胺碘酮指南解讀

1、《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)》解讀,,胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀,胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位應(yīng)用不足與應(yīng)用過(guò)度現(xiàn)象并存作用機(jī)制復(fù)雜，仍在探討尚無(wú)更有效、更安全的藥物取代最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題,指南的更新,2004版《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》,《胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》制定于2004年主要根據(jù)的藍(lán)本為2000年美國(guó)公布的《Practical guidelines for clinici

2、ans who treat patients with amiodarone》2004年指南為臨床正確使用胺碘酮起到了推進(jìn)和規(guī)范的作用該指南的整體結(jié)構(gòu)和大部分內(nèi)容今天仍然適用,2004版胺碘酮指南的不足,主要根據(jù)國(guó)外指南編制，沒(méi)有國(guó)內(nèi)的材料文中與胺碘酮無(wú)關(guān)的內(nèi)容較多。如房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)引證循證醫(yī)學(xué)的材料不夠，參考文獻(xiàn)少存在一些表述不十分正確的說(shuō)法 如：“經(jīng)連續(xù)3次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次除顫未能成功復(fù)律者：① 即

3、刻用胺碘酮300 mg靜脈注射，以5％ 葡萄糖稀釋?zhuān)?0 min注射完畢(切忌快速推注)，然后再次除顫?！?2004年來(lái)的新情況,出現(xiàn)了一些新的循證醫(yī)學(xué)的材料，但不多 ——SCD-HeFT試驗(yàn)結(jié)果公布 ——在ICD后的應(yīng)用 ——在外科的應(yīng)用國(guó)際上更新了有關(guān)心律失常的各項(xiàng)指南 ——ESC/ACC/AHA房顫指南 ——ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死預(yù)防指南 ——ACCP圍術(shù)期房顫指南

4、——Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications ——2007年美國(guó)更新了《A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007》,美國(guó)胺碘酮指南更新,我國(guó)胺碘酮指南更新的指導(dǎo)思想,保留正確而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容反映當(dāng)今有關(guān)的心律失常治療的

5、理念更加明確胺碘酮在各種臨床應(yīng)用中的定位增加實(shí)用性,2008年我國(guó)胺碘酮指南的更新修改思路,“更新”而非重新制定整體結(jié)構(gòu)和主要內(nèi)容仍然沿用2004版指南不以國(guó)外任何指南為藍(lán)本，自行檢索國(guó)外文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)的材料加入我國(guó)有代表性的文獻(xiàn)資料修改一些不正確之處參考國(guó)內(nèi)外2004年后有關(guān)心律失常領(lǐng)域新指南,修訂過(guò)程,2007年8月——啟動(dòng)2007年8－12月文獻(xiàn)檢索2008年1－2月指南修訂2008年3－4月征求專(zhuān)家組意見(jiàn)2

6、008年6月6日專(zhuān)家組會(huì)議定稿2008年9月在《中華心血管病雜志》和《中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志》同時(shí)公布發(fā)表,藥理作用及電生理作用機(jī)制,胺碘酮的細(xì)胞電生理作用,胺碘酮是以Ⅲ類(lèi)藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物的電生理作用。,胺碘酮的細(xì)胞電生理作用,輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類(lèi)作用），但沒(méi)有Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物的促心律失常作用。阻斷鉀通道（Ⅲ類(lèi)作用）?？赏瑫r(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr ），特別

7、是開(kāi)放狀態(tài)的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur ）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。阻滯L型鈣通道（Ⅳ類(lèi)作用），抑制早期后除極和延遲后除極。非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷?受體和?受體，有類(lèi)似?受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類(lèi)作用），但作用較弱，因此可與?受體阻滯劑合用。,胺碘酮的細(xì)胞電生理作用,就整體電生理而言，胺碘酮延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。這是因?yàn)榘返馔m可延長(zhǎng)心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，

8、但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散。,Iks在室壁復(fù)極離散中作用,動(dòng)作電位2－3相復(fù)極主要依賴(lài)于Ikr和IksIkr 在三層心肌均質(zhì)性表達(dá)，但M細(xì)胞量多，QT間期長(zhǎng)度主要取決于M細(xì)胞的APDIks在三層心肌非均質(zhì)性表達(dá)，M細(xì)胞表達(dá)小，Epi細(xì)胞表達(dá)大，因此正常復(fù)極離散來(lái)自Iks表達(dá)的差別HF或肥厚心肌，M心肌Ikr ↓，APD延長(zhǎng)，復(fù)極離散加大 ——如加用Ikr阻滯劑，使復(fù)極離散更加大 ——如加用Iks阻滯劑，則延長(zhǎng)E

9、pi細(xì)胞APD，使復(fù)極離散縮小,基線 Iks阻滯 正常心肌心衰心肌 正常心肌應(yīng)用Iks阻滯劑APD延長(zhǎng)，復(fù)極離散不增加 心衰心肌復(fù)極離散加大，應(yīng)用Iks阻滯劑，復(fù)極離散縮小,Pajouh M. et al. Heart Rhythm 2005:2:731-738,胺碘酮的藥理作用——細(xì)胞電生理,胺碘酮阻滯肥厚心肌細(xì)胞INa、Iks的

10、敏感性大于正常心肌細(xì)胞，阻滯ICa-L、Ito、Ik1的敏感性又低于正常心肌細(xì)胞胺碘酮對(duì)電重構(gòu)的肥厚心肌細(xì)胞急性電生理反應(yīng),有利于其在抗心律失常中的應(yīng)用 ——周琳，蔣彬，……蔣文平等. 胺碘酮對(duì)大鼠肥厚心肌細(xì)胞急性電生理作用的研究。中華心血管病雜志 2006; 34(2): 164-168 胺碘酮用于器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)研究，加入我國(guó)學(xué)者的研究文獻(xiàn),10μmol/L胺碘酮灌注，內(nèi)

11、向和外向電流差別,,胺碘酮急性作用的臨床意義,肥大心肌的ICa-L對(duì)胺碘酮敏感小，不顯負(fù)性肌力作用，可能與此有關(guān)靜注胺碘酮對(duì)INa抑制明顯，有助于中止INa依賴(lài)的折返性心速靜注胺碘酮顯示Iks阻滯，因此靜注不發(fā)生TdP，可能與降低復(fù)極離散有關(guān),胺碘酮的藥理作用,抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用盡管胺碘酮

12、延長(zhǎng)QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見(jiàn)（發(fā)生率<1％）胺碘酮多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥 增加了安全性評(píng)價(jià),胺碘酮的藥理作用——藥代動(dòng)力學(xué),口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。具有高度脂溶性，分布容積大主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織

13、中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，終末半衰期可達(dá)13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長(zhǎng)胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒(méi)有相關(guān)性 增加了一些藥代動(dòng)力學(xué)的內(nèi)容,胺碘酮的吸收,高脂溶性: 容易通過(guò)小腸吸收,被動(dòng)吸收,不需載體運(yùn)輸?shù)陀H水性: 吸收緩慢且不完全，生物利用度30％～60％與食物同服可增加吸收程度和速率,胺

14、碘酮藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與飲食的關(guān)系,Meng X et al. Bioavailability of amiodarone tablets administered with and without food in healthy subjects. Am J Cardiol, 2001; 87: 432.,與食物同服可增加胺碘酮和去乙基胺碘酮吸收程度和速率,包括血漿和細(xì)胞外液，以及循環(huán)良好、血管豐富的器官,與中央室交換速度較慢的組織，主

15、要是脂肪,與中央室交換速度相對(duì)較快的皮膚、肌肉,胺碘酮的分布：三室模型根據(jù)血濃度測(cè)算胺碘酮的分布有效容積高達(dá)5000L，超過(guò)實(shí)際體液量上百倍，說(shuō)明其在血管外多種組織的濃度比血漿高,胺碘酮的代謝產(chǎn)物,胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，結(jié)構(gòu)類(lèi)似甲狀腺素抗心律失常作用主要由代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生,,胺碘酮,去乙基胺碘酮,,Amiodarone - excellent antiarrhythmic drug? J Appl Biom

16、 ed, 2003; 1: 127.,胺碘酮和代謝產(chǎn)物的分布,脂肪41%,肝臟47%,Circulation 72: 1064, 1985,DCM心衰、心臟移植患者AM平均累積91g后血漿和心臟AM和dAM含量（n=8）：心肌濃度是血漿濃度的l0～50倍,Candinas R et al. Eur J Clin Pharmacol, 1998; 53: 331,心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量與胺碘酮的累積量相關(guān)性好,與血漿藥物濃度相關(guān)性

17、差.監(jiān)測(cè)AM累積量較監(jiān)測(cè)血藥濃度更有臨床意義,胺碘酮及其代謝產(chǎn)物的分布,靜注后快速在心臟中蓄積，可用來(lái)治療致命性心律失常. 對(duì)心臟的影響,部分是藥物在富脂細(xì)胞膜上濃集擾亂離子通道, 而非調(diào)節(jié)通道離子流,靜注后快速心臟蓄積,Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration Car

18、diovasc Drugs Ther. 1999;13:265-270,,,臨床意義,要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)約需15g藥物，2～4周。初始較大負(fù)荷量時(shí)，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30％的時(shí)間。服藥后起效快者，提示組織的蓄積量少，停藥后心律失常易早復(fù)發(fā)，同時(shí)毒性作用發(fā)生率較低。達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評(píng)價(jià)藥物療效根據(jù)體重和脂肪量等個(gè)體化因素，負(fù)荷量和維持量也應(yīng)有所不同藥物消除的過(guò)程是體內(nèi)分布的反過(guò)程，停藥后的清除半衰期

19、約為50～60天,在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用,房顫是最常見(jiàn)的心律失常，而且患病率隨著年齡增長(zhǎng)。中國(guó)房顫患者在年齡分布、病因及相關(guān)因素、房顫類(lèi)型、腦卒中危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)特點(diǎn)與國(guó)外報(bào)道相似 ——戚文航. 中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查. 中華心血管病雜志 2003.12.28; 31(12): 913-916 ——周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等. 中國(guó)心房顫

20、動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究. 中華內(nèi)科雜志，2004，43: 491-494. 增加我國(guó)房顫流行病學(xué)的結(jié)論，引用我國(guó)學(xué)者的研究成果,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用治療策略,房顫的藥物處理策略為：節(jié)律控制和室率控制近年來(lái)非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施 雖然四類(lèi)抗心律失常藥對(duì)房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對(duì)比，胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇

21、性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物 首先提出房顫的治療策略和胺碘酮的總體定位,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用轉(zhuǎn)復(fù)房顫,胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（IIa推薦

22、，證據(jù)水平A）需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過(guò)48h的房顫，可選胺碘酮口服。常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，增加電復(fù)律效果。復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律。刪去了其他藥物轉(zhuǎn)復(fù)的內(nèi)容，明確胺碘酮在轉(zhuǎn)復(fù)中的定位,胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng),J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62胺碘酮與安慰劑和Ic類(lèi)藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫－Meta分析 －6項(xiàng)與安慰劑對(duì)照的研究（595例患者）

23、－7項(xiàng)與Ic對(duì)照研究（579例患者）胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類(lèi)藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較：－急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似－早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、 8h內(nèi))，IC類(lèi)藥物高于胺碘酮－24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與 IC類(lèi)藥物相似，有略?xún)?yōu)趨勢(shì),2006年ACC/AHA/ESC房顫指南發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù),,,,——摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用房顫后維持竇

24、性心律,目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物 國(guó)內(nèi)研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8% ——?jiǎng)⒗ど辏?邊樹(shù)懷， 夏岳等 胺碘酮在心房顫動(dòng)復(fù)律和預(yù)防復(fù)發(fā)中的作用 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 2001.10.25; 15(5): 308-310. ——牛凡， 黃從新，江洪 胺碘酮和索他洛爾治療心房顫動(dòng)的隨機(jī)對(duì)比研究 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006;

25、 86(2): 121-123 在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于I類(lèi)抗心律失常藥物 胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持如果房顫僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時(shí)頻率不快，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持 增加了胺碘酮在維持竇律中的定位，增加了國(guó)內(nèi)學(xué)者的文獻(xiàn),,100806040200,0100200300400500600,,,,,,,,,,,,,,,隨訪時(shí)

26、間(天),未復(fù)發(fā)的患者(%),,Amiodarone(n=201),Sotalor (n=101),,propafenone(n=101),胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(CTAF),胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用控制房顫心室率,有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（急性期）急性心肌梗死伴房顫 控制室率是基本治療，靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率為ⅠC級(jí)推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類(lèi)別僅為Ⅱb）在其

27、它藥物控制無(wú)效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮為IIa類(lèi)推薦 根據(jù)2006年房顫指南更新,2006年ACC/AHA/ESC房顫指南室率控制,,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用預(yù)激綜合癥伴房顫（新）,小規(guī)模研究表明靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激伴房顫有效，但也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道，尤其是靜脈應(yīng)用時(shí)由于靜脈胺碘酮起效相對(duì)慢，所以作用有限胺碘酮的長(zhǎng)半衰期可能會(huì)影響診斷和心律失常的介入治療對(duì)于長(zhǎng)期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消

28、融或其它措施無(wú)效時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的旁路前傳的預(yù)激綜合癥應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb推薦 回答胺碘酮在預(yù)激綜合征應(yīng)用的問(wèn)題,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用房顫與慢性心衰（新）,胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。產(chǎn)生促心律失常作用較其它藥物小慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮控制節(jié)律，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用胺碘酮與?－受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用（

29、新）,胺碘酮與?－受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對(duì)危險(xiǎn)均有可能較單用其一降低用藥后心率減慢程度一般不因合用?－受體阻滯劑而更明顯，但需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)已有其他指征使用?－受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無(wú)需停用?－受體阻滯劑 明確胺碘酮與?－受體阻滯劑的定位和聯(lián)合的安全性,胺碘酮合用?－受體阻滯劑的協(xié)同作用與安全性評(píng)價(jià),Florent Boutitie, Circulation. 1999;99:22

30、68-2275非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮合用β受體阻滯劑在治療室性心律失常方面存在協(xié)同作用將EMIAT和CAMIAT兩個(gè)樣本量最大的胺碘酮用于心梗的臨床研究進(jìn)行匯總分析目的是評(píng)價(jià)胺碘酮與?受體阻滯劑在減少心臟心律失常性死亡方面是否具有協(xié)同作用結(jié)果顯示——胺碘酮與?受體阻滯劑合用組，心臟死亡、心律失常死亡及猝死相對(duì)危險(xiǎn)均較單用其一明顯降低（分別為P=0.05和P=0.03）——兩者合用與單用胺碘酮比較沒(méi)有增加因心動(dòng)過(guò)緩而停藥的

31、比率,胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用心房撲動(dòng)（新）,房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對(duì)于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物,在其它室上性快速心律失常中的應(yīng)用（新）,幾項(xiàng)小規(guī)模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源性房性心動(dòng)過(guò)速也可終止慢性持續(xù)房速，并減少由此產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速性心肌病的可能胺碘酮

32、中止房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速有效，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物 ——陶萍. 靜脈注射乙胺碘呋酮對(duì)心律失常的療效觀察 中華內(nèi)科雜志 1984; (1): 1-4慢性治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進(jìn)行根治,在快速室性心律失常的應(yīng)用,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用急性治療,胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)

33、重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用急性治療,本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到 ——楊艷敏，朱俊， 宋有城等 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 2001.10.25; 15(5): 298

34、-300當(dāng)口服胺碘酮?jiǎng)┝窟^(guò)低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷再負(fù)荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_(kāi)始新的口服維持量 引用我國(guó)學(xué)者的文獻(xiàn),胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用急性治療,2001年楊艷敏等 ——合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/或VF患者56例， ——冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13

35、例、先心病1例。 ——左室射血分?jǐn)?shù)38.0±8.7%（23～48%） ——用藥方法與以前報(bào)道一致,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用急性治療,第一個(gè)24小時(shí)用藥劑量,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用急性治療,療效：,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用心臟驟停,在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟?；颊咧?，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率胺碘酮的此種作用好于利多卡因但現(xiàn)在還沒(méi)有改善出院存活率的證據(jù)在無(wú)脈搏室速

36、或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律,ARREST試驗(yàn)：胺碘酮或安慰劑治療在院外除顫無(wú)效患者對(duì)入院存活率的療效,所有患者,室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫,ROSC,無(wú)ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,,,安慰劑,ALIVE試驗(yàn)：胺碘酮或利多卡因治療在院外除顫無(wú)效患者對(duì)入院存活率的比較,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=

37、0.04,P=0.03,P=0.08,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用“電風(fēng)暴” （新）,小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮對(duì)于其它藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法 根據(jù)2006年室性心律失常和猝死指南更新,胺碘酮與β－阻滯劑聯(lián)合在電風(fēng)暴中的應(yīng)用

38、,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,胺碘酮與β－阻滯劑聯(lián)合在電風(fēng)暴中的應(yīng)用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm S

39、ympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,胺碘酮與β－阻滯劑聯(lián)合在電風(fēng)暴中的應(yīng)用,Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life S

40、upport–Guided Therapy Circulation. 2000;102:742-747,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用猝死一級(jí)預(yù)防（更改）,單個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)有證實(shí)胺碘酮能夠減少總死亡率，但可明顯減少心律失常死亡薈萃分析顯示胺碘酮可使總死亡率明顯下降SCD-HeFT（高?；颊叩囊患?jí)預(yù)防）證實(shí)胺碘酮對(duì)輕、中度心衰患者不能提高生存率，不能預(yù)防CHF心源性猝死的發(fā)生，不增加死亡率在降低總死亡率方面ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥

41、物,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用猝死一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn),,,ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用薈萃分析）,總死亡率,研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括,相關(guān)性檢驗(yàn)P=0.0

42、30異源性檢驗(yàn)P=0.058,比數(shù)比,,,1/81/41/21248,,,,,,,0.87(95% Cl 0.78~0.99),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心律失常/猝死,研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(

43、16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括,相關(guān)性檢驗(yàn)P=0.00026異源性檢驗(yàn)P=0.24,比數(shù)比,,,1/81/41/21248,,,,,,,0.71(95% Cl 0.59~0.85),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ATMA,有器質(zhì)性心臟病的PVC和NSVT——藥物治療,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和

44、兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類(lèi)抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類(lèi)藥物胺碘酮,,,,,,,30天內(nèi)心肌梗死且LVEF < 30% 以3：2的方法隨機(jī),常規(guī)治療(n=490),植入型起搏除顫器 (n=742),,,總死亡率 – 平均隨訪 20 個(gè)月,DSMB要求提前終止試驗(yàn),,,,,MADI

45、T II,(probability of survival),,,0.78,,0.69,P=0.007,MADIT II不同治療組重點(diǎn)事件的生存曲線,,常規(guī)治療,ICD,P=0.016,死亡平均隨訪20個(gè)月,MADIT II: 總死亡率,,,Hazard Ratio = 0.65,HR97.5% CIP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy v

46、s. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT：意向治療患者的死亡率,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用猝死一級(jí)預(yù)防（更改）,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，如果患者有明顯左心功能不全電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選ICD無(wú)條件置入ICD者，首選胺碘酮如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對(duì)病因和誘因，應(yīng)用β受體阻滯劑對(duì)于效果不佳且非持續(xù)室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以用胺碘酮

47、 引用了一級(jí)預(yù)防的文獻(xiàn)，并結(jié)合我國(guó)情況提出建議,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用猝死二級(jí)預(yù)防（更改）,早期的臨床試驗(yàn)中，胺碘酮較其它傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少心臟驟?；颊呤倚孕穆墒С５膹?fù)發(fā)，改善長(zhǎng)期生存AVID研究顯示ICD較其它抗心律失常藥物顯著降低總死亡率對(duì)于已經(jīng)有惡性室性心律失常病史的患者，目前已明確二級(jí)預(yù)防應(yīng)該首選ICD在無(wú)條件或無(wú)法置入ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿(mǎn)意者可以合用β受體阻滯劑即

48、使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮可使室速的頻率明顯減慢，血流動(dòng)力學(xué)可以耐受 引用了二級(jí)預(yù)防的文獻(xiàn)，并結(jié)合我國(guó)情況提出建議,,,Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population

49、 (F-U duration),CASCADEWever et alAVIDCASHCIDS,Empirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs clas

50、s III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodarone,n=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3

51、years),Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P<0.02Propafenone limb inte

52、rrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072,Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Card

53、iac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT,,,,,,,,,,,,,,抗心律失常治療對(duì)猝死二級(jí)預(yù)防的研究匯總,結(jié) 論: 支持用ICDs進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首 選的預(yù)防措施,,關(guān)于惡性心律失常的預(yù)防,胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用作為ICD的輔助治療 （新）,植入

54、ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物相對(duì)禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少I(mǎi)CD放電更有效,胺碘酮作為ICD的輔助治療,Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPT

55、IC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.,胺碘酮作為ICD的輔助治療,在急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心衰中的應(yīng)用,把原

56、指南中“胺碘酮在心 肌梗死中的應(yīng)用”和“胺碘酮在心衰合并心律失常時(shí)的應(yīng)用”合并，并大幅度簡(jiǎn)化將心肌梗死改為“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”，胺碘酮是基本選擇心衰時(shí)如有心律失常發(fā)作，胺碘酮是首選藥物強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)觀察，避免副作用 ——心衰時(shí)與利尿劑聯(lián)合注意促心律失常作用和扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生,在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用,胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用 （預(yù)防）,大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常圍手術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)

57、后房顫 ——趙楓，李莉， 徐志云等. 圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后心房顫動(dòng). 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 2006; 20(3): 210-212 薈萃分析顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少房顫/房撲、室性快速性心律失常、卒中、住院天數(shù) 適應(yīng)胺碘酮在外科使用的進(jìn)展，與ACCP指南相呼應(yīng),胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（預(yù)防）,胺碘酮可減少房顫/房撲發(fā)生（納入10 項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，共1744 例患者的薈萃分析）

58、,Ann Intern Med. 2005 Sep 6;143(5):I26.,胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（預(yù)防）,胺碘酮可減少卒中,胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（預(yù)防）,胺碘酮可減少住院天數(shù),胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用 （治療）,術(shù)后房顫或房撲伴左室功能不全但不需要緊急電復(fù)律者建議應(yīng)用胺碘酮術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的不伴有充血性心衰及冠心病患者可選用索他洛爾與ⅠA類(lèi)抗心律失常藥物若無(wú)長(zhǎng)期使用的指征，為減少胺碘酮

59、的不良反應(yīng)在術(shù)后4-6周停用胺碘酮－ACCP指南,使用方法與劑量的建議,胺碘酮使用方法與劑量的建議,靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的 新加入的靜

60、脈應(yīng)用的注意事項(xiàng),胺碘酮使用方法與劑量的建議,國(guó)內(nèi)外都沒(méi)有明確地統(tǒng)一過(guò)胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)樵撍幍膫€(gè)體反應(yīng)差異很大。年齡、性別、體重、疾病、心律失常類(lèi)型及個(gè)體均有差異，反映在使用劑量上也有差別。過(guò)去曾經(jīng)使用較大的口服劑量，現(xiàn)在多偏向小劑量，以100～300 mg/d維持，但在具體病人治療中仍可調(diào)整。維持治療中沒(méi)有特殊的原因不要過(guò)于頻繁地調(diào)整劑量，每次調(diào)整需要較長(zhǎng)甚至達(dá)數(shù)月的觀察時(shí)間才能確定療效和安全性。,胺碘酮使用方法與劑量的

61、建議,靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)應(yīng)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服的開(kāi)始劑量越小?？梢钥紤]從靜脈使用的當(dāng)天就開(kāi)始口服,胺碘酮使用方法與劑量的建議室顫或無(wú)脈室速的搶救（更新）,2－3次電擊除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí)，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）靜脈注射，以

62、5%葡萄糖稀釋?zhuān)焖偻谱?，然后再次除顫如仍無(wú)效可于10－15 分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫 修改原指南的錯(cuò)誤，符合2005年AHA心肺復(fù)蘇指南,關(guān)于胺碘酮在復(fù)蘇中應(yīng)用方法,臨床研究中劑量、方法,心肺復(fù)蘇中抗心律失常藥物應(yīng)用時(shí)機(jī),－2005 CPR指南CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干擾經(jīng)過(guò)1-2次除顫和CPR后，VF/

63、VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過(guò)2-3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無(wú)脈VT,應(yīng)考慮抗心律失常藥物應(yīng)用,院內(nèi)心臟驟停患者抗心律失常藥物現(xiàn)狀,Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Cri

64、t Care Med 2006; 34:1617–1623,胺碘酮使用方法與劑量的建議惡性室性心律失常的預(yù)防,起始負(fù)荷量800－1600 mg/d分次服用×2－3周，宜在住院期內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用量。維持用量一般不宜超過(guò)400mg/d，女性或低體重者可減至200－300 mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)小劑量。,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,胺碘酮使用方法與劑量的建議房顫

65、的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)（更新）,胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g 較原指南強(qiáng)調(diào)了負(fù)荷總量。增加了靜脈用法,靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3

66、):239-48 應(yīng)用方法：?jiǎn)渭冹o脈推注負(fù)荷量或靜脈推注負(fù)荷量＋維持靜點(diǎn)直至轉(zhuǎn)復(fù)或至24h靜脈推注負(fù)荷量 3 to 7 mg/kg 24h靜脈輸注量 900 －3000 mg單純靜脈負(fù)荷量的轉(zhuǎn)復(fù)率 34-69% 負(fù)荷量＋持續(xù)靜點(diǎn)24h轉(zhuǎn)復(fù)率55-95%,靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 應(yīng)用劑量與療效：胺碘酮5 mg/kg,1200 mg/d ,

67、轉(zhuǎn)復(fù)率不優(yōu)于安慰劑只有較高劑量胺碘酮組 (>1500 mg/d) 轉(zhuǎn)復(fù)率優(yōu)于安慰劑應(yīng)用125 mg/h ，直至最大劑量3000mg/d組24h轉(zhuǎn)復(fù)率最高,靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究,Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8 h成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測(cè)因素為房顫持續(xù)時(shí)間短、左房不大、大劑量胺碘酮,胺碘酮在房顫中的應(yīng)用,控制心室率常用方法：靜脈負(fù)荷2.5-7mg/kg，5-30m

68、in 靜脈維持500-1500mg/24h室率控制通常需要1小時(shí)左右,不同劑量胺碘酮房顫室率控制,Heart 2005;91:964–965.35. Lee SH, Chang300mg/30min＋1200mg/24h vs 300mg/30min＋2400mg/24h 室率得到控制的時(shí)間兩組無(wú)差別高劑量組心室率更低高

69、劑量組轉(zhuǎn)復(fù)率高于低劑量組,高劑量胺碘酮在房顫中的應(yīng)用高劑量胺碘酮控制心室率,Robert H,et al International Journal of Cardiology 110 (2006) 27 – 32隨機(jī)、對(duì)照研究觀察高負(fù)荷量胺碘酮控制室率100例連續(xù)非選擇病例，心室率>135次/min房顫患者胺碘酮450mg，IV 1min,繼之10ml鹽水沖洗。30min后，如心室率>100次/分，再次追加胺碘