精準肝臟外科治療的探索

1、精準肝臟外科治療的探討,江西省人民醫(yī)院肝膽外科 陳曉亮,2015年1月30日宣布一項名為“精準醫(yī)學”的計劃,,,,,中國精準醫(yī)療計劃將在2015下半年或明年啟動?！比涨?，中國卒中學會副會長、北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授在中國卒中學會第一屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2015年學術啟動會上透露， 3月11日，科技部召開國家首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議。 會議敲定，在2030年前，中國精準醫(yī)療將投入600億元，其中中央財政支付20

2、0億元，企業(yè)和地方財政配套400億元。,George Herbert Walker Bush發(fā)動海灣戰(zhàn)爭—地毯式轟炸（1991年1月17日~2月28日）,George Walker Bush的伊拉克戰(zhàn)爭—定點斬首（2003年3月20日）,精準性肝臟外科,不是一種單純的手術技巧，而是一種外科理念治療前對肝臟生理、病理、生化、解剖以及病人全身情況充分評估精細準確的手術操作，追求徹底去除目標病灶，最大限度地有效保留結構、功能正常的肝組織，

3、對全身干擾影響小，減少并發(fā)癥治療后合理的液體治療，營養(yǎng)支持，早期腸內營養(yǎng)，功能恢復,肝臟外科的歷史,19世紀以前: 解剖學家對肝臟解剖的早期探索 19世紀末期至第二次世界大戰(zhàn)后: 探索性嘗試肝切除 二戰(zhàn)后至二十世紀八十年代: 規(guī)則性肝葉切除 二十世紀八十年代至二十世紀末期: 解剖性肝段切除 二十一世紀： 精準肝臟外科,對肝臟解剖的早期探索

4、 古代 ~ 19世紀末,肝臟外科的發(fā)展史由解剖學家和外科醫(yī)生共同譜寫,肝切除術的歷史演進,解剖性肝段切除時期 1980s~1990s,解剖學基礎：肝段為相對獨立的功能單位病理學基礎：肝癌和結石等沿肝段分布技術平臺：解剖影像;術中超聲；手術器械,Claude Couinaud,肝切除術的歷史演進,解剖性肝段切除時期 1980s~1990s,依據(jù)病灶的位置和大小而進行不規(guī)則肝切除的時代已經過去，

5、依據(jù)肝臟內的解剖學分界來進行解剖性肝臟（段）切除的時代已經來臨 Bismuth H，1982,肝切除術的歷史演進,解剖性肝段切除時期 1980s~1990s,肝切除術的技術進步,Makuuchi M and Sano K. Liver Transpl 2004;10:S46,日本的肝切除術死亡率,肝切除術的歷史演進,解剖性肝段切除的評價,符合腫瘤根治的原則 殘留肝臟功能完整 減少術中出血 減少術

6、后并發(fā)癥 肝實質病變嚴重時應用受限,21世紀的肝切除術,更加安全. 更快恢復. 更好預后時代發(fā)展呼喚更加有效的肝臟切除術: 精準肝切除應運而生現(xiàn)代科技發(fā)展引發(fā)肝臟外科的技術革命,如何實現(xiàn)肝切除術的再跨越?,精準肝切除的理念,徹底切除目標病灶 最大限度控制創(chuàng)傷和出血 確保剩余肝臟結構完整和功能代償,精準肝切除的理論基礎,解剖學：肝臟功能分段理論 （Couinaud，19

7、53；Healey，1954）病理學：病變累及范圍和侵襲行為生理學：肝臟代償和再生理論分子生物學: 病變的生物學特性和肝臟功能保護,肝臟功能分段與肝內管道系統(tǒng)分布,肝臟功能解剖,Cauinaud’s Segment,精準肝切除的理論基礎,代償極限： 正常肝臟：≥30% 硬化肝臟：≥ 40-50%再生潛能： sPVE誘導預留肝臟增生,肝臟生理學,精準肝切除的理論基礎,肝臟生理學,缺血再灌注損傷的

8、耐受時限缺血再灌注損傷的機制缺血再灌注損傷的耐受誘導,Dong JH et al. Digestive Surgery. 2002;,缺血再灌注損傷,精準肝切除的理論基礎,在靜脈轉流情況下，正常肝臟動物可耐受90分鐘缺血；硬化肝臟動物可耐受45分鐘缺血,病變的定位與生物學特性,HCC沿門靜脈系統(tǒng)播撒,肝膽管結石沿膽管樹播散,病理學基礎,精準肝切除的理論基礎,肝膽管結石沿膽管樹分布,肝細胞癌,微轉移(MMT),入組患者133例，54.

9、9% (73/133)發(fā)現(xiàn)MMT。61.0%(83/136)為門脈癌栓，15.4%(21/136)為肝靜脈癌栓，還有10.3%(14/136)的癌栓分布在腫瘤周圍那些變形的靜脈中.,精準肝臟外科的技術平臺,術前評估與手術規(guī)劃解剖影像學評估和分期肝臟儲備功能評估預留肝臟體積及結構分析基于3D重建的虛擬真實手術,術中定位與導航肝臟病變的超聲評估目標肝段邊界的精確劃定精確的實時導航和適形切除,肝切除手術技術控制出血的措施

10、 肝實質離斷方法受累肝臟大血管的切除與重建,,術后妥善管理液體治療、鎮(zhèn)痛營養(yǎng)支持，早期進食早期拔除胃管、引流管，康復活動,傳統(tǒng)肝功能評估,Child-Pugh 評分 MELD(Model of end-stage liver disease)評分 吲哚氰綠實驗（ICGR15） 半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法 LCSGJ肝損害分級（依據(jù)膽紅素，腹水和ICGR15）,精準肝切除技術平臺,結合影像學的數(shù)字化肝臟功能評

11、估 －區(qū)域性肝臟功能測定,預留肝臟體積的測定 核素肝膽顯像結合SPECT,精準肝切除技術平臺,肝體積預測（2D vs 3D）,預測體積與術后實際稱重比較CT: 平均偏差 9% (±2%) MRI: 平均偏差 12%(±3%)3D : 平均偏差 9.3±6.0ml,2D,3D,精準肝切除技術平臺,肝段體積計算-3D,精準肝切除技術平臺,肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計算,精準肝切除技術平臺,肝切除術的決策

12、正常肝實質,精準肝切除技術平臺,肝切除術的決策硬化肝臟,精準肝切除技術平臺,肝切除術的決策日本經驗,精準肝切除技術平臺,選擇性門靜脈栓塞,增加預留肝臟體積的方法,sPVE 術前,sPVE 術后,肝切除術后,精準肝切除技術平臺,Makuuchi M，Hasegawa H，Yamazaki S，el a1．The uge of operative ultrasound∞all aid to liver resection in pat

13、ients with hepatoeellalar carcinoma．World J Surg．1987．1l：615-621．,精確的影像學評估,病灶的大小、數(shù)目與位置病灶相鄰的解剖結構受累的血管和膽管及需要切除的肝段,精準肝切除技術平臺,2D 影像評估,,精準肝切除技術平臺,動脈早期,Hong Zhao,et al. World J Gastroenterol.2007; 13(8): 1252-1256,可以檢出微小病灶的高

14、分辨率影像技術,LCT,MDCT,CTA/CTAP,超聲造影術中超聲,術中超聲,增強超聲,2D 影像檢查,動脈晚期,精準肝切除技術平臺,精確定位病變，充分了解解剖,3D 影像檢查,精準肝切除技術平臺,門靜脈系統(tǒng)分析及其供血肝段體積,3D影像檢查,精準肝切除技術平臺,虛擬肝臟切除術,3D 影像檢查,精準肝切除技術平臺,肝段邊界的確定,術中超聲引導肝實質離斷, 結扎相關肝段管道第一肝門解剖相應肝段蒂，結扎后切開肝實質超聲定位,穿刺門靜

15、脈并注入亞甲藍，顯示肝段界線，離斷肝實質蔡守旺,楊世忠,孟翔飛等.三維重建技術聯(lián)合持久美籃染色法在精準解剖性肝切除術中的應用[J].中華消化外科雜志,2012,11(6):511-513.,,精準肝切除技術平臺,① 入肝血流阻斷非選擇性：連續(xù)或者間斷的 Pringle 技法選擇性: 半肝或者肝段蒂的阻斷 控制 CVP (<5 cm H2O)② 入肝和出肝血流阻斷全肝血流阻斷 (THVE)（同時阻斷下腔靜脈）

16、保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷③ 區(qū)域性肝血流阻斷阻斷荷瘤側肝臟的入肝和出肝血流,肝臟血流阻斷技術,精準肝切除技術平臺,肝實質離斷,粉碎技術 刀背 手指 鉗夾 CUSA 水刀,熱凝技術 電凝 Tinssuelink 激光刀 射頻 微波,精準肝切除技術平臺,Stapler 肝切除,精準肝切除技術平臺,術中3D超聲導航手術,與傳統(tǒng)手術相比，3D超聲導航下的肝切除術精準性顯著提高,Siegfried Beller,

17、et al. Ann Surg 2007;246: 288,切緣偏差：0.16cm VS 0.42cm,精準肝切除技術平臺,精準肝切除手術規(guī)劃,生理學考量 病理學分析 解剖學評估 技術方法選擇,生理學考量,全身重要器官的功能狀態(tài) 肝臟儲備功能的評價 耐受血流阻斷的安全時限 保留足量的功能性肝細胞群 肝實質重度病變者可選擇限量不規(guī)則肝切除,精準肝切除手術計劃制訂,病理學分析,肝臟的切除范圍由病變性質

18、和位置決定 良性肝臟腫瘤: 腫瘤剜除 惡性肝臟腫瘤: 解剖性肝段切除,精準肝切除手術計劃制訂,解剖學評估,病變的位置與侵襲范圍受累的肝內大膽管和大血管預留肝臟體積及其解剖結構術中實時的影像學再評估目標肝段的精確定位,精準肝切除手術計劃制訂,肝臟血流阻斷和肝實質離斷,選擇的依據(jù) 肝儲備功能 預留肝臟體積 病灶的位置與生物學特性 是否存在肝臟血管或者膽管的切除與重建 現(xiàn)有的設備 個人的經驗與喜好,精準肝切

19、除手術計劃制訂,手術操作1,一、切口選擇：手術取右肋緣下弧形切口，肝葉拉鉤牽拉右肋弓以利于顯露和操作。二、術野顯露：手術先切斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，根據(jù)手術需要離斷其他肝周韌帶。提起肝圓韌帶。,手術操作2,三、解剖清掃肝十二指腸韌帶淋巴結：從十二指腸上方沿肝固有動脈游離裸化肝臟動脈血管（注意避免損傷從腸系膜上動脈或胃十二指腸動脈發(fā)出的肝右動脈），游離牽開肝外膽管，顯露門靜脈，沿主干裸化出門靜脈右干的前后分支，必要時切開肝實質顯露3級分支

20、。確定預切除腫瘤所在肝段或肝葉的門靜脈屬支后，軟管針穿刺注入亞甲藍，染色標記切除肝臟區(qū)域。夾閉或離斷屬支門靜脈，保留斷端普里靈線縫閉。如果預切除肝臟的門靜脈有癌栓或染色困難，可以行逆向染色，即將臨近的保留肝段染色。,解剖第一肝門,手術操作3,四、右肝靜脈游離阻斷：向腹側上方牽引肝臟，解剖肝上上腔靜脈右側，打開靜脈韌帶，游離右肝靜脈至下腔靜脈的肝外段。再游離肝下下腔靜脈；五、肝臟切除：區(qū)域性阻斷或結扎將切除肝臟的門靜脈和肝動脈，控制入肝