agi和腸內(nèi)營養(yǎng)

1、重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng),浙江省人民醫(yī)院 ICU 韓芳,,正常胃腸道功能,消化吸收功能屏障功能內(nèi)分泌功能免疫功能,重癥患者的胃腸功能,高達(dá)62%的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀腸道功能是決定重癥患者預(yù)后的重要因素,重癥病人胃腸功能障礙——原因,低灌注,機(jī)械通氣,炎癥因子,高血糖,電解質(zhì)紊亂,疾病本身,兒茶酚胺、阿片類、丙泊酚等,重癥病人胃腸功能障礙——后果,1.動(dòng)力障礙：胃輕癱、反流、腸麻痹、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,機(jī)械屏障：,化學(xué)屏障：

2、,生物屏障：,免疫屏障：,缺血-再灌注,腸粘膜損傷,通透性增加,胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少,菌群失調(diào),SIgA減少,細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥、SIRS、MODS,,目 錄,1.重癥患者急性胃腸損傷,2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)和途徑,3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方,4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對(duì)策,急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury, AGI),急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障

3、礙。,重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見Intensive Care Med (2012) 38:384–394,AGI 嚴(yán)重程度分級(jí),AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭危險(xiǎn)因素）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）AGI Ⅲ級(jí)（胃腸功能衰竭）AGI Ⅳ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）,AGIⅠ級(jí),有明確病因，胃腸道功能部分受損。   基本原理： 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打

4、擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。 舉例： 腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。,AGIⅠ級(jí)的處理,建議損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) (1B)。盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。,AGIⅡ級(jí),胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理：

5、 AGI通常發(fā)生在沒有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級(jí)。,AGIⅡ級(jí),舉例： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓 (IAH) Ⅰ級(jí)（腹內(nèi)壓 (IAP) 12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）。,AGIⅡ級(jí)的處理,IAH

6、的治療 (1D)；恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥 (1C)；開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)；胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。,AGI Ⅲ級(jí),給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。 基本原理： 臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。,A

7、GI Ⅲ級(jí),舉例： 持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化、IAH進(jìn)展至Ⅱ級(jí) (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注壓下降 (APP) (＜60mmHg) 。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。,AGI Ⅲ級(jí),處理：監(jiān)測(cè)和處理IAH (1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU

8、前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)。,AGI Ⅳ級(jí),AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。    基本原理： 患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。,AGI Ⅳ級(jí),舉例： 腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。

9、 處理： 保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。,AGI患者治療指南 EF: Enteral Feeding EN: Enteral Nutrition PN：Parenteral Nutrition,急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營養(yǎng),重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見Intensive Care Med (2012) 38:384–394

10、,目 錄,1.重癥患者急性胃腸損傷,2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)和途徑,3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方,4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對(duì)策,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)間,早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指24—48小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級(jí)）血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩 在接下來的48—72小時(shí)達(dá)到目標(biāo)水平(E級(jí)),成年危重患者營養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Cri

11、t Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義,恢復(fù)正常的腸道通透性防止腸源性感染提高免疫力糾正代謝紊亂避免腸功能衰竭的發(fā)生改善危重病人的預(yù)后,一項(xiàng)Meta分析納入了6個(gè)RCT，研究24h內(nèi)給予ICU患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）相對(duì)于24h后開始EN，對(duì)患者臨床結(jié)局的影響,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within

12、24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27,EEN可降低ICU患者的死亡率,Doig GS, e

13、t al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Car

14、e Med,2009;35:2018–27,EEN可降低ICU患者肺炎發(fā)生率,Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysi

15、s of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:2018–27,早期喂養(yǎng)提高應(yīng)用血管活性藥物患者的生存率,Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268,使用血管加壓素兩天以上患者前瞻性數(shù)據(jù)的回顧性分析,生存率,臨床相關(guān)問題,未聽到腸鳴音未建立合適途徑未穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),腸鳴音的意義,在ICU中，開始腸內(nèi)營養(yǎng)并不需要

16、明確有無腸蠕動(dòng)。(E級(jí))腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動(dòng)，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關(guān)4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng),成年危重患者營養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,重癥病人營養(yǎng)支持途徑,,鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空

17、腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,不提倡常規(guī)進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后喂養(yǎng) (2D)。如果誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C 級(jí)）,成年危重患者營養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,復(fù)爾凱螺旋型鼻

18、腸管 Bengmark tube短期（＜6周）十二指腸、空腸喂養(yǎng),1．雙重功能,快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，在8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門 安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位,胃動(dòng)力正常時(shí)，鼻腸管將自行通過幽門；在沒有胃動(dòng)力的情況下，可用藥物激發(fā)，如胃復(fù)安，紅霉素鼻腸管也可在X線透視下或在內(nèi)窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門,2.具有記憶功能的螺旋型管道,有利于通過幽門，并能以理想的狀態(tài)停

19、留在小腸腸腔內(nèi),目 錄,1.重癥患者急性胃腸損傷,2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)和途徑,3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方,4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對(duì)策,早期腸內(nèi)營養(yǎng)能量---允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等急性應(yīng)激期熱量供給：20-25千卡/Kg/日 (C級(jí))應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50％一60％的目標(biāo)熱卡值。(C級(jí))如果7～10 d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100％的目標(biāo)

20、熱卡值)，可考慮補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)(E級(jí))。,成年危重患者營養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究,美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng) 44家醫(yī)院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為持續(xù)低量和快速達(dá)標(biāo)兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h（10-20k

21、cal/h）起始，維持6天后再盡快達(dá)到目標(biāo)量?？焖龠_(dá)標(biāo)組即從25ml/h起始，盡快增至目標(biāo)量。,前6天兩組所給的能量有顯著差異,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in pat

22、ients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,持續(xù)低量組和快速達(dá)標(biāo)組臨床結(jié)局無顯著差異,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network.

23、Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,,兩組的存活率和住院時(shí)間無顯著差異,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress

24、 Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,快速達(dá)標(biāo)組：第2、3天胃腸不耐受增加,National Heart, Lung, and

25、 Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,胃

26、腸道不耐受患者的發(fā)生率,,P<0.001,持續(xù)低量組血糖控制更佳,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury

27、: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,,P<0.05,,P<0.05,持續(xù)低量組液體控制更佳,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic

28、vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,,P<0.05,研究結(jié)論,ALI患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，與快速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率無明顯降低。,National Heart, Lung, and Blood Instit

29、ute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,ASPEN指南：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)

30、，首先考慮消化道功能,ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414,AGI 1-3,AGI 0,AGI 4,多項(xiàng)中國專家共識(shí)指出： 選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能； 消化吸收功能異常時(shí)，選擇預(yù)消化/ 單體配方,中國重

31、癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華外科雜志 2006,44(17):1167-1177神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí) 中華神經(jīng)科雜志

32、 2009,44(11):788-790神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識(shí) 中華創(chuàng)傷雜志 2010,26(12):1057-1059,胃腸功能損傷對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的需求,胃： 胃動(dòng)力減退胃潴留反流誤吸,腸：消化吸收能力下降腸屏障功能損傷,胃排空快,易消化吸收有效維護(hù)

33、腸屏障促進(jìn)腸功能恢復(fù),,,不同營養(yǎng)物質(zhì)的胃排空速度,胃排空速度：碳水化合物 > 蛋白質(zhì) > 脂肪蛋白質(zhì)：短肽/氨基酸 > 整蛋白脂肪：低脂肪 > 高脂肪膳食纖維：膳食纖維延緩胃排空,短肽型預(yù)消化配方，符合胃排空快的要求,百普力三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比,80%短肽+15%氨基酸,低脂肪，其中50%為MCT,不含膳食纖維,短肽是蛋白質(zhì)吸收的主要形式,1、Zaloga GP et al, Nutrition in

34、Clinical Practice 1990; 5:231-2372、李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)。,短肽型預(yù)消化配方滿足胃腸損傷患者對(duì)EN制劑的需求,,減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，耐受性更好,鼻空腸喂養(yǎng)，應(yīng)選擇短肽配方,Infused ≥40 cm distal to the ligament of Trietz,Activate th

35、e ileal brake,Release of PYY and GLP1,Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretion,,,,Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: r

36、esults of a randomized prospective trial. Br J Surg.1997 Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition.2002 Ente

37、ral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005Semi-elemental formula or polymeric formula: is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? Randomi

38、zed comparative study. JPEN J Paeenter Enteral Nutr.2006 Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Paeenter Enteral Nutr.

39、2011 短肽腸內(nèi)營養(yǎng)遠(yuǎn)端空腸喂養(yǎng)對(duì)胰腺刺激小且并發(fā)癥少早期喂養(yǎng)改善預(yù)后,短肽EN與急性胰腺炎,,百普系列®：唯一短肽與氨基酸預(yù)消化配方,胃腸道功能不全患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的首選制劑！,,目 錄,1.重癥患者急性胃腸損傷,2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)和途徑,3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的能量和配方,4.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的對(duì)策,常見表現(xiàn),腹瀉、腹脹 惡心、 嘔吐 胃腸道出血 腸瘺,常見原因,病理生理基礎(chǔ),腸道水腫：低蛋白血癥、輸注