三腔二囊管在肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血

1、三腔二囊管在肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血救治中的應(yīng)用價值,,,感染病ICU邱源旺,內(nèi)容簡介：,2024/3/24,2,患者楊某，女，43歲主訴：反復(fù)乏力、納差、尿黃7年余，嘔血5小時于2018-9-8，23:10入院現(xiàn)病史1、患者近7年來反復(fù)出現(xiàn)乏力、納差、尿黃，肝功能生化指標(biāo)反復(fù)異常;2、2014-5-23肝組織病理報(bào)告：CH-G3S4，膽汁淤積，AIH評分4分，其中界面性肝炎3分，花結(jié)1分，間隔內(nèi)完好的固有膽管少

2、見3、至上海XX醫(yī)院診斷“重疊綜合征(自身免疫性肝炎，原發(fā)性硬化性膽管炎)”，予“熊去氧膽酸膠囊、強(qiáng)的松龍片”治療；4、平時總膽紅素一直在200μmmol/L左右波動。5、2018年5月因“上消化道出血”在我院住院治療，胃鏡提示食管、胃底靜脈重度曲張;6、5小時前患者開始出現(xiàn)嘔血，總量約500ml，無暈厥黑朦，在社區(qū)醫(yī)院查大便隱血陽性,既往史 2004年因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)，術(shù)中輸血400ml，2018年5月因肝硬化門

3、靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血時輸血400ml。體格檢查 血壓 80/50mmHg， 神志清，精神軟。重度貧血貌，皮膚鞏膜黃染，可見肝掌，未見蜘蛛痣，瞼結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率74次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音，腹平軟，腹部有壓痛反跳痛，肝肋下未及，劍突下3.0cm，質(zhì)地Ⅲ°，表面欠光滑，邊緣齊，無壓痛，脾肋下4.0cm，質(zhì)地Ⅱ°，無觸痛，膽囊已切除，移動性濁音陽性，腸

4、鳴音5-8次/分，雙下肢不腫，撲翼樣震顫陰性。踝陣攣陰性。,血常規(guī)（RET+CRP）(2018-9-8):白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.65 *10^9/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.43 *10^12/L、紅細(xì)胞壓積:0.16 、血紅蛋白:47 g/L、血小板計(jì)數(shù):217 *10^9/L、中性粒細(xì)胞:0.761，超敏C反應(yīng)蛋白:4.00 mg/L.肝功能組合（C）(2018-9-8 ):ALT:55.0 U/L、AST:46.0 U/L、ALB:29.6

5、g/L、GGT:120.0 U/L、AKP:146.0 U/L、GIU:5.42 mmol/L、TBil:212 μmol/L,DBil:175.3 umol/L.凝血功能（急）(2018-9-8):PT:19.8 秒,PTA38%,INR1.6 心電圖：正常心電圖彩超：肝硬化，脾腫大，門脈高壓，腹水,1、入院診斷 上消化道出血重疊綜合征(自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎)慢性肝衰竭肝硬化失代償期上消化道出

6、血原因分析：肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血如何治療？,肝硬化門靜脈高壓癥急性大出血的治療方案選擇： 1、激素是否暫時停用？2、如何在擴(kuò)容及輸血等復(fù)蘇治療過程中做到不加重患者出血？快速擴(kuò)容？少量多次輸血or足量輸血？3、止血方案的選擇：藥物治療：質(zhì)子泵抑制劑+奧曲肽/生長抑素or特利加壓素內(nèi)鏡下治療插三腔二囊管TIPS外科斷流術(shù)或分流術(shù),醋酸潑尼松片(強(qiáng)的松),【不良反應(yīng)】 本品較大劑量易引起糖尿

7、病、消化道潰瘍和類庫欣綜合征癥狀，對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較強(qiáng)。并發(fā)感染為主要的不良反應(yīng)?！窘?忌】 對本品及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有過敏史患者禁用。高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神病、電解質(zhì)代謝異常、心肌梗塞、內(nèi)臟手術(shù)、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情況下權(quán)衡利弊，注意病情惡化的可能。肝硬化門靜脈高壓癥急性大出血并非是激素使用禁忌癥經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：該患者5月份因消化道出血停用強(qiáng)的松1周后出現(xiàn)肝功能損傷明顯加重,該

8、患者給予的治療,禁食，記24小時出入量，吸氧。予奧美拉唑抑酸、奧曲肽降低門脈壓治療氨甲環(huán)酸及凝血酶原復(fù)合物止血還原性谷胱甘肽保肝繼續(xù)潑尼松龍片治療頭孢曲松預(yù)防感染呋塞米利尿卡文靜脈營養(yǎng)中心靜脈壓CVP監(jiān)測補(bǔ)液及輸血復(fù)蘇2018-09-08 輸注懸浮少白紅細(xì)胞2.0u2018-09-09 輸注懸浮少白紅細(xì)胞1.5u2018-09-10 輸注懸浮少白紅細(xì)胞1.5u,患者拒絕插三腔二囊管胃鏡下治療TIPS急診外

9、科手術(shù)（普外科會診）2018-09-10患者輸血后嘔鮮血300ml，夾雜血塊解血便2次，量約100g血壓74/45mmHg心率98次/分血常規(guī)（RET+CRP）(2018-9-10):紅細(xì)胞壓積:0.12 、血紅蛋白:3.5 g/L、,輸血前后血紅蛋白的變化,,下一步處理：繼續(xù)輸血及擴(kuò)容？插三腔二囊管？實(shí)際處理(2018-09-10 16:30)三腔二囊管胃管充氣200mL；生理鹽水?dāng)U容1000mL輸注懸浮

10、少白紅細(xì)胞2.0u+血漿400mL,,2018-09-10 17:50:00患者嘔鮮血100ml血壓85/50mmHg處理： 食管氣囊注氣100ml 懸浮少白紅細(xì)胞1.5U,2018-09-12 07:40:49 病程記錄 患者未再有嘔血，入量2386ml，出量1800ml，其中尿量1000ml。胃管引流出黃色胃液約800ml。查體:血壓95/62mmHg，神志清，貧血貌，皮膚鞏膜黃染，心率62次/分，律齊，腸鳴音

11、4-5次/分。2018-09-12病情評估： 患者食管氣囊、胃管氣囊放氣觀察24小時，血壓穩(wěn)定在90~98/60~68mmHg，心率60~65次/分， CVP監(jiān)測維持在8~11cmH2O，Hb升高至80g/L，考慮生命體征平穩(wěn)，無活動性出血，予以三腔二囊管拔管。下一步如何治療？,預(yù)防再出血治療方案,NSBB（心得安、納多洛爾）或卡維地洛？內(nèi)鏡下治療？TIPS？外科手術(shù)治療？,胃底靜脈曲張硬化劑和組織膠注射治療,201

12、8-09-13 10:40 全麻下行胃底靜脈曲張硬化劑和組織膠注射治療，鏡下可見胃底黏膜下3條靜脈迂曲扭曲，直徑1.0cm,呈淺蘭色，予聚桂醇4ml-組織膠1ml-空氣3.5ml共3個點(diǎn)三明治治療。 食管距門齒30cm可見黏膜下4條靜脈迂曲扭曲，直徑1.0cm,呈淺蘭色，紅色征陽性,表面白色血栓頭，組織膠硬化劑治療后靜脈較前變平。,胃鏡下治療,出院時情況,2018-09-18大便黃色，隱血陰性，Hb8.5g/L，予以出院.,肝硬

13、化急性上消化道出血臨床處理推薦流程,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會．肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南.,臨床肝膽病雜志，2016,32（2）：203-219.,肝硬化門靜脈高壓癥急性大出血治療流程,楊連粵等.肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈破裂出血診治專家共識（2015版）.中國實(shí)用外科雜志，2015 ，35 （10）：1086-1089,,6.2.3 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療旨在預(yù)防或有效地控制

14、曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎（EVL）、食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）和組織粘合劑等為一線療法，療效可靠，與生長抑素及其類似物相近。因此，食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和內(nèi)鏡套扎治療，二者聯(lián)合治療則更為有效，并發(fā)癥則更少。,三腔二囊管在門靜脈高壓上消化道出血中的應(yīng)用價值,三腔二囊管應(yīng)用范圍適用于門靜脈高壓癥中的食管、胃底靜脈曲張破裂所致的上消化道出血,三腔

15、二囊管在門靜脈高壓上消化道出血中的應(yīng)用價值,三腔二囊管在門靜脈高壓上消化道出血中的應(yīng)用價值,三腔二囊管優(yōu)點(diǎn)：1、經(jīng)濟(jì)、方便2、操作簡單三腔二囊管缺點(diǎn)：1、患者不適感明顯2、長期壓迫可導(dǎo)致粘膜潰爛、壞死3、可出現(xiàn)吸入性肺炎、氣管阻塞并發(fā)癥,藥物控制出血無效及無急診內(nèi)鏡或無TIPS治療條件的情況下，使用三腔二囊管壓迫可使80~90％出血的病例得到控制;一般在藥物或內(nèi)鏡治療失敗24ｈ內(nèi)實(shí)施三腔二囊管壓迫止血，作為挽救生命的措施，

16、三腔二囊管壓迫止血無絕對禁忌證。患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒絕簽署知情同意書，不能進(jìn)行三腔二囊管壓迫止血。,肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南.床肝膽病雜志，2016,32（2）：203-219,三腔二囊管在門靜脈高壓上消化道出血中的應(yīng)用價值,出現(xiàn)內(nèi)鏡治療禁忌癥怎么辦？,食管曲張靜脈套扎（EVL）、食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）禁忌證：（１）有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌；（２）未糾正的失血性休克；（３）未控制的肝性腦

17、病，患者不配合；（４）患方未簽署知情同意書；（５）伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水患者。,肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南.床肝膽病雜志，2016,32（2）：203-219,擴(kuò)容液體復(fù)蘇過程中如何預(yù)防出血加重或再出血？,復(fù)蘇和藥物治療（1）補(bǔ)充血容量：維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在60-80 g/L 以上血容量補(bǔ)足的指征：①收縮壓穩(wěn)定在90~120 mmHg；②脈搏40 mL/h，血Na+濃度<

18、140 mmol/L；④ 神志清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水征。（2）輸注濃縮紅細(xì)胞時，也應(yīng)根據(jù)心血管疾病、年齡、血流動力學(xué)狀態(tài)和持續(xù)出血等因素調(diào)整輸血策略；需要強(qiáng)調(diào)的是，對肝硬化患者恢復(fù)血容量要適當(dāng)，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血，避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，從而加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積。,楊連粵等.肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈破裂出血診治專家共識（2015版）.中國實(shí)用外科雜志，2015 ，35 （10）：1086

19、-1089,肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南.床肝膽病雜志，2016,32（2）：203-219,Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension 2015年Ｂaven

20、o Ⅵ共識：門脈高壓風(fēng)險分層及個體化管理,Management of the acute bleeding episode (partly changed from Baveno V)急性出血的治療（部分根據(jù)ＢavenoＶ修改）Blood volume restitution (unchanged from Baveno V)血容量恢復(fù)（同ＢavenoＶ）The goal of resuscitation is to prese

21、rve tissue perfusion.Volume restitution should be initiated to restore and maintain hemodynamic stability.復(fù)蘇的目標(biāo)是維持組織灌注。容量復(fù)蘇應(yīng)首先用于恢復(fù)和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。 Packed red blood cells transfusion should be done conservatively at a target

22、 haemoglobin level between 7 and 8 g/dl, although transfusion policy in individual patients should also consider other factors such as cardiovascular disorders, age, hemodynamic status and ongoing bleeding(1b;A).輸注濃縮紅細(xì)胞

23、時，應(yīng)將血紅蛋白水平維持在7～8g/dl。也應(yīng)考慮其他因素，如心血管疾病、年齡、血流動力學(xué)狀態(tài)和持續(xù)出血等，調(diào)整輸血策略（1b,Ａ）.Franchis RD. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for por

24、tal hypertension.[J].J Hepatol.2015,63(3):743-52,,三腔二囊管與EVL 聯(lián)合治療食管靜脈曲張出血，可以提高EVL的總有效率。,Treatment of massive esophageal variceal bleeding by Sengstaken-Blackmore tube compression and intensive endoscop

25、ic detachable mini- loop ligation: a retrospective study in 83 patients.,所有患者均接受12h三腔二囊管壓迫及常規(guī)藥物治療。24h內(nèi)，所有患者進(jìn)一步接受內(nèi)鏡下治療。所有患者三腔二囊管持續(xù)壓迫12h均無嚴(yán)重并發(fā)癥，98.8％有效止血，對于靜脈曲張大出血患者，先實(shí)施三腔二囊管壓迫止血，24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下密集結(jié)扎治療是安全有效的。,Zhang, D,et al.Hepat