胺碘酮的臨床應(yīng)用

1、胺碘酮在心律失常中的應(yīng)用,六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國(guó)用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CAST I和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑重新評(píng)價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位,

2、胺碘酮發(fā)展簡(jiǎn)史,鹽 酸 胺 碘 酮,化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),,,OC,C2H5-O-CH2-CH2-N HCl C2H5,(CH2)3-CH3,,,,,,,I,I,,,,,,,,Amiodarone,,,,O,,碘化苯并呋喃衍生物,胺碘酮含碘量巨大，一片胺碘酮(200mg)中含有機(jī)碘75mg，化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，進(jìn)入人體后產(chǎn)生與甲狀腺素受體的競(jìng)

3、爭(zhēng)作用，從而產(chǎn)生拮抗甲狀腺素的作用干擾甲狀腺系統(tǒng)，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，抑制T3與T4進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制T3與受體的結(jié)合,化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),代謝特點(diǎn),口服達(dá)峰時(shí)間4-12小時(shí)，2-3天起效，2-4周達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài)靜脈注射完后即達(dá)峰，起效時(shí)間15-30分鐘極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）易在肺、肝、腎、骨髓、心、脂肪等沉積血藥濃度和劑量呈線性相關(guān),代謝特點(diǎn),血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從

4、腎臟排泄(1％)清除半衰期變異大且長(zhǎng)：口服 50-60天，終末半衰期可達(dá)13-142天胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長(zhǎng),心肌細(xì)胞電生理特點(diǎn),抗心律失常藥物的分類,Ⅰ類（鈉通道阻滯劑）：Ⅰa：奎尼丁 ；Ⅰb：利多卡因、美西律；Ⅰc：普羅帕酮Ⅱ類（β受體阻滯劑）：阿替洛爾、美托洛爾Ⅲ類（鉀通道阻滯劑）：胺碘酮、索他洛爾 、依布利特和多非利特Ⅳ類（鈣通道阻滯劑）：維拉帕米和地爾硫卓,心室肌分為心內(nèi)

5、膜細(xì)胞、心外膜細(xì)胞和中間層細(xì)胞（M細(xì)胞）快速激活延遲整流鉀電流（IKr）主要分布在中間層的M細(xì)胞，而心內(nèi)膜細(xì)胞和心外膜細(xì)胞分布少,心室肌細(xì)胞的電生理特點(diǎn),Ⅲ類藥物選擇性阻滯心室肌細(xì)胞的IKr，主要使中間層動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，三層心室肌之間電生理不同步，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速IKr為心率減慢時(shí)的主要復(fù)極電流，Ⅲ類藥物表現(xiàn)為反頻率依賴性：心率慢時(shí)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程(QT間期)明顯，心率快時(shí)抗心律失常作用減弱,Ⅲ類抗心律失常藥物特點(diǎn),多通道阻滯

6、 鉀通道阻滯(III類藥物)緩慢激活延遲整流鉀電流（IKs）主要分布在心內(nèi)膜細(xì)胞和心外膜細(xì)胞，而中間層的M細(xì)胞分布少胺碘酮在抑制心室肌細(xì)胞的IKr同時(shí)也可抑制IKs，雖然延長(zhǎng)QT間期，但可使三層心肌的電生理活動(dòng)趨于一致，較少誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速,胺碘酮電生理作用特點(diǎn),多通道阻滯鈉通道阻滯(輕度)不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能鈣通道阻滯(輕度) 抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)

7、，減少觸發(fā) 機(jī)制引起的心律失常 對(duì)病態(tài)心肌作用鈣通道阻滯弱，無明顯負(fù)性肌力作用,電生理作用特點(diǎn),多通道阻滯 非競(jìng)爭(zhēng)性抑制 a、ß 腎上腺素能受體 部分抑制這些受體，而不完全阻斷 不直接作用于受體，而是阻止心肌細(xì)胞信息傳遞 還能減少ß受體數(shù)量，削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定性，利于VT/VF防治,電生理作用特點(diǎn),不同劑型 靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應(yīng)用早期(第一小時(shí))主要表

8、現(xiàn)為I、II、IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長(zhǎng)時(shí)間靜脈用藥會(huì)出現(xiàn)口服藥的藥理作用靜脈應(yīng)用降低外周血管阻力、負(fù)性肌力(助溶劑聚山梨醇酯80),電生理作用特點(diǎn),抗心律失常作用降低自律性，減慢竇性心律延長(zhǎng)心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo),藥理作用(1),抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，

9、抑制a受體, 增加冠脈流量降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量,藥理作用(2),多通道作用-交叉作用多鉀通道阻滯(III類藥物)鈉通道阻滯(輕度)鈣通道阻滯(輕度)非競(jìng)爭(zhēng)抑制腎上腺受體,胺碘酮的作用特點(diǎn),廣譜抗心律失常藥物,,多部位作用-作用部位廣—竇房結(jié)—心房—房室結(jié)—心室--房室旁道,,胺碘酮在房顫中的應(yīng)用,胺碘酮治療房顫、房撲的作用直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇律不能轉(zhuǎn)復(fù)，但心室率降低，血液動(dòng)力學(xué)及癥狀

10、 改善降低心房除顫閾值有利于電復(fù)律后竇律的維持,室率控制,,胺碘酮：急性室率控制,緊急情況下或低血壓時(shí)，控制房顫伴心衰患者的心室率，推薦靜脈給予洋地黃或胺碘酮（I B）。預(yù)激綜合征時(shí)，推薦的藥物為I類抗心律失常藥物或胺碘酮（I C）。,,,急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm,長(zhǎng)期室率控制,長(zhǎng)期室率控制,預(yù)激導(dǎo)致的房顫（或有房顫病史者），推薦的室率控制藥物為普羅帕酮或胺碘酮（I C）。當(dāng)其他方法無效或禁忌時(shí)，口服給予

11、胺碘酮可能可控制心室率（IIb C）。,,,藥物轉(zhuǎn)復(fù)率低于電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)不需要鎮(zhèn)靜等便于操作,且可預(yù)防房顫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律首選藥物轉(zhuǎn)律用藥期間及停藥后一段時(shí)間（usually about half the drug elimination half-life) 需要監(jiān)測(cè)以防促心律失常,藥物轉(zhuǎn)復(fù)Vs電轉(zhuǎn)復(fù),心臟復(fù)律的藥物,,胺碘酮與IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)比較,胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫－Meta分析胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8

12、h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較：－急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似－早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、 8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮－24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與 IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢(shì)J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62－6項(xiàng)與安慰劑對(duì)照的研究（595例患者） －7項(xiàng)與Ic對(duì)照研究（579例患者）,胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦級(jí)別提高,靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房

13、顫的治療（I A）,電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIa B）,,,不同藥物轉(zhuǎn)復(fù)率間比較，尚不足以得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，藥物的選擇依賴于禁忌癥、副作用、藥物成本等,心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用,新發(fā)房顫（<48h）的處理流程,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。,,抗心律失常藥物維持竇律的原則2010 ESC指南重要更新,,,根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅

14、帕酮、索他洛爾（I A）。胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時(shí)選用（I C）。NYHA III-IV級(jí)，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHA II級(jí)心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（I B）。,胺碘酮仍是長(zhǎng)期節(jié)律控制的重要選擇,,,,根據(jù)基礎(chǔ)病理情況選擇抗心律失常藥,幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對(duì)于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限房撲心室率較難控制，通

15、常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物,胺碘酮在心房撲動(dòng)中的應(yīng)用,使用方法與劑量的建議,,,,,Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:

16、964–965.35. Lee SH, Chang 300mg/30min＋1200mg/24h vs 300mg/30min＋2400mg/24h 室率得到控制的時(shí)間兩組無差別高劑量組心室率更低高劑量組轉(zhuǎn)復(fù)率高于低劑量組,胺碘酮在房顫中的應(yīng)用不同劑量胺碘酮室率控制,Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in

17、the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964–965.35. Lee SH, Chang房顫急性發(fā)作期應(yīng)用高劑量的靜脈胺碘酮更有效低血壓、肝功能損害、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)也是劑量和輸注速度依賴性的,胺碘酮在房顫中的應(yīng)用,Int J Cardiol. 2003

18、 Jun;89(2-3):239-48 應(yīng)用方法：?jiǎn)渭冹o脈推注負(fù)荷量或靜脈推注負(fù)荷量＋維持靜點(diǎn)直至轉(zhuǎn)復(fù)或至24h靜脈推注負(fù)荷量 3 to 7 mg/kg 24h靜脈輸注量 900 －3000 mg單純靜脈負(fù)荷量的轉(zhuǎn)復(fù)率 34-69% 負(fù)荷量＋持續(xù)靜點(diǎn)24h轉(zhuǎn)復(fù)率55-95%,應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 應(yīng)用劑量與療效：胺碘酮5 mg/k

19、g,1200 mg/24h ,轉(zhuǎn)復(fù)率不優(yōu)于安慰劑只有較高劑量胺碘酮組 (>1500 mg/d) 轉(zhuǎn)復(fù)率優(yōu)于安慰劑應(yīng)用125 mg/h ，直至最大劑量3000mg/d組24h轉(zhuǎn)復(fù)率最高,應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8 h成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測(cè)因素為房顫持續(xù)時(shí)間短、左房不大、大劑量胺碘酮,應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,用于轉(zhuǎn)復(fù)的劑量一般高

20、于用于室率控制的量用于房顫治療時(shí)靜脈用藥時(shí)間大多為24-48h，之后轉(zhuǎn)為口服藥物控制療效、不良反應(yīng)均為劑量依賴性的根據(jù)病情的輕重緩急，權(quán)衡利益與風(fēng)險(xiǎn)決定用藥劑量與方法,不同的應(yīng)用方法帶來的思考,使用方法與劑量的建議,用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量：住院患者 1.2-1.8g/d 分次口服，直到總量10g (2片，tidX8d=9.6g 或 3片, tidX6d=10.8g )院外患者 600～800mg/d 分次口服，

21、直到總量10g (1片，tidX17d=10.2g ) 中國(guó)： 0.2 tid X7d ＋ 0.2 Bid X 7d ＋ 0.2 QD X 7d,使用方法與劑量的建議,預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作、電復(fù)律準(zhǔn)備可用較慢的負(fù)荷方法： 如：0.2 tid X7d ＋ 0.2 Bid X 7d電復(fù)律可在口服1周左右進(jìn)行，維持量一般200mg/d，可減至100mg/d，一周5天。,靜脈注射胺碘酮改為口服的方法,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟

22、起搏與心電生理分會(huì)等．胺碘酮抗心律 失常治療應(yīng)用指南．中華心血管病雜志，2004，32：1065—1071．,胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用,大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的若無長(zhǎng)期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后6-12周停用胺碘酮,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用,快速室性心律失常的急性期治療,1.靜脈胺碘酮的適

23、應(yīng)證為控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的:單形性室速不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速未能明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過速在嚴(yán)重心功能受損的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥2.持續(xù)性室速持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)或有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律.胺碘酮可預(yù)防復(fù)發(fā),劑量與用法,胺碘酮在快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋（禁

24、用生理鹽水），10 分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)150mg靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過2000-2200mg,心肌梗死合并室性心律失常的治療,心肌梗死合并室性心律失常的治療,,,,,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速，很可能是惡性室性心律失常的先兆,應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)

25、后并積極尋找可能存在的誘因心內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一－誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD 無條件安裝者首選胺碘酮治療－未誘發(fā)持續(xù)室速： 治療器質(zhì)性心臟病 β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可用胺碘酮,小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮對(duì)于其它藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物

26、比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法,,2008胺碘酮指南,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用“電風(fēng)暴”,胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用,在CPR,3次除顫和腎上腺素后使用胺碘酮,,胺碘酮在高級(jí)心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用AHA心肺復(fù)蘇指南,,,由于能夠改善自助循環(huán)的恢復(fù)（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心臟驟停的一線抗心律失常藥用于CPR，除顫和血管加壓藥物無效的室顫/室速（IIb, LOE B）,胺碘酮在高級(jí)心

27、肺復(fù)蘇中的應(yīng)用,臨床研究中劑量、方法,關(guān)于胺碘酮在復(fù)蘇中應(yīng)用方法,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,對(duì)穩(wěn)定的室速或可能的室速，靜脈抗心律失常藥或電復(fù)律是較好的治療策略若靜脈用抗心律失常藥，可考慮用普魯卡因胺（IIa, LOE B），胺碘酮（IIb, LOE B）或索他洛爾（IIb, LOE B）普魯卡因胺和索他洛爾不應(yīng)用于長(zhǎng)QT者若使用其中一種無效，不應(yīng)在沒有專家會(huì)診的情況下使用第二種藥,胺碘酮在寬QRS心動(dòng)過速中的應(yīng)用AHA心

28、肺復(fù)蘇指南,關(guān)于安全性,關(guān)于用藥后QT間期的改變口服用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn)QT延長(zhǎng)，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)雖然胺碘酮延長(zhǎng)QT間期，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥防止低血鉀或與其他延長(zhǎng)QT間期的藥物聯(lián)用,胺碘酮的安全性,胺碘酮與QT延長(zhǎng),長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長(zhǎng)QT，但卻很少誘發(fā)TdP（<1%）胺碘酮使各層心肌細(xì)胞復(fù)極均一性延長(zhǎng),所以沒有引起折返性心

29、律失常必要的基礎(chǔ)。對(duì)于胺碘酮較少誘發(fā)TdP的另一個(gè)解釋是抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流,警惕低鉀及心動(dòng)過緩,,關(guān)于心動(dòng)過緩（5%）口服胺碘酮后均會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過緩，合用β-阻滯劑后會(huì)進(jìn)一步降低一定程度的竇性心動(dòng)過緩，不合并癥狀，可以觀察，不要隨意調(diào)整藥物劑量注意除外其它心動(dòng)過緩的因素，如房室阻滯,胺碘酮的安全性,關(guān)于肺毒性（1-17%）通常在長(zhǎng)期應(yīng)用中發(fā)生，但也可短達(dá)一周者最早期表現(xiàn)是咳嗽,病情進(jìn)展可出現(xiàn)發(fā)熱和

30、呼吸困難胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤(rùn),彌散功能下降停用胺碘酮糖皮質(zhì)激素治療：強(qiáng)的松40-60mg/d，維持月余，逐漸減量.,胺碘酮的安全性,胺碘酮的安全性,關(guān)于甲狀腺功能的改變甲狀腺功能檢測(cè)中可見T4，rT3輕度增高，并非副作用，可以繼續(xù)用藥甲低較甲亢多見（6% vs 2%）出現(xiàn)TSH等化驗(yàn)改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)有癥狀應(yīng)停藥。若無法停藥，同時(shí)治療甲狀腺疾病慢性長(zhǎng)期口服者應(yīng)定期檢查甲功,胺碘酮的安全性,關(guān)于肝臟

31、副作用（15-30%） 胺碘酮為脂溶性，需要溶酶增加其融解 靜脈胺碘酮的肝臟副作用主要系助溶劑所致 慢性口服者肝臟損害少見 除肝臟癥狀外，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高(↑2倍) 嚴(yán)重時(shí)可致命 需要立即停藥，給予保肝作用，應(yīng)定期復(fù)查肝功,,皮膚：呈藍(lán)色改變（<10%）,避光；光敏感（25-75%），避光神經(jīng)：共濟(jì)失調(diào),感覺異常,末梢神經(jīng)炎,睡眠障礙,記憶力下降,震顫（3-30%），一般與劑量相關(guān),減量可減輕或消除癥狀眼

32、：光暈（<5%）,特別是晚上,不做特殊處理；視神經(jīng)炎（<1-2%）,停藥；角膜微粒沉著角膜沉著是正常反應(yīng),不做特殊處理生殖：附睪炎,勃起功能障礙（<1%），疼痛可自行緩解。,竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴(yán)重的肺部疾?。ㄌ貏e是廣泛肺纖維化）已知碘過敏妊娠及哺乳期婦女與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用,禁忌癥,,胺碘酮與其他藥物的相

33、互作用1 地高辛 增加藥物濃度（50-100%） 地高辛劑量減半2 華法令 增加藥物濃度和效應(yīng) 2C9 INR突然增高，多發(fā)生在第7周3 奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺 增加藥物濃度、效應(yīng)以及TdP的發(fā)生率 均相應(yīng)減量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)4 地爾硫卓、維拉帕米 心動(dòng)過緩、房室阻滯

34、 3A4 均相應(yīng)減量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)5 β-阻斷劑 心動(dòng)過緩、房室阻滯 206 均相應(yīng)減量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)6 辛伐他汀 增加橫紋肌溶解的危險(xiǎn)， 辛伐他汀劑量不超過20mg/d 7 苯妥英鈉 藥物濃度增加,效應(yīng)增強(qiáng)8 氟卡尼 藥物濃度增加,效應(yīng)增強(qiáng)9 奎諾酮類 進(jìn)一步延長(zhǎng) QT 間期, 增加致心律失常作用的危險(xiǎn)10 麻醉藥物 低血壓和心動(dòng)過緩11 環(huán)孢菌素

35、 藥物濃度增加,效應(yīng)增強(qiáng),隨 訪,目的：采用最佳的有效劑量，最大程度地減少副作用，監(jiān)測(cè)和處理毒副作用注意藥物相互作用第一年3個(gè)月一次,此后每6個(gè)月一次,檢查甲狀腺功能、肝功能、胸片.(至少每半年1次) 治療期間避免低鉀,進(jìn) 展,決奈達(dá)?。喊返馔念愃莆锴也缓?，安全性更佳，但有效性沒有超過胺碘酮水劑胺碘酮：可減少因助溶劑聚山梨醇酯80帶來的負(fù)性肌力、降低血壓、肝損害的副作用,規(guī)范合理的應(yīng)用仍是臨床主題 威脅

36、生命的心律失常--------有效性 非威脅生命的心律失常------安全性,,1、胺碘酮含苯環(huán)上二碘取代，一般來說碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì)。在水溶液中會(huì)發(fā)生不同程度的降解。2、為什么應(yīng)該選擇葡萄糖，而不選擇NaCl溶液稀釋呢？ 一是由于5%葡萄糖注射液偏酸的環(huán)境會(huì)抑制胺碘酮的降解（苯環(huán)上碘的離去屬于SN1反應(yīng)）； 二是由于NaCl溶液中的CL陰離子將隨著苯環(huán)上碘的離去，而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)

37、上氯取代產(chǎn)物。,,150mg-300mg 靜注5%GS 36ml+可達(dá)龍450mg 泵入（10mg/ml）前6h 6ml-9ml/h （1-1.5mg/min） 360-540mg in 6h 后18h 3ml-6ml/h （0.5-1mg/min） 540-1080mg in 18h 5ml/h

38、持續(xù) 50mg/h （0.83mg/min）,Thank you！,胺碘酮與甲狀腺功能,機(jī)理: 胺碘酮200mg/d，有機(jī)碘75mg/d(正常0.2-0.8mg/d) T4 T3反T3 T4 增加 ++

39、 反T3 增加 +++ T3 減低 + TSH 增加 +,,,,,胺碘酮,,口服胺碘酮影響甲狀腺生理，是胺碘酮治療的正常甲功反應(yīng)，3月后多恢復(fù)正常,Singh BN, Nademanee K. Am Heart J. 1983;

40、106(4 Pt 2):857-69,胺碘酮的不良反應(yīng)甲狀腺,甲狀腺功能異常較常見若僅有化驗(yàn)異常，如T4，反T3和TSH輕度升高，T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)而不需要特殊處理甲狀腺功能低下的發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動(dòng)過緩常歸因于胺碘酮本身或其他藥物,胺碘酮的不良反應(yīng)甲狀腺,在隨訪中監(jiān)測(cè)TSH很重要，T3降低，TSH升高>5?IU/ml，應(yīng)考慮為甲狀腺功能低下（甲減）；T

41、3升高，TSH下降<0.1?IU/ml ，應(yīng)考慮為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）,但不同的化驗(yàn)室采用不同的免疫化學(xué)發(fā)光設(shè)備，會(huì)有不同的結(jié)果。甲減用左旋甲狀腺素易于治療,使TSH正?；?。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)室性快速性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。胺碘酮所致甲狀腺功能亢進(jìn)一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)。,胺碘酮與甲狀腺功能,

42、在最初的3個(gè)月常會(huì)出現(xiàn)TSH升高 ， 游離T4、總T4增高，輕度游離T3減少，并不意味著甲功異常。不建議3月內(nèi)檢查甲功3個(gè)月后，達(dá)到新的平衡，TSH重新恢復(fù)正常，可以作為評(píng) 甲功的指標(biāo)，但是T4將保持正常高值或升高，T3維持正常低值 在治療早期出現(xiàn)抗甲狀腺抗體是出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期服藥者甲狀腺毒性10％，甲減比甲亢多2－4倍甲亢在貧碘區(qū)域較多(9.6%)，甲減在富碘區(qū)域較多（22%）有癥狀應(yīng)停藥若無法停藥，可在治療甲狀

43、腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥,甲狀腺功能減退的預(yù)防和處理,Basaria. Am J Med 2005: 706,甲狀腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和處理,Amiodarone-induced thyrotoxicosis, AIT1型： 伴有基礎(chǔ)或潛在甲狀腺疾?。℅raves病,彌漫性毒性甲狀腺腫），大量的碘使甲狀腺素合成和釋放增加；2型： 不伴有基礎(chǔ)甲狀腺疾病，由藥物引起的損毀性甲狀腺炎（destructive thyroiditis），濾泡性上皮