腦卒中康復(fù)分析

1、腦卒中的康復(fù),,,腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebral vascular accident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)或死亡。腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。,,據(jù)我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查年發(fā)病率：200/100萬(wàn)新發(fā)腦卒中病例150萬(wàn)每年死于腦卒中者80～100萬(wàn)存活者中約75％致殘5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41％。,,為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患

2、者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)住院搶救治療同時(shí)制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治療程序，積極及早與正確的康復(fù)治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴(yán)重或中度殘疾。,腦卒中的分類,腦梗死： 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,,腦卒中的主要功能障礙： l   運(yùn)動(dòng)功能障礙l   感覺障礙l

3、60;  知覺障礙l   認(rèn)識(shí)障礙l   語(yǔ)言交流障礙l   精神障礙l   繼發(fā)性功能障礙,偏癱的預(yù)后及影響因素,偏癱的恢復(fù)時(shí)機(jī) 偏癱的恢復(fù)可在發(fā)病后數(shù)日開始，1-３個(gè)月達(dá)到大部分恢復(fù),故在發(fā)病后３個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果最佳。如上、下肢同時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練，６個(gè)月９０％患者恢復(fù)達(dá)到頂點(diǎn)。,,偏癱恢復(fù)的一般順序先下肢后上肢先近端后

4、遠(yuǎn)端失粗大運(yùn)動(dòng)后精細(xì)運(yùn)動(dòng)先共同運(yùn)動(dòng)后分離運(yùn)動(dòng)手指的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較后最后才是拇指的恢復(fù)。,,偏癱的康復(fù)預(yù)后 康復(fù)效果與病情輕重、治療早晚、年齡、合并癥，康復(fù)積極性及康復(fù)訓(xùn)練的累積時(shí)間和量有關(guān)。 國(guó)外Rush報(bào)告經(jīng)康復(fù)處理的患者９０％能重新步行和生活自理，其中３０％能恢復(fù)一些簡(jiǎn)單工作； 中山醫(yī)大報(bào)告康復(fù)治療101偏癱者，９０％能恢復(fù)步行， ２４％上下肢活動(dòng)功能基本恢復(fù)，而對(duì)照組只有６１％能恢復(fù)步行，

5、５％上下肢活動(dòng)基本恢復(fù)。,,影響康復(fù)效果的不利因素 ①嚴(yán)重持繼性的軟癱（> １周則預(yù)后差）②有明顯視覺和皮膚覺喪失(特別是左側(cè)）③合并有疾病失認(rèn)；④明顯的感覺性失語(yǔ)；⑤明顯的感知覺或認(rèn)知功能障礙；⑥嚴(yán)重抑郁癥；⑦沒有家庭支持或家庭無(wú)力支持。,,影響康復(fù)效果的有利因素有①一周內(nèi)便開始出現(xiàn)一些隨意運(yùn)動(dòng)；②沒有持續(xù)的視覺缺失或知覺障礙；③無(wú)明顯感覺性失語(yǔ)；④有完好的認(rèn)知能力；⑤沒有明顯的情緒障礙；⑥患者有強(qiáng)烈的

6、康復(fù)欲望；⑦有良好的家庭支持。,康復(fù)評(píng)定,（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 1.腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙的本質(zhì)：隨意運(yùn)動(dòng)喪失或部分消失；痙攣；異常運(yùn)動(dòng)模式：聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和共同運(yùn)動(dòng)等；,,偏癱恢復(fù)的過(guò)程 Brunnstrom腦血管意外后肢體偏癱功能的恢復(fù)六階段理論，每一階段所經(jīng)歷時(shí)間可各有不同，但絕大多數(shù)患者是按上述過(guò)程恢復(fù)的。,,第一階段：CVA后急性期，大約數(shù)日到2周，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓；第二階段：發(fā)病后約2周，肢體的共同運(yùn)動(dòng)或其成分

7、開始出現(xiàn)；第三階段：可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，痙攣加重；第四階段：出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，痙攣開始減弱；第五階段：以分離運(yùn)動(dòng)為主，痙攣明顯減弱；第六階段：共同運(yùn)動(dòng)及肌肉痙攣消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常；,Brunnstrom偏癱后恢復(fù)六階段（過(guò)程）理論（圖示）,,（１）馳緩性完全癱瘓期 在中風(fēng)后數(shù)日-２周內(nèi)，患側(cè)肢體肌肉馳緩，完全無(wú)收縮力，不能進(jìn)行任何隨意運(yùn)動(dòng)，這是由于椎體束休克，而低位中樞尚未表現(xiàn)出作用所致。,,（２）聯(lián)合反

8、應(yīng)和隨意收縮期 聯(lián)合反應(yīng)是通過(guò)機(jī)體左右側(cè)聯(lián)絡(luò)引起的反應(yīng)，早期患側(cè)肢體還不能進(jìn)行隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，若使健側(cè)肌肉進(jìn)行用力收縮，可引起患者同名肌的不隨意收縮；隨意收縮是指患者主動(dòng)引發(fā)的患側(cè)肌肉收縮，這種收縮不能行起關(guān)節(jié)活動(dòng)。此期肌張力開始出現(xiàn)，但低于正常，先出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，繼而出現(xiàn)隨意收縮。,,（３）共同運(yùn)動(dòng)期 共同運(yùn)動(dòng)是偏癱患者期望完成某個(gè)動(dòng)作時(shí)引發(fā)的一種固定模式的動(dòng)作群，沒有選擇性，不能達(dá)到患者的期望，此期肌張力逐漸增高

9、，并出現(xiàn)痙攣并不斷加重。,,４）低度分離運(yùn)動(dòng)期 此期共同運(yùn)動(dòng)的支配力漸減弱，痙攣減輕，可以進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的分離運(yùn)動(dòng)。如坐位時(shí)足可在地上向后滑動(dòng)，使膝屈曲９０以上， 踝踏地時(shí)背屈；上肢可前舉達(dá)水平，手能后觸腰部；前臂部分旋前、旋后。,,（５）中度分離運(yùn)動(dòng)期 此期可進(jìn)行較復(fù)雜的分離運(yùn)動(dòng)，如站立時(shí)足背屈；伸髖時(shí)屈膝；上肢側(cè)舉達(dá)９０，前舉達(dá)１３０，前臂旋前旋后較自如。,,（６）隨意運(yùn)動(dòng)期 幾乎脫離共同運(yùn)動(dòng)的支配，

10、痙攣基本消失，可完成各種自由分離運(yùn)動(dòng)。,Brunnstrom恢復(fù)6階段理論,階段 1 弛緩狀態(tài) 軟癱期階段 2 出現(xiàn)肌張力階段 3 進(jìn)入肌痙攣 硬癱期階段 4、5 分離運(yùn)動(dòng) 恢復(fù)期階段 6 協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常,,除Brunnstrom方法之外，還有Bobath方法、上田敏評(píng)價(jià)法、Fugl-M

11、eyer評(píng)價(jià)法等，它們各有特點(diǎn)，但基本上都是根據(jù)偏癱的恢復(fù)機(jī)理而制定的。,（二）其它功能評(píng)定,腦卒中的功能評(píng)定: 1.交流功能評(píng)定：失語(yǔ) 構(gòu)音障礙2.認(rèn)知功能評(píng)定：3.精神情緒障礙評(píng)定漢米爾頓抑郁量表焦慮自評(píng)量表4.日常生活活動(dòng)（ADL）能力評(píng)定Barthel指數(shù) FIM,ADL功能評(píng)定,日常生活活動(dòng)評(píng)定（Activities of daily living, ADL) 是人在獨(dú)立生活中反復(fù)地進(jìn)行的最

12、必要的基本活動(dòng) Barthel 指數(shù)分級(jí)法（Barthel index of ADL ）分3級(jí)10項(xiàng)評(píng)分法（見表） 大于60分者為良； 60~41分為中，有功能障礙，稍依賴； 小于40分者差，依賴明顯或完全,Barthel ADL指數(shù),,,功能獨(dú)立性評(píng)定

13、 （Functional independence measure, FIM）自我照料括約肌控制轉(zhuǎn)移行走交流社會(huì)認(rèn)知,康復(fù)治療,腦血管意外病人的康復(fù)目標(biāo)：通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語(yǔ)言療法、心理療法、康復(fù)工程等各個(gè)康復(fù)治療手段，使患者功能恢復(fù)，達(dá)到生活自理、重返社會(huì)的目標(biāo)。,,2. 偏癱康復(fù)的機(jī)制：（1）腦組織和血管病變的恢復(fù)（側(cè)支循環(huán)的建立，病灶周圍水腫消退，血腫吸收，血管的再溝通等）。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性（Pla

14、sticity）和功能重組（functional recorgantion）作用。（3）功能再訓(xùn)練。,,3.康復(fù)治療原則主要是抑制異常的、原始的發(fā)射活動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)模式，重建正常的運(yùn)動(dòng)模式；其次加強(qiáng)軟弱肌肉訓(xùn)練，訓(xùn)練包括患側(cè)的恢復(fù)和健側(cè)的代償，重點(diǎn)在恢復(fù)。,,４、康復(fù)介入時(shí)機(jī)正確體位處理在發(fā)病后即開始，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在生命體征平穩(wěn)后即進(jìn)行，腦梗塞者一周內(nèi)便開始進(jìn)行功能訓(xùn)練，腦出血者２-３周一般應(yīng)開始功能訓(xùn)練。,康復(fù)治療分期,1. 康

15、復(fù)治療——初期或軟癱期初期或軟癱期是處于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的1-2級(jí)。軟癱期是指患者處于腦血管意外發(fā)病后早期（最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險(xiǎn)，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，即可開始進(jìn)行早期的臨床康復(fù)治療。這時(shí)患側(cè)肌力和肌張力均低下，有時(shí)出現(xiàn)輕度高張力。,,該期的治療目標(biāo)為：預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害；通過(guò)正常的運(yùn)動(dòng)感覺輸入，使患者學(xué)習(xí)和體驗(yàn)正常肌張力、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)選擇性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的恢

16、復(fù)；,,（1）注意維持床上正確體位 預(yù)防以后可能出現(xiàn)的上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式。采取對(duì)抗痙攣的體位，要求患側(cè)上肢處于伸展位，下肢為屈曲位，可用軟枕幫助置放，無(wú)論取仰臥位或側(cè)臥位均應(yīng)注意。應(yīng)鼓勵(lì)患者取患側(cè)臥位，可加強(qiáng)患側(cè)的感覺刺激，同時(shí)有利于健側(cè)肢體的活動(dòng)。此外，還要注意定時(shí)翻身。,病人的仰臥睡姿要點(diǎn)：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定于枕頭上,不要靈活能動(dòng)3.雙側(cè)肩關(guān)節(jié):固定于枕頭上5.偏癱側(cè)上肢:固定于枕頭

17、上和軀干呈90度角伸直;肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直6.偏癱側(cè)臀部:固定于枕頭上；偏癱側(cè)上肢也放同一枕頭上（圖中陰影代表偏癱側(cè)）,病人的偏癱側(cè)側(cè)臥睡姿要點(diǎn)：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定3.軀干略為后仰,背后和頭部放一枕頭固定4.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋5.偏癱側(cè)上肢:和軀干呈90度角,在床鋪邊放一小臺(tái)子,手完全放上;肘關(guān)節(jié)盡量伸直,手掌向上6.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為彎曲,臀部伸直7.健側(cè)上肢:放在身上或枕頭上8.

18、健側(cè)下肢:保持踏步姿勢(shì),放枕頭上;膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲（圖中陰影代表偏癱側(cè)）,,病人的健側(cè)側(cè)臥睡姿  要點(diǎn)：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定，和軀干呈直線3.軀干略為前傾4.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸5.偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，和軀干呈100度角6.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部略為彎曲；腿腳放枕頭上7.健側(cè)上肢:病人怎么舒適怎么睡8.健側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部伸直　（圖中陰影代表偏癱側(cè)）,,（2）按摩和被

19、動(dòng)活動(dòng) 從遠(yuǎn)端至近端的按摩，尤其要注意對(duì)患側(cè)手、肩及下肢的按摩，有利于改善血液循環(huán)，消除腫脹，緩解疼痛，預(yù)防褥瘡和靜脈炎。 為了促進(jìn)功能恢復(fù)，則按摩宜從近端至遠(yuǎn)端，以促進(jìn)患側(cè)肢體功能的恢復(fù)。 在按摩后可進(jìn)行各種關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，上肢主要注意掌指關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，下肢宜注意踝關(guān)節(jié)。,,（3）神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用 主要采用興奮性的促進(jìn)手法提高肌張力，促使軟弱無(wú)力的肌肉收縮。（4）被動(dòng)活動(dòng)

20、 采用PNF中的多肌群、多關(guān)節(jié)對(duì)角斜線活動(dòng)，幫助患者患側(cè)肢體活動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大，尤其注意改善肩、肘、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。,,（5）體位轉(zhuǎn)換和平衡訓(xùn)練 早期在床上練習(xí)翻身，開始先作雙髖向兩側(cè)擺動(dòng)，然后帶動(dòng)軀干向左右轉(zhuǎn)動(dòng)，注意轉(zhuǎn)動(dòng)軀干時(shí)，健手應(yīng)握住患手隨軀干同時(shí)翻轉(zhuǎn)。,病人的患側(cè)翻身            

21、                                    

22、0;          要點(diǎn)：1.床鋪必須盡量平整2.病人屈膝平躺；足跟緊著床鋪3.方法：一手將膝關(guān)節(jié)向下托，另一手翻轉(zhuǎn)骨盆，接著就著枕頭移動(dòng)肩關(guān)節(jié)，使病人翻轉(zhuǎn)（圖中陰影代表偏癱側(cè)）,病人的健側(cè)翻身(1)           

23、;                                    

24、60;                     要點(diǎn)：1.偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲2.病人雙手緊貼一起3.方法：同時(shí)翻轉(zhuǎn)肩和臀部，病人按圖3側(cè)臥（圖中陰影代表偏癱側(cè)）,病人的健側(cè)翻身（2）    

25、;                                    

26、60;                              要點(diǎn)：1.病人雙手緊貼一起2.方法：同時(shí)翻轉(zhuǎn)臀部和足底以引導(dǎo)偏癱側(cè)

27、（圖中陰影代表偏癱側(cè)）,,當(dāng)患者自己能在床上完成翻身和半橋動(dòng)作后，可逐漸訓(xùn)練從臥位轉(zhuǎn)為坐位，為預(yù)防體位性低血壓，床頭的高度應(yīng)逐漸抬高 腦梗死發(fā)病后2周左右、腦出血發(fā)病后4周左右，可以進(jìn)行這項(xiàng)練習(xí)。先從健側(cè)臥位坐起，然后過(guò)渡到患側(cè)臥位坐起，從需要他人幫助到自己獨(dú)立坐起。坐起后則可以進(jìn)行坐位1-3級(jí)的平衡訓(xùn)練。,搭橋活動(dòng),軀干活動(dòng)訓(xùn)練（肩髖反相活動(dòng)）,病人臥位到坐位     

28、60;                                    &

29、#160;                     要點(diǎn)：1.病人要膝關(guān)節(jié)屈曲地被移到偏癱側(cè)2.病人自行用健側(cè)手撐住床鋪（圖中陰影代表偏癱側(cè)）,,（6）肢體控制能力的訓(xùn)練 可通過(guò)床上醫(yī)療體操來(lái)加強(qiáng)患側(cè)髖、膝、

30、肩的控制能力，還可以練習(xí)患側(cè)髖、膝在屈伸不同角度時(shí)的靜態(tài)保持，臥位下患側(cè)上肢伸展推椅、坐位下軀干向患側(cè)偏斜、患側(cè)上肢支撐保持等。,,（7）加強(qiáng)患側(cè)上肢伸肌、下肢脛骨前肌力量的訓(xùn)練（8）日常生活能力的練習(xí) 應(yīng)鼓勵(lì)利用患手（或健手帶患手）完成日?；顒?dòng)，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。,,（9）呼吸練習(xí) 患者神志清醒后，即應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行呼吸練習(xí)，以深長(zhǎng)呼吸為宜。（10）物理治療 對(duì)癱瘓肢體的治療：超短波、生物反饋、FES

31、、超聲波等。,,（11）其它 可進(jìn)行針灸治療，腦梗死早期患者還可接受高壓氧、等治療，以改善腦部的血液循環(huán)。,,2. 康復(fù)治療----中期或痙攣期 中期或痙攣期是處于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的3-4級(jí)。 隨著病變的恢復(fù)，患側(cè)肌張力逐漸增高，有部分患者在2-3個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的肌痙攣，表現(xiàn)出典型的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式，若不及時(shí)處理，將嚴(yán)重影響功能活動(dòng)，加重殘疾的形成。,,該期的治療目標(biāo)

32、：①進(jìn)一步平衡肌張力包括抑制痙攣肌，易化拮抗肌活動(dòng)；②促進(jìn)更多分離動(dòng)作的出現(xiàn)；③加強(qiáng)對(duì)近端大肌群等活動(dòng)的控制能力，并完成較復(fù)雜的生活活動(dòng)能力；④強(qiáng)化對(duì)中間關(guān)節(jié)（肘、膝）的控制。,,（1）采用抑制性體位，打破肌痙攣模式 對(duì)于上肢屈肌痙攣明顯的患者，仰臥位可降低上肢屈肌張力； 對(duì)于下肢伸肌痙攣明顯的患者，俯臥位能降低下肢伸肌肌張力，膝手爬行位、坐位、雙上肢向后支撐位，都是較好的抗肌痙攣模式體位。,,（

33、2）采用伸肌促進(jìn)技術(shù)中的抑制性手法降低肌張力 （3）肌肉牽張技術(shù)（被動(dòng)徒手牽張、自我牽張） 牽張股四頭肌時(shí)取俯臥位，在大腿下墊1塊毛巾，幫助作被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)至最大范圍。 牽張小腿三頭肌時(shí)可讓患者靠墻站立，足底置于15°－30°的斜板上5-10min，這樣可以利用身體的重量使足跟著地，足背屈。,,（4）醫(yī)療體操 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患側(cè)肢體的助力或主動(dòng)活動(dòng)，打破活動(dòng)中可能出現(xiàn)的痙攣模式，促

34、進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。 上肢以伸展性綜合動(dòng)作為主，下肢以屈曲性綜合動(dòng)作為主，并根據(jù)恢復(fù)期功能先近端后遠(yuǎn)端恢復(fù)的特點(diǎn)，加強(qiáng)近端關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。,,（5）理療 濕熱療法，改善血液循環(huán)，減輕疼痛；寒冷治療，可抑制肌梭活動(dòng)，降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度；FES刺激痙攣肌的拮抗肌收縮來(lái)抑制痙攣肌；,,（6)解痙 對(duì)嚴(yán)重肌痙攣患者，在手法治療無(wú)效時(shí)可采用藥物治療。,,（7）平衡練習(xí) 以坐位、立位2級(jí)和3級(jí)平衡訓(xùn)練為重點(diǎn)，

35、加強(qiáng)軀體協(xié)調(diào)控制能力，注意矯正坐、立位的異常姿勢(shì)，抑制患側(cè)軀干肌的痙攣。,,（8）步態(tài)訓(xùn)練 在具備步行條件后，先進(jìn)入步行準(zhǔn)備階段訓(xùn)練未具備良好的步態(tài)前，不急于過(guò)早行走，也不要過(guò)早使用拐杖，因?yàn)槿菀桩a(chǎn)生異常的步態(tài)。待過(guò)高的肌張力減退后再作步行訓(xùn)練。,,（9）作業(yè)療法 以健手帶動(dòng)患手完成一些簡(jiǎn)單伸展性的活動(dòng)，如砂磨板、擦桌、推原木、插積木等。對(duì)于患側(cè)上肢屈肌張力較高者，可將健手壓在患手上方，使患手處于伸展?fàn)顟B(tài)或健手與患手交叉，

36、使患側(cè)上肢伸展。在整個(gè)作業(yè)治療中，應(yīng)盡量避免肌痙攣的出現(xiàn),,（10）日常生活能力訓(xùn)練 （11）借助支具或夾板緩慢牽張肌肉,,痙攣期的康復(fù)治療中的注意事項(xiàng)：①在完成各項(xiàng)訓(xùn)練中要注意保持軀干的正確姿勢(shì)和頭的中立位，必要時(shí)可借助鏡子的反饋?zhàn)饔锰嵝鸦颊?；②?dòng)作的完成要規(guī)范，不斷矯正異常動(dòng)作；③在進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉的擠壓牽張過(guò)程中要注意防止關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的損傷；④訓(xùn)練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應(yīng)及時(shí)控制；,,⑤避免過(guò)

37、度用力活動(dòng)，強(qiáng)度由小到大，動(dòng)作難度由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；⑥在訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)配合和主動(dòng)活動(dòng)，盡量減少他人的幫助；⑦訓(xùn)練中加強(qiáng)保護(hù)，治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)進(jìn)行指導(dǎo)；⑧要把患者看成一個(gè)整體，訓(xùn)練中要全盤考慮,康復(fù)治療——恢復(fù)期,相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的5-6級(jí)。該期目標(biāo)：①加強(qiáng)對(duì)運(yùn)動(dòng)技能的控制；②改善步態(tài)；③改善ADL能力；④適時(shí)應(yīng)用輔助器具，補(bǔ)償患肢功能⑤重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會(huì),,（1）進(jìn)

38、一步加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)性、力量性、協(xié)調(diào)控制性運(yùn)動(dòng) ，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的進(jìn)一步完善（2）強(qiáng)化患側(cè)ADL訓(xùn)練,,（3）注意防止各種偏癱并發(fā)癥 痛肩、肩關(guān)節(jié)半脫位、誤用綜合征是最常見的并發(fā)癥。 治療時(shí)可用手法改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌群的主動(dòng)活動(dòng)，抑制肩周圍肌群的痙攣；有肩關(guān)節(jié)半脫位者可用支撐帶托住患肩；痛肩明顯的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛藥、抗痙攣藥、局部封閉，配合一些理療以緩解癥狀。,,（4）注意防止各種偏癱并發(fā)癥誤用綜合征是由

39、于不正確的治療所致，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌出現(xiàn)明顯的肌痙攣，甚至攣縮畸形，嚴(yán)重防礙了肢體功能的恢復(fù)。治療主要的措施是對(duì)抗肌痙攣，防止其進(jìn)一步發(fā)展。,,患側(cè)上肢的肩肘腕綜合征表現(xiàn)為整個(gè)上肢各關(guān)節(jié)疼痛明顯、關(guān)節(jié)僵硬，并可出現(xiàn)皮膚潮紅、多汗等植物神經(jīng)功能障礙癥狀。活動(dòng)少是原因之一，治療較困難。必要時(shí)，可先作頸交感神經(jīng)封閉，然后作輕柔按摩和各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。經(jīng)反復(fù)堅(jiān)持按摩、被動(dòng)活動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，可達(dá)到治療效果。,,（4）實(shí)用步行訓(xùn)

40、練 該期主要側(cè)重步行的穩(wěn)定性、節(jié)律性及實(shí)用性訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)一步糾正步行中的不正確動(dòng)作及姿勢(shì)，需徹底打破下肢的伸肌痙攣模式。,,（5）加強(qiáng)動(dòng)態(tài)平衡能力訓(xùn)練 就是要求在各項(xiàng)活動(dòng)中保持身體的平衡，可進(jìn)行一些難度較高的平衡能力訓(xùn)練。如患腿單獨(dú)平衡站立，走平衡木，在搖晃板上保持平衡。也可以在一些體育活動(dòng)中、像投橡皮球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、等訓(xùn)練患者的平衡性、反應(yīng)性和靈活性。,4.輔助上下肢和失用上下肢的治療,偏癱

41、患者的恢復(fù)，在前幾個(gè)月恢復(fù)較快，效果明顯，但6個(gè)月后大多數(shù)恢復(fù)變慢。如果在1年以上肢體功能仍得不到完全恢復(fù)，則會(huì)遺留下不同程度的后遺癥，有時(shí)將伴隨終身?？赏ㄟ^(guò)其它措施如恢復(fù)日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會(huì)。,,（1）加強(qiáng)健側(cè)肢體的代償功能訓(xùn)練 （2）保持健側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不受限制 （3）學(xué)會(huì)正確使用各種支具、輔助用具（4）環(huán)境的改善與適應(yīng),5.康復(fù)治療中的注意事項(xiàng),①加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的保護(hù)，防止關(guān)節(jié)的損傷；②

42、在各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練中防止屏氣；③要求患者加強(qiáng)對(duì)患側(cè)肢體的注意；例如，在作患側(cè)肢體被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)用眼睛注視，并盡量體會(huì) 不同位置時(shí)的感覺等。,,④對(duì)腦出血患者在早期康復(fù)治療期間，應(yīng)在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過(guò)120次/分，收縮壓升高不宜超過(guò)2.7-5.2kpa（20-40mmHg）；⑤盡量調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，積極配合治療師的治療,腦卒中后的抑郁癥,腦卒中后的抑郁癥（poststroke depression, PSD）

43、抑郁是腦卒中后常見的伴隨癥狀，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率多在40％～50％，國(guó)內(nèi)卒中后抑郁癥的發(fā)生率為34.2％，其中輕度20.2％，中度10.4％，重度3.7％。抑郁也是預(yù)測(cè)腦卒中生命質(zhì)量的最重要因素之一。,PSD的危險(xiǎn)因素,卒中后2～12個(gè)月；女性；左額葉和左側(cè)基底節(jié)損傷等病損部位；神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，如失語(yǔ)或認(rèn)知的損害；并發(fā)癥的存在；既往抑郁病史；社交能力障礙等因素均與卒中后抑郁有關(guān)。,PSD的評(píng)定,Zung自我評(píng)定量表（Z

44、ung self-rating depression scale, ZSDS）篩選抑郁癥患者，以ZSDS 30分為界，對(duì)ZSDS≥30分者進(jìn)一步作,,漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）測(cè)評(píng)抑郁嚴(yán)重程度，HAMD20為輕或中度抑郁； >35為重度抑郁。老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS）常用于老年抑郁癥評(píng)定，總分為15分0－5分為

45、正常；>5分提示抑郁癥。,PSD的康復(fù)治療,對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期的積極康復(fù)治療，盡可能減少神經(jīng)功能缺損和功能依賴，是減少卒中后抑郁癥發(fā)生的關(guān)鍵。PSD的治療方法包括心理治療和抗抑郁藥物。,,在治療PSD的過(guò)程中，應(yīng)全面了解患者生理、心理和社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)，既重視抑郁藥物的應(yīng)用，又重視心理治療和社會(huì)干預(yù)。,痙攣,痙攣是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后引起牽張反射興奮性升高所致，其特點(diǎn)是骨骼肌肌張力隨牽張速度的增加而升高。腦卒中后3周內(nèi)幾乎9

46、0％的患者將會(huì)發(fā)生痙攣。痙攣妨礙大多數(shù)患者的功能恢復(fù)，引起患者日常生活活動(dòng)能力的困難，導(dǎo)致疼痛、攣縮、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。,,康復(fù)目標(biāo)減少疼痛；預(yù)防壓瘡、攣縮等并發(fā)癥；改善運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。,痙攣的康復(fù)評(píng)定,Ashworth法修訂的Ashworth量表0級(jí)靜止肌緊張程度無(wú)增加1級(jí)靜止肌緊張程度輕微增加，表現(xiàn)為抓放時(shí)，或運(yùn)動(dòng)到極限位 時(shí)阻力的少許增加2級(jí)在大部分運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)肌緊張程度

47、有明顯增加， 但尚可很容 易地移動(dòng)受影響的肢體3級(jí)肌緊張顯著增加，難以移動(dòng)受影響的肢體4級(jí)受影響的肢體很僵硬，屈伸移動(dòng)很困難,痙攣的康復(fù)治療,首先要消除增加和加重痙攣的臨床情況，如泌尿道感染、便秘、壓瘡，避免勞累和緊張。①口服藥物治療：藥物因使用方便而成為治療痙攣的首選方法。氯苯氨丁酸（baclofen）是肌肉松弛劑，每次5mg,每日三次起逐漸增至有效劑量，每日最大量可達(dá)120mg.要逐漸停藥，以免引起癲癇和幻覺的危險(xiǎn)。治

48、療痙攣的其他藥物還有替托尼定、安定（diazepan）和丹曲林(dantrolene)等。,,②神經(jīng)阻滯：③物理治療：冷療因能降低肌肉的溫度對(duì)肌梭有鎮(zhèn)靜作用而減輕痙攣；對(duì)抗肌的交替電刺激，對(duì)患者痙攣肌肉進(jìn)行牽張、被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)等也可緩解痙攣。,,肩手綜合征（shoulder-hand syndrome, SHS） SHS又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。該

49、綜合征常發(fā)生于腦卒中后1～3月內(nèi)，發(fā)生率約為12.5％～70％，發(fā)生率的差異可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。SHS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚發(fā)病有關(guān)的因素有交感神經(jīng)功能障礙，肩關(guān)節(jié)半脫位，痙攣，腕關(guān)節(jié)過(guò)度的牽拉或手受到意外的傷害。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的肩部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限，手浮腫及疼痛，后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指攣縮畸形，直至患手的運(yùn)動(dòng)永久喪失。,SHS的康復(fù)治療,SHS的治療包括①避免引起SHS的原因：偏癱早期避免牽拉損傷肩關(guān)

50、節(jié)周圍組織，注意矯正肩胛骨的位置，增加肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位；避免患者上肢尤其是手的損傷、疼痛、過(guò)度牽張及長(zhǎng)時(shí)間垂懸；避免在患手靜脈輸液,SHS的康復(fù)治療,②正確患肢放置：應(yīng)仔細(xì)地放置患側(cè)的上肢，確保腕部不處于完全掌屈位，或上肢不懸在輪椅一側(cè)；臥位時(shí)，適當(dāng)抬高患側(cè)上肢；坐位時(shí)，把患側(cè)上肢放在輪椅上安裝的小桌子上，并用夾板固定避免腕部掌屈位,,③被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患側(cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防治肩痛，維持各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度