 緊急氣管插管或氣管切開予呼吸機正壓通氣，以保證供氧，減少呼吸作功耗氧，同時可給予呼氣末正壓通氣（PEEP，0.49-1.47Kpa），以改善因肺水腫時通氣血流比例失調(diào)所致的彌散障礙。,,3、 維持循環(huán)功能穩(wěn)定 適當(dāng)使用強心、血管活性藥

12、（建議使用多巴胺和多巴酚丁胺），血壓穩(wěn)定后盡早應(yīng)用擴血管藥利及丁，以改善微循環(huán)。有文獻報道，多巴胺對神經(jīng)源性肺水腫具有良好的治療效應(yīng)。,,4、 中樞神經(jīng)抑制劑 適當(dāng)應(yīng)用巴比妥類藥或地西泮（安定），減少神經(jīng)興奮性，提高機械通氣同步性。,,5、 調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿平衡，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。6、 加強護理 護理工作是搶救成功與否的關(guān)鍵，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損傷的病人，應(yīng)警惕神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生，出現(xiàn)臨床跡象及時報告醫(yī)生，避免延誤搶救；抬高床