肝臟的營(yíng)養(yǎng)治療概要

1、肝臟病與營(yíng)養(yǎng)代謝,天津市天和醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科,肝臟是消化系統(tǒng)最重要的臟器之一，是體內(nèi)代謝的主要器官各種物質(zhì)代謝的中心，有合成、貯存、分解、排泄、解毒和內(nèi)分泌等多種功能。各種營(yíng)養(yǎng)素在小腸吸收后，經(jīng)門脈進(jìn)入肝臟發(fā)生生化反應(yīng)，變成可利用物質(zhì)，提供機(jī)體需要的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量需要，肝臟是人體的綜合加工廠。,肝臟與糖類代謝,肝臟是維持糖類貯存和適當(dāng)分布的中心部位。維持糖類的代謝平衡是通過(guò)：糖原貯存、糖原異生、葡萄糖合成、糖原分解來(lái)實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)肝臟發(fā)

2、生病變時(shí)，肝糖原會(huì)出現(xiàn)合成貯存和釋放的障礙，使血糖不穩(wěn)定，不僅利用故障還會(huì)出現(xiàn)低血糖。,合成糖原：肝臟從血液中攝取葡萄糖和其他單糖及糖類分解產(chǎn)物，如乳酸等合成糖原。 食物消化吸收或體內(nèi)乳酸增加（如進(jìn)食或活動(dòng)后），肝臟將暫時(shí)多余的糖類進(jìn)行貯存，以避免血中乳酸和葡萄糖過(guò)多，維持血糖的正常濃度。糖異生作用：當(dāng)體內(nèi)血糖降低時(shí)，肝臟能利用蛋白質(zhì)和脂肪的分解產(chǎn)物，如某些生糖氨基酸甘氨酸、丙氨酸、谷氨酸、天門冬氨酸，甘油及某些脂肪酸合成肝糖原

3、。,調(diào)節(jié)血糖：當(dāng)血液中的糖含量減少時(shí)，肝臟可將肝糖原分解成葡萄糖，釋放入血，供給組織。在肝臟病理情況下，常常發(fā)生糖代謝異常。低血糖 因?yàn)楦闻K疾患合成肝糖原的能力降低，肝糖原貯存減少，進(jìn)食后雖然可出現(xiàn)高血糖，但不能合成肝糖原?；颊唣囸I或進(jìn)食減少時(shí)，血糖濃度下降，此時(shí)可出現(xiàn)饑餓感和四肢無(wú)力，心慌、多汗等癥狀。乳酸堆積 當(dāng)肝臟疾患時(shí)，乳酸不能轉(zhuǎn)換肝糖原或葡萄糖，乳酸在體內(nèi)堆積容易產(chǎn)生酸中毒癥狀如肢體酸痛等。,肝臟與脂肪代謝,肝臟為甘油

4、三酯和磷脂及膽固醇代謝的場(chǎng)所。肝臟分泌膽汁酸鹽，可促進(jìn)脂肪乳化及吸收，并活化脂肪酶。病理情況下，膽汁分泌功能受到影響，沒(méi)有足夠的膽汁流到腸內(nèi)，使腸對(duì)脂肪的消化發(fā)生困難。同時(shí)脂溶性維生素吸收減少，機(jī)體可因缺乏這些維生素而患某些疾病。,肝臟對(duì)脂肪的代謝作用,對(duì)脂肪有減少飽和作用：使脂肪酸的氫原子數(shù)減少，使飽和脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)椴伙柡驼娣謹(jǐn)?shù)，有利于吸收；類脂的代謝作用：肝臟將攝入的各種脂肪轉(zhuǎn)變?yōu)檠獫{中的磷脂、膽固醇、膽固醇酯與脂蛋白，使脂肪離開(kāi)肝

5、臟，在血液中運(yùn)輸方便，并容易被組織吸收利用；氧化脂肪酸，產(chǎn)生酮體：肝臟產(chǎn)生酮體運(yùn)送到其他組織，特別是肌肉，酮體氧化產(chǎn)生能量。正常代謝時(shí)酮體不多，可完全氧化，當(dāng)糖類代謝障礙時(shí)，機(jī)體的能量主要靠脂肪供給時(shí)，酮體產(chǎn)生過(guò)多，血中酮體濃度增加，出現(xiàn)酮尿，則表示所動(dòng)用脂肪超過(guò)肝臟處理能力。,肝臟對(duì)脂肪的代謝作用,肝臟可以將多余的膽固醇分解，變成制造膽汁的主要成分；將糖和蛋白質(zhì)代謝的中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)變成脂肪，形成體脂在體內(nèi)的貯存：當(dāng)肝臟疾患時(shí)，肝功能不

6、好或合成磷脂的原料不足（膽堿、甲硫氨酸、葉酸及維生素B12）會(huì)影響脂蛋白形成，使脂肪不易運(yùn)出；或由于攝入的脂肪過(guò)多，積聚在肝細(xì)胞中形成脂肪肝，當(dāng)脂肪肝進(jìn)一步加重時(shí)也可使肝細(xì)胞受損，肝功能受損，結(jié)締組織增生，引起肝硬化。,肝臟與蛋白質(zhì)代謝,蛋白質(zhì)合成：肝臟是蛋白質(zhì)合成的主要場(chǎng)所。食物中的蛋白質(zhì)，在胃腸道經(jīng)各種蛋白酶的作用分解成氨基酸，氨基酸大部分經(jīng)門脈進(jìn)入肝臟，80%在肝臟合成蛋白質(zhì)，如每天合成白蛋白12-18克。當(dāng)肝功能受損時(shí)可影響血漿

7、蛋白質(zhì)的濃度，特別是白蛋白含量會(huì)降低，出現(xiàn)清/球倒置現(xiàn)象。氨基酸代謝：肝臟氨基酸代謝很旺盛，代謝過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生對(duì)人體有害的氨，肝臟可以合成尿素使氨分解，但疾病時(shí)尿素合成減少，血氨含量升高，可至肝昏迷。,肝臟與蛋白質(zhì)代謝,凝血因子的合成：血漿凝血酶原僅在肝臟合成，與纖維蛋白原都是血凝過(guò)程的必需物質(zhì)。當(dāng)肝功能受損時(shí)，凝血酶原合成減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)出血。血膽紅素代謝：肝臟將血液運(yùn)來(lái)的間接膽紅素改造成直接膽紅素，以膽汁形式排入腸內(nèi)。同

8、時(shí)將腸道吸收到肝臟的糞膽素原和尿膽素原重新排泄到腸道，使血漿中的膽紅素、尿膽素維持正常水平。當(dāng)肝病變使改造和排泄能力下降，血中膽紅素濃度增加，形成黃疸。,肝臟與維生素代謝,肝臟不僅貯存維生素，還參與其代謝脂溶性維生素的吸收：肝臟分泌膽鹽，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收；胡蘿卜素代謝：肝臟含有胡蘿卜素酶，使胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成維生素A，人體維生素A95%貯存在肝臟；維生素代謝：許多B族維生素在肝臟形成輔酶，參與各種物質(zhì)代謝，如維生素B1構(gòu)成脫羧酶

9、的輔酶，參與糖代謝；維生素C可以促進(jìn)肝糖原形成，缺乏時(shí)產(chǎn)生肝脂肪變性，增加可以保護(hù)肝內(nèi)酶系統(tǒng)，增加肝細(xì)胞抗病能力促進(jìn)肝細(xì)胞再生。,肝臟與激素代謝,肝臟能將許多激素分解，使其失活,叫做激素“滅活”。有肝病時(shí)不能有效的滅活雌激素，使其在肝內(nèi)蓄積，引起性征的改變。如男性乳房的發(fā)育；雌激素還有擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用，肝病時(shí)病人可有“肝掌”，“蜘蛛痣”。如醛固酮和糖皮質(zhì)激素滅活障礙可使水和鈉在體內(nèi)潴留，引起水腫。,肝臟的解毒功能,肝臟是人體的主要解毒器

10、官，可以將外來(lái)的和體內(nèi)分解的有度物質(zhì)，進(jìn)行處理，使毒性變小或無(wú)毒，使其從膽汁或尿液排出。解毒的方式：氧化和結(jié)合，氧化，如大腸內(nèi)食物殘?jiān)瘮『罂梢援a(chǎn)生胺和胺尸進(jìn)入肝臟后，被氧化成醛和氨-醛在氧化成酸-生成二氧化碳和水。結(jié)合，如葡萄糖合成葡萄糖醛酸-其可結(jié)合芳香酸類，去掉毒性；蛋白質(zhì)在肝臟代謝使產(chǎn)生的硫酸鹽與大腸腐敗作用產(chǎn)生的酚類和吲哚類化合物結(jié)合，降低其毒性作用。,肝臟的排泄功能,肝細(xì)胞不斷清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，通常先在肝臟保存，防止向全

11、身擴(kuò)散，然后再緩慢得隨膽汁排入腸腔。,病毒性肝炎的營(yíng)養(yǎng)治療,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的急性傳染病。因早期忽略或延誤治療可使病程遷延，轉(zhuǎn)為慢性肝炎，甚至肝硬化。病毒性肝炎還稱為乙肝與肝癌有一定的相關(guān)性。,營(yíng)養(yǎng)治療原則,營(yíng)養(yǎng)治療原則：供給充分的營(yíng)養(yǎng)以保護(hù)肝臟，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生；合理調(diào)配膳食，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。,營(yíng)養(yǎng)治療,能量適當(dāng) 2000kcal/d 發(fā)熱與肥胖 足量蛋白質(zhì) 1.5-2g/d適量脂肪 60g/d

12、 熱比20%適量糖類 60-65% 350g/d 個(gè)體充足的維生素 綠色 紅黃色蔬菜水果飲食的性質(zhì) 清淡易消化 烹調(diào)方法禁忌的食物 酒 刺激性食物 油煎油炸,肝硬化的營(yíng)養(yǎng)治療,肝硬化為慢性肝臟疾病，是一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用而成。突出的病變是彌漫性纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，肝的正常結(jié)構(gòu)受到破壞，導(dǎo)致肝功能的減退和門靜脈高壓為主的臨床癥狀，如低蛋白血癥、腹水、皮膚黏膜出血傾向、腹壁靜脈曲張、食管和胃

13、底靜脈破裂出血、脾腫大，最后出現(xiàn)肝昏迷。,臨床分型：肝炎后肝硬化酒精性肝硬化病毒性肝硬化膽汁性肝硬化營(yíng)養(yǎng)缺乏性肝硬化,營(yíng)養(yǎng)治療,“三高一適量”的飲食，高能量、高蛋白、高維生素、適量脂肪。 能量： 2500-2800kcal/d 蛋白質(zhì)：1.5-2 g/（kg/d）100-120g 脂肪：40-50g/ d 糖類：350-450g/ d 維生素：維生素C，維生素K 鈉與水：低鹽2克，嚴(yán)重水腫

14、無(wú)鹽或限鈉500mg 微量元素：血鋅減低，尿鋅排出增加，鎂也缺乏。少量多餐，采用細(xì)軟少渣，少刺激，少產(chǎn)氣食物。,肝硬化的膳食舉例,早餐： 大米粥 （大米50g) 酵母開(kāi)花饅頭 （面粉 50g 糖20g） 茶雞蛋 50g加餐：山查酪（山查50g 藕粉20g 蔗糖20g 棗泥山藥 （紅棗泥50g山藥100g）午餐：軟飯（大米100g）番茄魚(yú)丸（西紅 柿150g

15、，魚(yú)肉100g）腐竹燜扁豆 （腐竹20g 扁豆80g）加餐：脫脂酸奶200g晚餐：稠粥（大米30g）酵母饅頭（面粉100g） 牛肉土豆餅（牛肉100g土豆50g） 碎菜燒豆腐（南豆腐50g 葉菜100g）加餐：豆?jié){ 150ml 蛋糕50g,脂肪肝的營(yíng)養(yǎng)治療,肝臟是人體脂肪及膽固醇的暫時(shí)貯存處，但平時(shí)肝內(nèi)貯存量很少，正常人肝內(nèi)總脂肪占肝重的4-5%，包括磷脂、甘油三酯、

16、脂肪酸、膽固醇及膽固醇酯。肝實(shí)質(zhì)病變、膽堿缺乏發(fā)生肝脂肪變性和浸潤(rùn)，可有大量脂肪在肝內(nèi)積存，如果超過(guò)正常的1倍，或組織學(xué)上肝實(shí)質(zhì)脂肪浸潤(rùn)超過(guò)30-40%，稱為脂肪肝。以肥胖、糖尿病、高血脂癥、酒精性肝炎引起的脂肪肝多見(jiàn)，妊娠、藥物性和營(yíng)養(yǎng)不良引起的脂肪肝少見(jiàn)。,臨床癥狀,輕度脂肪肝一般無(wú)自覺(jué)癥狀，偶爾有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹體重增加或減輕。50%的患者可有各種維生素缺乏癥狀如舌炎、口角炎、末梢神經(jīng)炎、皮膚角化、皮下淤斑等，少數(shù)患者

17、還會(huì)有右上腐或劍突下劇烈疼痛及壓痛、發(fā)熱、白血球增多等。個(gè)別會(huì)有肝功能減退，抵抗力低下等。,營(yíng)養(yǎng)治療,控制能量:30kcal/d/kg 超重20-25kcal/d/kg 高蛋白 甲硫氨酸、胱氨酸、色氨酸、蘇氨酸和賴氨酸有抗脂肪肝的作用，優(yōu)質(zhì)蛋白提供的膽堿、甲硫氨酸等為抗脂肪肝因子，使脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)橹鞍?，有利于轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外，蛋白質(zhì)有較高的食物特殊動(dòng)力作用，刺激新陳代謝。90-120g/ d低糖類：減少純糖和甜點(diǎn)攝入適當(dāng)脂肪 50g/

18、d充足的維生素 B族、C、A、D、E、K等補(bǔ)充食物纖維和礦物質(zhì)戒酒和少吃刺激性食物,趨脂類食物 兔肉、海米、淡菜、干貝、小米、海帶、芝麻、油菜、菜花等有促進(jìn)磷脂合成的有效物質(zhì)，烏龍茶、山查、龍井茶等有降脂作用。膳食應(yīng)清淡，避免濃肉湯和魚(yú)湯，避免發(fā)生高尿酸血癥。,食譜舉例,早餐：豆?jié){200ml 菜粥 大米25g菠菜100g 饅頭75g 茶雞蛋70g午餐：大米飯100g 清蒸草魚(yú)150g

19、 西紅柿燒豆腐 各100g 蝦皮小白菜粉絲湯 3g 80g 5g晚餐：小米粥 25g 薄餅 面100g 炒合菜 瘦肉30g 韭菜100g 綠豆菜 100g 粉絲5g 拌豆腐絲100g,膽囊炎與膽石癥營(yíng)養(yǎng)治療,膽道疾病中常見(jiàn)的是膽囊炎與膽石癥，兩者時(shí)常同時(shí)存在，互為因果。膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁。肝臟每日分泌600-1000ml膽汁，膽汁為

20、弱堿性，經(jīng)肝內(nèi)和肝外膽管流入膽囊，膽囊將膽汁濃縮50%。膽汁含有水分、膽色素、膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿及血漿中所有的礦物質(zhì)。膽汁中的膽鹽可以協(xié)助脂肪的消化和脂溶性維生素的吸收，當(dāng)攝入的脂肪和蛋白質(zhì)進(jìn)入十二指腸后，刺激腸黏膜細(xì)胞分泌膽囊收縮素，促使膽囊收縮，排出膽汁，幫助脂肪消化和吸收，同時(shí)也促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。,病因和癥狀,膽囊炎常見(jiàn)于膽管內(nèi)寄生蟲(chóng)或細(xì)菌感染、膽汁淤積或胰液向膽管反流侵蝕膽囊壁等原因，常繼發(fā)膽石的刺激和梗阻。膽石癥

21、是指膽管系統(tǒng)，包括膽囊及膽管在內(nèi)的任何部位發(fā)生的結(jié)石，膽結(jié)石形成的原因是多方面的，主要與飲食、集體代謝改變、膽汁淤滯，膽管寄生蟲(chóng)、細(xì)菌感染、過(guò)度溶血等因素膽固醇結(jié)石（飲食）、膽色素結(jié)石（高糖低蛋白）混合性結(jié)石。,營(yíng)養(yǎng)治療,急性期：電解質(zhì)糾正 緩解低脂流食慢性期：能量：2000 kcal/d/kg 低脂肪、低膽固醇適量蛋白質(zhì) 50-70g糖類 300-500g豐富的維生素食物纖維 大量飲水少食多餐,禁忌飲食：強(qiáng)烈的

22、調(diào)味品和刺激性食物，避免油煎、油炸食品，禁用脹氣食品。手術(shù)后的膳食原則和注意事項(xiàng),流質(zhì)膳食舉例：早餐：小米汁 加餐：山藥羹午餐：雞蛋羹 加餐：鮮果汁晚餐；大米汁 加餐：營(yíng)養(yǎng)素半流質(zhì)膳食舉例：早餐：去脂雞湯雞絲繪咸飯 加餐：沖藕粉午餐：面片湯甩蛋 加餐：鮮果汁晚餐；蝦仁面湯甩蛋

23、 加餐：營(yíng)養(yǎng)素,膽囊炎軟飯舉例,早餐：大米粥 雞蛋羹加餐：脫脂牛奶午餐：軟米飯 蝦仁燴豆腐 熬小白菜 西紅柿雞蛋湯加餐：柑橘晚餐：面湯 花卷 清蒸魚(yú) 香菇油菜,謝謝！,有效作用的探討和討論,經(jīng)常進(jìn)行有效作用的探討和討論可以起到推廣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用的目的，同時(shí)提高治療效果。通過(guò)規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的操作，可以有效地選用營(yíng)養(yǎng)制劑和營(yíng)養(yǎng)支持途徑；同時(shí)提高了病人、臨床醫(yī)生的營(yíng)養(yǎng)治療意識(shí)、提高了臨床病人的營(yíng)養(yǎng)