胺碘酮的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)

1、胺碘酮的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),北京同仁醫(yī)院心臟中心王吉云,胺碘酮是經(jīng)典的III類抗心律失常藥物具有多通道阻斷作用，廣譜（室上性及室性心律失常）胺碘酮在抗心律失常中的地位不能被任何其他抗心律失常藥物取代（“金牌抗心律失常藥物”）胺碘酮在治療房顫、室性惡性心律失常及心肺復(fù)蘇中的地位尤其突出,《2010 年ESC 房顫治療指南》于2010年8月28日ESC大會(huì)公布,2010 ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于節(jié)

2、律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群,2010 ESC指南重要更新抗心律失常藥物維持竇律的原則,竇性節(jié)律的維持 對(duì)復(fù)發(fā)AF藥物選擇首先考慮安全性，即使不是十分有效，而不首先選擇特別有效但安全性差的藥物隨著一系列臨床研究的公布，推薦使用決奈達(dá)?。╠ronedarone），但在NYHA分級(jí)III 和IV級(jí)的AF患者和最近有不穩(wěn)定的II級(jí)心衰患者中，不推薦使用對(duì)陣發(fā)性AF，應(yīng)用抗心律失常藥物治療失敗，且仍有癥狀，推薦導(dǎo)管消融

3、治療（IIa, B）成功的AF消融治療是否能降低死亡率目前仍然缺少證據(jù),2010ESC房顫指南,胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦級(jí)別提高,靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（I A）2006 ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮用于藥物復(fù)律的推薦級(jí)別為IIa,電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIa B）,新發(fā)房顫（<48h）的處理流程,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)選擇靜脈胺碘酮,,心臟

4、復(fù)律的藥物應(yīng)用,心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用,胺碘酮：5mg/kg，IV≥1h；后50mg/h注意：靜脈炎，低血壓，心室率慢，復(fù)律較慢,心律平：2mg/kg，IV≥10min或450-600mg，p.o.注意：顯著結(jié)構(gòu)性心臟病不適用，QRS時(shí)限延長(zhǎng)，輕度降低室率但當(dāng)轉(zhuǎn)復(fù)為AFL伴1：1房室傳導(dǎo)時(shí)↑↑心室率，氣道阻力高慎用,心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用,復(fù)律藥物小結(jié)無(wú)器質(zhì)性心臟病患者復(fù)律--氟卡胺、普羅帕酮、伊布利特有器質(zhì)性心臟病患者轉(zhuǎn)律—胺碘酮伊

5、布利特有效，但嚴(yán)重的促心律失常作用不能忽視,胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇,根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（I A）胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時(shí)選用（I C）NYHA III-IV級(jí)，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHA II級(jí)心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（I B）。,胺碘酮能更有效的維持竇律，預(yù)防房顫復(fù)發(fā),Ro

6、y D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2005;352:1861–72.,根據(jù)基礎(chǔ)病理情況選擇抗心律失常藥節(jié)律控制,伴相關(guān)心臟疾病,高血壓伴左室肥厚,冠心病,慢性心衰,穩(wěn)定性NYHA I/II,NYHA III/IV或不穩(wěn)定的NYHA II,決奈達(dá)隆,決奈達(dá)隆,決奈達(dá)隆索他洛爾,胺碘酮,房顫導(dǎo)管消融,房顫

7、導(dǎo)管消融與藥物治療的選擇,IA,IIaB,IIaC,,,,,,,,,胺碘酮：600mg o.d. 4周； 400mg o.d. 4周； 200mg o.d. 注意：與其它延長(zhǎng)QT藥合用，心衰，Vit K拮抗劑或地高辛減量，QT>500ms時(shí)減量或停用,2010 ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于節(jié)律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群,胺碘酮在室率控制中的推薦急性室率控制,緊急情況下或低血壓時(shí)，

8、控制房顫伴心衰患者的心室率，推薦靜脈給予洋地黃或胺碘酮（I B）預(yù)激綜合征時(shí)，推薦的藥物為I類抗心律失常藥物或胺碘酮（I C）,急性心室率的控制,急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm,胺碘酮在室率控制中的推薦長(zhǎng)期室率控制,預(yù)激導(dǎo)致的房顫（或有房顫病史者），推薦的室率控制藥物為普羅帕酮或胺碘酮（I C）當(dāng)其他方法無(wú)效或禁忌時(shí)，口服給予胺碘酮可能控制心室率（IIb C）,室率控制的目標(biāo),N Engl J Med 2010;362

9、:1363-73,對(duì)于持久性房顫，寬松（HR<110bpm）與嚴(yán)格（HR<80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo),控制室率,室率控制的標(biāo)準(zhǔn)： ——一般認(rèn)為休息時(shí)在60～80次/分，中度活動(dòng)后90～115次/分為滿意控制。進(jìn)展：急性：80-100次/分；休息：<110次/分（IIa）； 癥狀及心動(dòng)過速性心肌?。?0次/分vs110次/分（IIa）（Holter）藥

10、物控制室率的途徑 ——增加房室結(jié)有效不應(yīng)期 ——提高迷走張力,2010 ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于節(jié)律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群,胺碘酮在心衰患者中的應(yīng)用,嚴(yán)重(NYHA III-IV級(jí))或近期(4周內(nèi))不穩(wěn)定心衰伴房顫患者，維持竇律的抗心律失常藥物僅限于胺碘酮（I C）胺碘酮是房顫藥物復(fù)律或使電復(fù)律易化的合理選擇（IIa B）,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰或低LVEF的

11、患者，推薦胺碘酮作為AF室率控制的初始治療（I B）,胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用,靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢ACS患者房顫的快速心室反應(yīng)（IC）,在具有術(shù)后房顫高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中，心臟術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作為預(yù)防治療（IIa A）,胺碘酮應(yīng)考慮用于肥厚型心臟病患者的節(jié)律控制與竇律的維持（IIa C）,胺碘酮與快速室性心律失常,急性治療,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速中應(yīng)作為首選合并嚴(yán)重

12、心功能受損或缺血，促心律失常作用低胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律,心臟驟停,院外心臟驟停患者中，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率好于利多卡因在無(wú)脈搏室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律,“電風(fēng)暴”,小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮對(duì)于其它藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效

13、心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法,作為ICD的輔助治療,植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效,在急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心衰中的應(yīng)用,“急性冠狀動(dòng)脈綜合

14、征”，胺碘酮是基本選擇心衰時(shí)如有心律失常發(fā)作，胺碘酮是首選藥物強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)觀察，避免副作用 ——心衰時(shí)與利尿劑聯(lián)合注意促心律失常作用和扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生,使用方法與劑量的建議,,負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 ——靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150 mg ——靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) ——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為120

15、0mg ——最高不超過2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié),靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的,,國(guó)內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，該藥的個(gè)體反應(yīng)差異大年齡、性別

16、、體重、疾病、心律失常類型及個(gè)體均有差異，反映在使用劑量上也有差別過去曾經(jīng)使用較大的口服劑量，現(xiàn)在多偏向小劑量，以100～300 mg/d維持，但在具體病人治療中仍可調(diào)整,,室顫或無(wú)脈室速的搶救,2－3次電擊除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí)，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）快速推注，然后再次除顫如仍無(wú)效可于10－15 分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫,,臨床研究中劑量、方法

17、,胺碘酮使用方法與劑量的建議惡性室性心律失常的預(yù)防,起始負(fù)荷量800－1600 mg/d分次服用×2－3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用量。維持用量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200－300 mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)小劑量,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā),胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到

18、總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g,多形性室速,一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng) ——伴QT延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速 ——不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速,QT延長(zhǎng)的原因,先天性QT延長(zhǎng)綜合征 ——為遺傳性疾病

19、，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)： ——有誘發(fā)因素 ——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制,獲得性長(zhǎng)QT綜合征的原因,心源性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低體溫代謝性 酗酒，可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出

20、血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,人類免疫缺陷疾病,可延長(zhǎng)QT的藥物,可延長(zhǎng)QT的藥物,胺碘酮臨床應(yīng)用中的問題,肝臟：他汀類抗生素洋地黃非二氫吡啶鈣拮抗劑CHF 速度延長(zhǎng)QT間期藥物甲狀腺功能肺功能血鉀、血壓、基礎(chǔ)心率,胺碘酮不良反應(yīng)：肝臟,有肝損傷病例報(bào)道；這些病例通過血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高診斷。非常罕見：（<0.01%）靜脈胺碘酮導(dǎo)致的嚴(yán)重肝損害多為個(gè)案報(bào)道資料顯示胺碘酮致肝損害的潛伏期多在24h

21、內(nèi)，可見肝損害的發(fā)生時(shí)間早，可考慮選擇ALT，AST為主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并注意膽紅素情況 建議在治療開始定期監(jiān)測(cè)肝功能。因此，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的3倍時(shí)，應(yīng)減少胺碘酮的劑量或停止給藥,小結(jié),胺碘酮廣譜，在抗心律失常中的地位不能被取代胺碘酮可用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律、維持竇性心律、控制心室率電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，增加復(fù)律的成功率，減少房顫復(fù)發(fā)率某些房顫人群可首選決奈達(dá)龍，不良反應(yīng)少但是決奈達(dá)龍不 用于不穩(wěn)定的心力衰竭或III級(jí)及以上的