2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南(2015)解讀,海南省人民醫(yī)院感染科 林鋒,指南的權威性,多個學會組織中華醫(yī)學會消化病學分會 中華醫(yī)學會肝病學分會中華醫(yī)學會消化內鏡學分會多學科專家參與肝病、消化、內鏡、介入和外科等學科專家,內 容,概述基本概念 食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲張出血的一級預防 控制活動性急性出血 食管胃靜脈曲張出血的二級預防,概述,門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加,門靜脈系

2、統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加,導致門靜脈及其屬支血管內靜力壓升高,伴側支循環(huán)形成的一組臨床綜合征,包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血(EVB)等。EVB的病死率最高,預防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要 。,推薦意見的分類及分級,,,基本概念:食管胃靜脈曲張出血的治療目的,一級預防,主要針對首次出血控制急性EVB二級預防,主要針對再出血改善肝臟貯備功能,基本概念:食管胃靜脈曲張出血的診斷,內鏡(EGD)檢查(出血12-24

3、小時內)是唯一可靠的診斷方法(IIa,C)當發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時,靜脈曲張出血的診斷即可成立內鏡下可見靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位(IIa,C),,本指南的更新點 1. 食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB) 的診斷:舊版指南建議 48 小時內進行胃鏡檢查,而新版指南更新為 12-24 小時之內行胃鏡檢查;舊版認為胃鏡是診斷 EVB 的唯一可靠方法,而新版

4、明確了 B 超、CT、MRI、肝彈性檢測等在 EVB 診斷方面輔助價值。,推薦意見1: EVB 的治療目的為預防首次 EVB(一級預防);控制急性 EVB;預防再次 EVB(二級預防);改善肝臟功能儲備(A,1)。,推薦意見2: 胃鏡檢查是診斷 EVB 和 GOV 的金標準,在胃鏡檢查時,應對食管胃靜脈曲張進行分級,應指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險因素等(A,1)。B 超、CT、MRI、肝彈性檢測可用于臨床門靜

5、脈高壓癥的輔助診斷(B,1)。推薦意見3: 初次確診肝硬化的患者均應常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴重程度(B,1)。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2 年檢查 1 次胃鏡(C,1)。失代償期肝硬化患者 0.5-1 年檢查 1 次胃鏡(C,1)。,,食管靜脈曲張的分級:輕度(G1)為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,無紅色征;中度(G2)為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色

6、征;重度(G3)為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀(無論有無紅色征)。,,推薦意見4: 有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測(HVPG),HVPG>5 mmHg 存在門靜脈高壓,HVPG>10 mmHg 可發(fā)生靜脈曲張,HVPG>12 mmHg 可發(fā)生 EVB,HVPG>20 mmHg 提示預后不良(A,1)。,食管胃靜脈曲張出血的一級預防,目的防止曲張靜脈形成和進展預防中-重度

7、曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率,,推薦意見5: 不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級預防(B,1推薦意見6: 輕度食管靜脈曲張若 Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性,推薦使用非選擇性 β 受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血(B,1)。出血風險不大時,不推薦使用非選擇性 β 受體阻滯劑(B,2)。對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性 β 受體阻滯劑者,應定期復查胃鏡(B,1)。,,推薦意見7: 中

8、、重度食管靜脈曲張、出血風險較大者(Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性),推薦使用非選擇性 β 受體阻滯劑或內鏡下曲張靜脈套扎術(EVL)預防首次靜脈曲張出血(A,1)。出血風險不大者,首選非選擇性 β 受體阻滯劑,對非選擇性 β 受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選 EVL(B,2)。,,推薦意見8: 普萘洛爾推薦劑量為 10 mg 2/ 日,可漸增至最大耐受劑量;卡維地洛起始劑量為 6.25 mg 1/ 日,如耐受,

9、可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日;納多洛爾起始劑量 20 mg 1/ 日,漸增至最大耐受劑量,應長期使用。應答達標的標準:HVPG ≤ 12 mmHg 以下或較基線水平下降 ≥ 10%。應用普萘洛爾或納多洛爾的患者,若不能檢測 HVPG,則應使靜息心率下降到基礎心率的 75% 或靜息心率達 50-60 次 / 分(A,1)。,推薦意見9: 不推薦單獨應用硝酸酯類藥物或與非選擇性 β 受體阻滯劑聯(lián)用進行一級預防(A,2)。不推

10、薦 ACEI/ARB 進行一級預防(B,2)。不推薦螺內酯用于一級預防(C,2)。推薦意見10: 不推薦內鏡下硬化劑治療用于一級預防(B,1)。不推薦各種外科手術和 TIPS 用于一級預防(A,2)。不推薦 EVL 聯(lián)合非選擇性 β 受體阻滯劑同時用于一級預防(C,2)。 推薦意見11: 推薦非選擇性 β 受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預防(B,2)。,,推薦意見12: 根據LDRf分型進行治療時機選擇:Rf 0, D 0.5:

11、(一級預防)不治療,每年 1 次胃鏡檢查;D 1.0:擇期 EVL,或每半年 1 次內鏡檢查(B,1)。D 1.5:食管靜脈曲張擇期硬化劑注射(EIS)+ 賁門部組織膠注射,或每 3 個月到半年 1 次內鏡檢查;食管以外曲張靜脈組織膠注射,或每 3 個月到半年 1 次內鏡檢查(C,2)。Rf 1,3 個月內進行治療。,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療包括藥物治療、內鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經頸靜脈肝內門

12、 - 體靜脈分流術(TIPS)、外科手術。藥物治療包括一般處理、血容量恢復、早期降低門靜脈壓藥物的應用(血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物)、抗菌藥物的應用、質子泵抑制劑的應用等。,,推薦意見13: 急性食管胃靜脈曲張出血,生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相似,推薦作為一線治療方法,療程 3-5 天(A,1)。 推薦意見14: 抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張再出血率及出血相關病死率,作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療

13、(A,1)。,,推薦意見15:PPI 可提高止血成功率、減少內鏡治療后潰瘍及近期再出血率,作為合并胃粘膜病變或內鏡治療后的輔助治療(B,1)。 推薦意見16: 生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內鏡治療,可提高內鏡治療的安全性和效果,降低內鏡治療后近期再出血率,一般應用不超過 72 小時(A,1)。,,推薦意見17: 藥物治療失敗者,根據醫(yī)院現(xiàn)有的技術條件和醫(yī)生的經驗,早期實施內鏡或 TIPS 治療(B,1)。 推薦意見18:

14、三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內鏡治療失敗或無條件進行內鏡 /TIPS 治療的挽救治療方法(B,1)。 推薦意見: 麻醉插管或 ICU 可提高急診內鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性(B,2)。,,推薦意見19: 麻醉插管或 ICU 可提高急診內鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性(B,2)。 推薦意見20:Child-Pugh A/B 級患者,藥物或內鏡治療失敗者,早期外科手術仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法(A,

15、1)。,食管靜脈曲張出血的二級預防,急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風險很大。對于未進行二級預防的患者,1-2 年內再出血率高達 60%,病死率達 33%。二級預防措施包括藥物治療、內鏡治療、外科或放射介入治療。 二級預防的目的為根據食管靜脈曲張,減少再出血率及病死率。二級預防的時機:既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 5 天后開始二級預防治療。,,食管靜脈曲張再出血的危險因素:肝硬化 Child-

16、Pugh C 級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張(直徑>20 mm)為再出血的高危因素。HVPG>18 mmHg 可能是食管胃靜脈曲張再出血最可靠的預測指標。,,推薦意見21: 未接受一級預防的患者,二級預防可選擇非選擇性 β 受體阻滯劑或內鏡單獨治療(A,2)或二者聯(lián)合治療(A,1)。 推薦意見22: 對于已接受非選擇性 β 受體阻滯劑一級預防應答差的患者或不能耐受者,可改為內鏡治療(B,1)。如果內鏡或外科手術治療不

17、可及,可以聯(lián)合應用 5- 單硝酸異酸梨酯(B,2)。,推薦意見23:TIPS、外科手術可作為 Child-Pugh A/B 級患者藥物或內鏡治療失敗的挽救治療(B,1)。TIPS 應使用聚四氟乙烯覆膜支架(A,1)。 推薦意見24:Child-Pugh C 級者優(yōu)先進入肝臟移植等待名單,根據醫(yī)院條件和醫(yī)生經驗,選擇合適的二級預防方法作為肝移植的過渡「橋梁」(B,1)。 推薦意見25: 肝硬化合并頑固性腹水者,無論一級或二級預防均

18、禁用非選擇性β受體阻滯劑(B,1)。,推薦意見26: 內鏡下組織膠注射比非選擇性 β 受體阻滯劑一級預防Lg型胃靜脈曲張出血更有效,應根據醫(yī)師經驗、患者的意愿選擇治療方法(C,1)。 推薦意見27:Child-Pugh A/B 級患者,內鏡下組織粘合劑注射(B,1)、外科手術(A,1)、TIPS(B,1),均能有效地制Lg型胃靜脈曲張及預防再出血。 推薦意見28:Leg 型胃靜脈曲張的一、二級預防方法同食管靜脈曲張(C,2)。,

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