腦卒中基本康復(fù)護(hù)理

1、腦卒中患者基本康復(fù)護(hù)理,趙美林,一. 病房環(huán)境,治療儀,超聲激光療法+電子生物反饋：,治療儀,氣壓泵：16.5元/部位 * 4部位 * BID = 132元/天,治療儀,震動排痰機(jī)： 痰稠厚、不易咳出時(shí)，臨床上作為治療方法之一，振動排痰可以使痰液易于咳出，利于肺炎控制，減少氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)。,NICU,NICU,,一、概 述,,,,腦卒中、中風(fēng) 是一組急性起病的腦偱環(huán)障礙性疾病，以起病急驟，出現(xiàn)局灶性

2、神經(jīng)功能缺損為特征。又稱腦血管意外,,1．分類：,缺血性 （短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞、腦梗死）出血性 （腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）,2.危險(xiǎn)因子(主要）,年齡高血壓高血脂心血管疾病糖尿病長期口服避孕藥既往卒中或TIA病史,3.危險(xiǎn)因子（次要）,肥胖疲勞吸煙飲酒壓力久坐不動的生活方式,二、腦血管病恢復(fù)機(jī)制,,,,1、早期的幾種假說 功能重現(xiàn) 功能與

3、形態(tài)脫節(jié) 功能替代 2、現(xiàn)代理論 腦的可塑性理論,功能重現(xiàn) 認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)分為不同的等級，其中高等級的部分發(fā)展較晚，易于興奮，對功能起精細(xì)的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)對較低級的部分起抑制性的影響。因此，高等級的部分受損后，較低級的部分就從抑制中釋放出來，并盡力去完成失去的功能。,功能與形態(tài)脫節(jié) 認(rèn)為當(dāng)腦的一部分結(jié)構(gòu)受損后，未受損的腦組織失去了來自病變區(qū)的正常傳入沖動，引起“

4、暫時(shí)性休克”，使未受損傷的正常部分也不能發(fā)生作用，出現(xiàn)臨床癥狀。由于這種休克是一種功能與形態(tài)暫時(shí)脫節(jié)的狀態(tài)，隨著損傷的消失，未受損傷的腦組織將重新恢復(fù)原有的功能，表現(xiàn)為癥狀的消失或功能的改善，而未恢復(fù)的癥狀才是與損傷區(qū)有關(guān)。,功能替代 認(rèn)為未損傷的大腦皮層能夠承擔(dān)受損部分已經(jīng)喪失的功能，前提條件是該部分必須具有完成受損部分功能的能力，且在替代時(shí)沒有執(zhí)行其它的功能。,,形態(tài)學(xué)基礎(chǔ) 在形態(tài)學(xué)上，中樞神

5、經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞死亡后確是不能再生的，但不能再生的概念不能用于軸突、樹突、突觸連結(jié)上，動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)神經(jīng)細(xì)胞只占皮層容積的3%，而軸突、樹突、神經(jīng)膠質(zhì)卻占97%，當(dāng)腦支配部分神經(jīng)細(xì)胞死亡時(shí)，存活細(xì)胞的豐富軸突可以通過側(cè)支長芽等來取代喪失的軸突。,生理學(xué)依據(jù) 部分神經(jīng)元損傷可以通過臨近完好的神經(jīng)元功能重組，或通過較低級的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分來代償。,三、神經(jīng)康復(fù)評定,,,1.康復(fù)護(hù)理的意義,目前得到國際公認(rèn)的腦卒中康復(fù)治療原則是及早開始進(jìn)

6、行康復(fù)干預(yù)。而就我國的國情來說，目前尚不能達(dá)到在所有醫(yī)院都有康復(fù)醫(yī)師早期介入患者治療，同時(shí)使腦卒中恢復(fù)期患者都進(jìn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行訓(xùn)練也暫時(shí)不能實(shí)現(xiàn)，所以神經(jīng)科護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)就顯得十分重要。,2.運(yùn)動功能的評定 肌力的評價(jià),肌力評估：6 級,0 級完全癱瘓、肌力完全喪失1 級可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動2 級肢體可移動位置但不能抬起3 級肢體能抬

7、離床面但不能對抗阻力4 級能作對抗阻力的運(yùn)動，但肌力減弱5 級肌力正常,運(yùn)動功能評定的方法,BrunnstromBobath上田敏評價(jià)法運(yùn)動評定量表（Motor assessment scale,MAS),Brunnstrom評價(jià)法Ⅰ級 弛緩，無任何運(yùn)動Ⅱ級 出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動的隨意肌收 縮，出現(xiàn)痙攣Ⅲ級 痙攣加劇，可隨意引起共同運(yùn)動或其成分Ⅳ級 痙攣開始減弱，出現(xiàn)一

8、些脫離共同運(yùn)動模式 的運(yùn)動Ⅴ級 痙攣減弱，共同運(yùn)動進(jìn)一步減弱，分離運(yùn)動 加強(qiáng)Ⅵ級 痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動大致正常,聯(lián)合反應(yīng)（ Associated reaction ） 患者無隨意運(yùn)動時(shí)由于健肢的運(yùn)動引起患肢肌肉收縮稱為聯(lián)合反應(yīng)，是患側(cè)的病理性反射活動，表現(xiàn)為肌肉活動失去自主控制，實(shí)際是一種在較低位中樞控制下的手臂或腿的定型痙攣模式的再現(xiàn)。在癱瘓的早期出現(xiàn)。,四、康 復(fù) 護(hù)理

9、,,,康復(fù)分類,根據(jù)患者功能障礙部位不同可分為：肢體康復(fù)、語言康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、吞咽康復(fù)、心理康復(fù)根據(jù)康復(fù)治療的方法不同可分為：物理治療、作業(yè)治療。,肢體康復(fù)的處理原則,為促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早進(jìn)行。目前認(rèn)為在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后48小時(shí)即可開始。肢體功能康復(fù)的最佳時(shí)間是在發(fā)病后3個(gè)月以內(nèi)，發(fā)病后6個(gè)月都是有效期。病程1年以上，康復(fù)療效差及患者肢體功能恢復(fù)的速度降低。,不同時(shí)期處理原則,(

10、一)弛緩期：處理原則主要是良肢位的保持，進(jìn)行體位變換訓(xùn)練，輔助被動運(yùn)動及主動運(yùn)動訓(xùn)練，預(yù)防痙攣及聯(lián)合反應(yīng)的出現(xiàn)，誘發(fā)正常運(yùn)動模式，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）痙攣期：處理原則主要應(yīng)進(jìn)行軀干控制訓(xùn)練、痙攣控制訓(xùn)練、肢體負(fù)重訓(xùn)練、雙側(cè)肢體參與的訓(xùn)練、肢體正常運(yùn)動模式訓(xùn)練等。（三）恢復(fù)期：處理原則包括運(yùn)動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、提高運(yùn)動速度訓(xùn)練、精細(xì)運(yùn)動訓(xùn)練、回歸社會的適應(yīng)性訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。,,示意圖,上下樓梯訓(xùn)練

11、 平地行走訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練

12、 站立平衡訓(xùn)練（靜態(tài)/動態(tài)，原地步行） 坐-起訓(xùn)練（坐位平衡，站起-坐下） 認(rèn)知功能訓(xùn)練  床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練 床上坐起及床

13、邊坐位訓(xùn)練（靜態(tài)/動態(tài)）   床上運(yùn)動（主動/被動，良姿位）,,,,,,,,,,,,,,,,康復(fù)治療——恢復(fù)期,循序漸進(jìn)的原則,康復(fù)護(hù)理的實(shí)施,,良肢位的擺放,(1)仰臥位：在肩胛后方放一薄墊，糾正肩胛內(nèi)旋內(nèi)收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痙攣；下肢呈膝、髖自然屈曲；踝關(guān)節(jié)保持背屈。,(2)健側(cè)臥位：患肩前屈90°左右，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側(cè)膝、髖屈曲，放于支持枕上使髖稍內(nèi)旋。,(3

14、)患側(cè)臥位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患側(cè)下肢稍后伸，屈膝，健側(cè)下肢放于患肢前方，其下墊枕，注意患肩不能受壓，防止肩關(guān)節(jié)損傷。,被動關(guān)節(jié)的活動,被動運(yùn)動-肩部運(yùn)動,被動運(yùn)動-肩肘外展、內(nèi)收、彎曲,被動運(yùn)動-肩部旋轉(zhuǎn),被動運(yùn)動-前臂旋前 被動運(yùn)動-前臂旋后,被動運(yùn)動-腕部屈曲　　 被動運(yùn)動-腕部伸展被動運(yùn)動-腕部過度伸展　被動運(yùn)動-腕部尺側(cè)偏斜,被動運(yùn)動-髖關(guān)節(jié)運(yùn)動彎曲（直膝式） 被動運(yùn)動-

15、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動彎曲（屈膝式）,髖關(guān)節(jié)外展　　　　　髖關(guān)節(jié)外旋髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋　　　　　　髖關(guān)節(jié)外旋,踝關(guān)節(jié)背側(cè)　　　　　　屈踝關(guān)節(jié)庶側(cè)屈 踝關(guān)節(jié)外翻　　　　　　腳趾屈曲,翻身訓(xùn)練,對癱瘓病人來說，翻身是最有意義的活動，它能刺激全身的反應(yīng)和活動。Borbath握手橋式運(yùn)動橋式運(yùn)動.,十指交叉握手（Borbath握手）：兩手十指交叉，患側(cè)拇指位于最上面。優(yōu)點(diǎn)：活動和轉(zhuǎn)移時(shí)，偏癱的肩部可以收到保護(hù)；兩手交叉在一起，位于中線，感

16、覺和知覺得到改善；防止肩胛骨后縮及整個(gè)偏癱側(cè)后縮；防止了聯(lián)合反應(yīng)。,坐起坐位訓(xùn)練：,患者應(yīng)始終保持患側(cè)上肢置于前面的桌子上，可以是小餐桌或輪椅桌，腕關(guān)節(jié)處于背伸位，絕不能讓患側(cè)上肢懸垂于輪椅外。,坐位平衡訓(xùn)練：坐起坐位訓(xùn)練.應(yīng)盡早進(jìn)行坐起訓(xùn)練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無支撐坐在椅子上達(dá)到一級坐位平衡，到讓患肢能做軀干各方向不同擺輻的擺動活動的“自動態(tài)”的二級平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他動態(tài)”的三級平衡,站立的平衡訓(xùn)練:,先站起

17、立床：然后逐步進(jìn)入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患者的持重能力，能徒手站立后，再實(shí)施站立平衡訓(xùn)練，最后達(dá)到站立位的三級平衡,步行訓(xùn)練:,恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一。先進(jìn)行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點(diǎn)是糾正劃圈步態(tài)。對患者要實(shí)施針對性的訓(xùn)練，如站立相時(shí)，患腿負(fù)重能力差，在體重轉(zhuǎn)換的過程中，患腿缺乏平衡反應(yīng)的能力，應(yīng)重點(diǎn)訓(xùn)練患腿的負(fù)重能力，如擺動相時(shí)，患腿不能很好的屈曲

18、，應(yīng)練習(xí)幅度較小的屈伸交替進(jìn)行的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動，在擺動相時(shí)患膝能完成屈曲而向前邁步。,感覺刺激方法:,患者感覺障礙時(shí)進(jìn)行電刺激，溫?zé)岑煼ǖ葧r(shí)要加倍注意，加強(qiáng)患者及家屬宣教。注意防跌倒。,恢復(fù)期康復(fù)治療,步行訓(xùn)練：爭取生活自理重要環(huán)節(jié) 步行前準(zhǔn)備-扶持立位患腿前后擺動，踏步屈膝，伸髖練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移

19、 扶持步行或平行杠內(nèi)步行 改善步態(tài)訓(xùn)練：重點(diǎn)糾正劃圈步態(tài) 上下臺階訓(xùn)練：開始“健腿先上，病腿先下”,其他康復(fù)治療方法,目前康復(fù)治療技術(shù)進(jìn)一步得到發(fā)展，除傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)外，已出現(xiàn)強(qiáng)直性運(yùn)動療法、肌電生物反饋療法、減重步行訓(xùn)練、功能性電刺激訓(xùn)練、運(yùn)動想象療法、機(jī)器人輔助訓(xùn)練及經(jīng)顱磁刺激等新技術(shù)，有助更好地提高偏癱患者的運(yùn)動功能。,傳統(tǒng)康復(fù)治療,目前應(yīng)用于

20、腦卒中康復(fù)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療按摩針刺療法 ：針刺能改善腦組織的灌流量，有關(guān)局部肢體組織細(xì)胞的營養(yǎng)，對促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)有一定的作用。電生理的研究顯示針刺能使肌電幅度升高，減少異常腦波的出現(xiàn)，改善大腦皮層活動。針刺有體針、耳針、頭針等方法，其中以體針應(yīng)用最廣泛。穴位貼敷,六、預(yù) 后,,,預(yù) 后,主要受傷情嚴(yán)重程度、腦損傷的性質(zhì)與部位等影響還與患者受傷至接受治療的時(shí)間、臨床與康復(fù)治療、患者的年齡與身體狀況等因素有關(guān) 要考慮到患者的

21、功能表現(xiàn)如生活自理能力、恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)能力等 在傷后至少半年（一般為一年）通過隨訪根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評定,只有單一的偏癱而無其他損傷時(shí) 14周內(nèi)90%以上患者可恢復(fù)獨(dú)立的步行合并有其他損傷（感覺、言語、認(rèn)知、偏盲等） 14－16周內(nèi)只有約35%患者可恢復(fù)獨(dú)立的步行有三種或以上損傷同時(shí)發(fā)生時(shí)： 16周內(nèi)幾乎沒有患者可恢復(fù)獨(dú)立步行，且以后恢復(fù)的 可能性亦不大,功能結(jié)局,護(hù)理的注意事

22、項(xiàng),1 切勿在患側(cè)肢體輸液，以免引發(fā)腫脹。2 轉(zhuǎn)移患者體位時(shí)，盡量避免牽拉患側(cè)上肢，以免引起患側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位。3 早期步行訓(xùn)練應(yīng)囑咐患者盡量避免使用拐杖，因其會影響正確步行姿勢及疾病的恢復(fù)，久之會產(chǎn)生依賴性。,發(fā)病1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最快2－3個(gè)月仍有明顯的恢復(fù)多數(shù)患者在3-6個(gè)月達(dá)平臺期,積極控制腦卒中危險(xiǎn)因素健康的生活習(xí)慣適當(dāng)運(yùn)動,預(yù)后與預(yù)防,健康宣教,1 保持血壓穩(wěn)定2 控制血糖，血脂在正常范圍