腸內(nèi)營養(yǎng)篩查左

1、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,,2014.11.25,主要內(nèi)容,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營養(yǎng)評價(jià),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或手術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，也可理解為現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),2008年中國首個(gè)大規(guī)模住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查,該研究納入19所三甲醫(yī)院15098例住院患者,營養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，神經(jīng)科具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例高達(dá)36.6%,只有9.2%的患者得到營養(yǎng)支持。

2、,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),澳大利亞和西班牙的前瞻性觀察研究結(jié)果顯示在腦卒中急性期, 16%～35%患者有營養(yǎng)不良, 并且與卒中的不良結(jié)局密切相關(guān)。急性腦卒中患者入院時(shí)營養(yǎng)不良發(fā)生率為16%，2周之后上升至22%-35％。腦卒中后2－3周有50％的患者存在營養(yǎng)不良，2－4個(gè)月 后這個(gè)比例降至19％。Davis JP, Wong AA, Schluter PJ , et al. Impact of premorbid undernutrition

3、 on outcome in stroke patients. Stroke, 2004, 35: 1930－1934.DavalosA, RicartW, Gonzalez2Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on ｃlinical outcome. Stroke, 1996, 27: 1028－1032.Axelsson K, Asplund K, Nor

4、berg A, et al. Nutritional status in patients with acute stroke. Acta Med Scand. 1988;224:217-224.,神經(jīng)系統(tǒng)疾病增加營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的原因,,,高齡、病前營養(yǎng)狀態(tài)差,意識障礙、吞咽困難偏癱、認(rèn)知及情感障礙,神經(jīng)源性嘔吐神經(jīng)源性胃腸動力障礙,呼吸衰竭、感染、內(nèi)分泌紊亂等致分解代謝增加,營養(yǎng)不良 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”篩查,有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

5、的患者由于營養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的可能性大。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者有更多從營養(yǎng)支持中受益的機(jī)會。,1.Kondrup j，Rasmussen 11J，Hamberg O，et sL Nutritional risk screening(NRS- 2002)：a new method based on aJrl analysis of Controlled clinical trials[J】．Clin Nuix，2003，22(3)：321

6、-336．2.Kondrup J，Allison P。Ella M．ESPEN Guidelines for lluuition screening 2002[J]．Clin Nutr，2003，22(4)：415-421.,“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)” 概念分析,,描述現(xiàn)存的營養(yǎng)受損狀態(tài)。,指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，不涉及 臨床結(jié)局,指營養(yǎng)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念的范圍要比營養(yǎng)不良(不足)廣泛,,,,

7、,,重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高,應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝;嚴(yán)重的病理生理損害;部分慢性病患者往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗;能量消耗增加；43%-88% 的ICU患者有營養(yǎng)障礙（Giner et al, 1996; Barr et al, 2004）,1.Unosson M, et al. Feeding dependence and nutritional status after acute stroke. Stroke,1994;25

8、:366-712.Choi-Kwon S，et al. Nutritional status in acute stroke: undernutrition versus overnutrition in different stroke subtype. Acta Neurol Scand. 1998;98:187-92.,目前常用的4個(gè)篩查工具,1987,,2000,,2003,,1999,,主觀全面評定(Subjective G

9、lobe Assessment,SGA)（此處的“評定”實(shí)為篩查性）,營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) （注：適用于社區(qū)）,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritional Risk Screening, NRS 2002) （注：住院患者，基于128個(gè)RCT的循證）,微型營養(yǎng)評定(Mini Nutritional Assessment, MNA),（注：適用于老年/

10、社區(qū)）,工 具--SGA,主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA) 1987年，德國的Detslcy發(fā)明了SGA量表，創(chuàng)造性地把主觀感覺納入量表中來評價(jià)病人的營養(yǎng)狀態(tài)，被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)和ESPEN推薦使用，主要用于判斷病人是否存在營養(yǎng)不良。SGA因具有簡單、無創(chuàng)、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用。但SGA為非量化表，無具體評分標(biāo)準(zhǔn)，依靠的是操作者的主觀感覺，也有學(xué)者質(zhì)疑其臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性。,工 具--（MNA）,微型營養(yǎng)評

11、定包含四部分MNA,人體測量,膳食問卷,主觀評定,整體評定,總分為30分 MNA>24分：營養(yǎng)狀況良好 17分≤MNA≤23.5分：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) MNA≤17分：營養(yǎng)不良,工 具--（MNA）,MNA (Mini Nutrition Assessment),特點(diǎn)：快速、簡單、易操作。優(yōu)勢：比SGA更適合于發(fā)現(xiàn)＞65歲的嚴(yán)重營養(yǎng)不足患者；同時(shí)適用于住院患者和家庭護(hù)理患者。不足：是否能夠監(jiān)測患者對于治療的

12、反應(yīng)，并進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)外科老年住院患者M(jìn)NA的評分與患者臨床結(jié)局的關(guān)系。,微型營養(yǎng)評定,營養(yǎng)不良通用篩查工具M(jìn)UST(Malnutrition Universal Screening Tool),特點(diǎn)：快速；適用于所有住院患者；適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)人員使用；主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查。優(yōu)勢：可預(yù)測老年住院患者的死亡率和住院時(shí)間，即使是無法測量體重的臥床老年患者，MUST也可進(jìn)行篩查，并預(yù)測臨床結(jié)局。有待于更

13、多的臨床干預(yù)研究證明其預(yù)測性和有效性。,歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002),2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)提出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念：即現(xiàn)存或潛在營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病，或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)臨床結(jié)局的機(jī)會,并推薦使用NRS2002。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總評分=疾病有關(guān)評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評定,,NRS-2002,NRS2002是基于128項(xiàng)隨機(jī)對照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。NRS2002相對于其他篩查工具，有著更好的

14、敏感性與特異性。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。,NRS 2002評分的核心問題,1、原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度2、近期內(nèi)(1～3個(gè)月)體重的變化3、近1周飲食攝入量的變化4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)5、將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分,NRS-2002（Nutritional Risk Screening）,是:任何問題有“是”的回答, 進(jìn)行表2的評估.否:所有問題, 患者需要每周再進(jìn)行

15、評估(如：患者接受了大型手術(shù),adapted from Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),NRS2002 實(shí)例操作,患者，女，74歲，身高160cm，體重46kg,最近一周患者因?yàn)榛杳圆荒茏孕羞M(jìn)食。 診斷“重型顱腦外傷”而入院，入院后準(zhǔn)備再次行開顱血腫清除術(shù)。 1、請計(jì)算出該患者的BMI 2、請用NRS 2002為該患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查,步驟1：收集患者資料步驟2：測量身

16、高、體重步驟3：計(jì)算BMI BMI=體重(kg)／身高(m) 2 BMI=45/1.6 2 =17.5步驟4：運(yùn)用NRS 2002進(jìn)行篩查,NRS 2002 實(shí)例操作,NRS-2002（Nutritional Risk Screening）,是:任何問題有“是”的回答, 進(jìn)行表2的評估.否:所有問題, 患者需要每周再進(jìn)行評估(如：患者接受了大型手術(shù)),adapted from Kondrup et

17、al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),NRS-2002（Nutritional Risk Screening）,,,,,,,總評分≥3,存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需營養(yǎng)支持治療,,,總評分<3分,暫不需營養(yǎng)支持治療，1周后重新評估,NRS 2002臨床應(yīng)用的價(jià)值,以評分是否≥3分作為評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 的患者接受營養(yǎng)治療后，良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高。? NRS2002基于128項(xiàng)隨機(jī)對照研究循證基

18、礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具, 其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性（敏感 性62% 、特異性93%、陽性結(jié)果預(yù)測力85% 、陰性結(jié)果預(yù)測力79%）。? 歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會、 2007年中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識、2009年中華神經(jīng)科雜志神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持工作組均推薦NRS2002作為 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。,營養(yǎng)篩查的結(jié)果,當(dāng)時(shí)不存在營養(yǎng)不良，但存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能，需要定期進(jìn)行復(fù)查，比如在住院期間每

19、周1次；具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)院常規(guī)設(shè)計(jì)并實(shí)施營養(yǎng)計(jì)劃；具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但因代謝性或功能性因素?zé)o法實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)計(jì)劃或者對是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在疑問，應(yīng)由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評定、評價(jià)。,營養(yǎng)評價(jià)(Nutritional Assessment),由專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)征和可能的副作用等。,,營養(yǎng)評價(jià),,,實(shí)驗(yàn)室

20、檢查,人體測量,體格檢查,病史收集,步驟,人體測量學(xué)：體重指數(shù)（body mass index，BMI）,BMI = 體重( kg )/身高2 （ m2）亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)( WHO, 2000 年 )：< 18.5 體重過低18.5-22.99 正常23-24.99 超重（肥胖前期）25-29.99 肥胖 I 級?≥ 30 肥胖 II 級失語、意識障礙、癱瘓者要獲取BMI較困難。水腫和胸腹水的

21、患者，BMI并不能代表真實(shí)的身高－體重關(guān)系?？蓱?yīng)用白蛋白水平(< 30 g/L)來評估否存在營養(yǎng)不良。,,中臂圍（AC）：反映皮下脂肪及肌肉的儲備情況。三頭肌皮褶厚度（TSF）：反映皮下脂肪的儲備情況正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9-18.1mm。上臂肌圍(AMC ) ：骨骼肌量測定，間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平AMC ( cm ) = AC ( cm ) – 3.14 ? TSF ( cm ) 正常值：

22、男性22.8—27.8 cm；女性20.9-25.5 cm。,血漿蛋白：反映內(nèi)臟蛋白水平,蛋白 半衰期(d) 正常范圍白蛋白(ALB) 20 ? ≥35 g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF) 8 2.5 -2.0 g/L前白蛋白(PA) 2 ? ≥180 mg/L,半衰期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的變化。,臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南

23、2006（草案）,參數(shù) 正常范圍 營養(yǎng)不良 輕度 中度 重度體重（理想正常值的%） >90 80～90 60～79 90 80～90 60～80 90 80～90 60～79

24、 95 85～94 70～84 30 30～25 24.9～20 0.2 0.16～0.20.12～0.15 15001200～1500800～1200 <800氮平衡(g/L) ±1 -5～-10 -10～-15 <-15,小結(jié),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識別患者營養(yǎng)問題，