胺碘酮在抗心律失常中的地位再評價(jià)

1、陳燦 教授2015.12.104,胺碘酮:在抗心律失常中的地位再評價(jià),,Main content,抗心律失常地位再評價(jià),臨床指南更新情況,Main content,,心律失常簡述,,,,國外指南更新,,2000年,,,2015,,國外2015最新指南,,2015年10月，美國醫(yī)學(xué)雜志在線發(fā)表,,This guide updates a version published in 2007,國外2015最新指南建議,,靜脈,心房顫動(dòng),胺碘

2、酮,口服,室性心率失常,心房顫動(dòng)和其他室上性心律失常,室性心率失常,,,,國內(nèi)指南更新,,2004年,,國內(nèi)胺碘酮應(yīng)用以此為主,,,2008年我國胺碘酮指南的更新修改思路,“更新”而非重新制定整體結(jié)構(gòu)和主要內(nèi)容仍然沿用2004版指南不以國外任何指南為藍(lán)本，自行檢索國外文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)的材料加入我國有代表性的文獻(xiàn)資料參考國內(nèi)外2004年后有關(guān)心律失常領(lǐng)域新指南修改一些不正確之處,,,Main content,抗心律失常地位再評價(jià),

3、臨床指南更新情況,Main content,,鹽 酸 胺 碘 酮,化學(xué)結(jié)構(gòu)式,,,OC,C2H5-O-CH2-CH2-N HCl C2H5,(CH2)3-CH3,,,,,,,I,I,,,,,,,,Amiodarone,,,,O,,碘化苯并呋喃衍生物,,化學(xué)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其容易導(dǎo)致甲狀腺功能異常,,六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代

4、初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CAST I和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后，室性心律失常作用值得懷疑重新評價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位,胺碘酮發(fā)展簡史,,多因素作用 ——鉀通道阻滯(III類藥物)：

5、 可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。 不同于其它純Ⅲ類藥（選擇阻滯Ikr ），具有一定的使用依賴性，盡管延長QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速?！?鈉通道阻滯(輕度)不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,作用特點(diǎn),,作用特點(diǎn),多因素作用——鈣通道阻滯(輕度) 抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)

6、 減少扭轉(zhuǎn)室速——非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體 削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定性，利于VT/VF防治,,抗心律失常作用減慢竇性心律延長心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo),藥理作用,,抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，

7、從而維持心輸出量,藥理作用,,代謝特點(diǎn),極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積口服生物利用度30％-50％，口服達(dá)峰時(shí)間2.5-5小時(shí)靜脈達(dá)峰時(shí)間15-30分鐘屬三室模型血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)需要數(shù)月達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài)血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄清除半衰期變異大且長:口服 35-110天 胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺

8、碘酮的清除半衰期更長,,胺碘酮的臨床應(yīng)用,以上特點(diǎn)決定了：胺碘酮具有廣譜抗心律失常作用用藥方法：負(fù)荷量＋維持量起效時(shí)間長，停藥后清除時(shí)間長用藥的復(fù)雜性,,不同劑型,靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I, II, IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長時(shí)間靜脈用藥會(huì)出現(xiàn)口服藥的藥理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效,負(fù)荷量越大，起效越快靜脈起效時(shí)間數(shù)小時(shí),,胺碘

9、酮的應(yīng)用現(xiàn)狀,胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存作用機(jī)制復(fù)雜，仍在探討尚無更有效、更安全的藥物取代最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題,,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用,房顫的藥物處理策略為：節(jié)律控制和室率控制近年來非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施 在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的死亡

10、率，也未促使心功能惡化，使之成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物,,轉(zhuǎn)復(fù)房顫,房顫后維持竇性心律,控制房顫心室率,,,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用——房顫與慢性心衰,胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。產(chǎn)生促心律失常作用較其它藥物小慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮控制節(jié)律，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例慢性心衰伴無癥狀性房顫，衡量效益風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)選擇控制心室率,,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用——心房撲動(dòng),

11、房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物,,胺碘酮在其它室上性快速心律失常中的應(yīng)用,幾項(xiàng)小規(guī)模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源性房性心動(dòng)過速也可終止慢性持續(xù)房速，并減少由此產(chǎn)生心動(dòng)過速性心肌病的可能胺碘酮中止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速有效，但應(yīng)選擇

12、療效更快或毒性作用小的藥物 慢性治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進(jìn)行根治,,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用——急性治療,胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過長或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律當(dāng)口服

13、胺碘酮?jiǎng)┝窟^低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷,,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用——心臟驟停,在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟?；颊咧校返馔梢愿纳齐姵澬Ч?，改善入院存活率胺碘酮的此種作用好于利多卡因但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律,,胺碘酮在快速室性心律失

14、常的應(yīng)用——“電風(fēng)暴”,小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β-受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法,,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用——猝死一級預(yù)防,單個(gè)臨床試驗(yàn)沒有證實(shí)胺碘酮能夠減少總死亡率，但可明顯減少心律失常死亡薈萃分析顯示胺碘酮可使總死亡率明顯下降心肌梗塞后心功能正常

15、的患者應(yīng)用胺碘酮作用非常有限在降低總死亡率方面ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥物,,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用——猝死二級預(yù)防,早期的臨床試驗(yàn)中，胺碘酮較其它傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少心臟驟?；颊呤倚孕穆墒С５膹?fù)發(fā)，改善長期生存AVID研究顯示ICD較其它抗心律失常藥物顯著降低總死亡率對于已經(jīng)有惡性室性心律失常病史的患者，目前已明確二級預(yù)防應(yīng)該首選ICD在無條件或無法置入ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合

16、用β受體阻滯劑即使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮可使室速的頻率明顯減慢，血流動(dòng)力學(xué)可以耐受,,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用——作為ICD的輔助治療,植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融Ⅰ類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效,,胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用,薈萃分析顯示圍

17、手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少房顫/房撲、室性快速性心律失常、卒中、住院天數(shù)大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后6-12周停用胺碘酮,,胺碘酮的安全性,,,,,,用藥期間相關(guān)隨訪檢查,,,,,胺碘酮的總體評價(jià),有效的廣譜抗心律失常作用（室性和室上性）無明顯的負(fù)性肌力作用抗

18、缺血作用可用于冠心病、心功能不全等器質(zhì)性心臟病患者心血管不良反應(yīng)少，促心律失常作用小，但有較高心外不良反應(yīng)不增加死亡率一級預(yù)防對死亡率的影響是中性結(jié)果二級預(yù)防可減少心律失常發(fā)生，但在減少總死亡率方面不如ICD胺碘酮是治療室上性或室性心律失常的藥物基石胺碘酮與其他抗心律失常藥物相比, 循證醫(yī)學(xué)資料最多,經(jīng)歷了循證醫(yī)學(xué)的考驗(yàn)對于毒性作用，要注意隨訪和監(jiān)測；出現(xiàn)中毒要注意轉(zhuǎn)診,,Thank you for your atten