膿毒癥早期識別與規(guī)范化治療

1、膿毒癥早期識別與規(guī)范化治療,吳金海南陽市第一人民醫(yī)院 急診科E-mail:13703456262@163.com,,膿毒癥定義膿毒癥的早期識別膿毒癥治療,膿毒癥概念,膿毒癥(sepsis)是感染導致的全身炎性反應，隨著疾病進程可導致嚴重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能不全，是導致危重患者死亡的主要原因。膿毒癥源于感染，表現(xiàn)為炎性反應，發(fā)展為器官功能障礙，因此，改變膿毒癥的現(xiàn)狀需要正確理解全身炎性反應，及早識別膿毒癥，規(guī)范治療策略

2、。,炎性反應相關的概念,當病原微生物侵入時，引起SIRS/CARS,其反應程度與宿主易感性、免疫應答強弱、病原菌載量與毒力有關。,炎性反應相關機制,病原微生物入侵時，病原體相關分子模式通過識別受體，激活并啟動細胞內信號轉導通路，通過釋放、分泌炎性介質或激活白細胞啟動SIRS，調節(jié)或放大免疫應答。機體啟動代償性抗炎反應綜合征(CARS)，呈現(xiàn)免疫麻痹或免疫無應答。SIRS/CARS二者之間的免疫應答狀態(tài)存在個體差異，可能與病原微生物的特

3、征及患者的遺傳特質有關,早期識別膿毒癥,臨床表現(xiàn)不典型——不易識別高?；颊摺绾巫R別如何識別膿毒癥三個階段——膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克,病歷,患者，李xx，男，78歲。主訴：間斷咳嗽咳痰3年， 心慌氣短2月，意識不 清2小時。,,現(xiàn)病史： 患者于3年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉。至當地診所按“感冒”給予口服藥物治療（具體不詳），效一般，后間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，反復在當地診所診治

4、。2月前活動后出現(xiàn)心慌、氣短，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、胸痛，休息后可緩解，未在意，未治療。1天前進食油膩食物后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，當時未測體溫，伴惡心、嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內容物，至當地診所給予輸液治療（具體不詳），效不佳，2小時前再次出現(xiàn)心慌、氣短，口渴，意識不清，為求進一步診治，急診接入我院,體格檢查,T:37.0℃ P:86次/分 R：16次/分 Bp：50/40mmHg 神志不清，精神差，抬入病房。皮膚粘膜無黃染、皮疹、皮下出血

5、,淺表淋巴結無腫大胸廓形態(tài)無畸形，呼吸運動、語顫正常，雙肺呈清音，雙側呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無震顫及心包摩擦感，叩診心界無擴大，心率86次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無膨隆，未見腸型，腹壁張力適中，無壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，膽囊肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3～4次/分。,輔助檢查,血常規(guī)：wbc:24.5*109/l,中性：

6、96.7%， HGB：83g/L,PLT:103*109/L.NT-ProBNP:5949pg/mlD-Dimer:7.5mg/LPCT:>100ng/ml血氣：pH:7.41,Lac:6.3mmol/L,Hct:28%,BE:-11.3mmol/L.,該患者的特點,老年男性， 間斷咳嗽、咳痰3年，心慌、氣短2月，意識不清2小時。 T：37.0℃ P：86次/分 R：16次/分 Bp：50/4

7、0mmHg輔助檢查明顯異常,,該患者的診斷是什么？有什么依據？如何進行治療？為什么會出現(xiàn)休克？,膿毒癥定義,由于感染所致的全身炎癥反應綜合征（SIRS)嚴格的規(guī)定（如下）,1.一般指標,① 發(fā)熱（T>38.3℃)；② 低體溫（T90次/分；④ 氣促>30次/分；⑤ 意識改變；⑥ 明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超24h；⑦ 高血糖癥(血糖>120mg/dl)，無糖尿病史。,2.炎癥指標,白細

8、胞增多（WBC>12×109/L);白細胞減少（WBC≤4×109/L);白細胞正常但桿狀核>10%；血漿C反應蛋白>正常2個標準差；降鈣素原>正常2個標準差；,3.血流動力學指標,低血壓（收縮壓40mmHg,或按年齡下降>2個標準差）；混合靜脈血氧飽和度>70%心排指數>3.5L·min-1·m-2,4.器官功能障礙參數,低氧血癥(氧合指數P

9、aO2/FiO21.5或APTT>60s）腹脹（腸鳴音消失）血小板減少（PLT4mg/L),5.組織灌注參數,高乳酸血癥（>3mmol/L)；毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑,全身炎癥反應綜合征(SIRS),體溫>38℃或90次/分呼吸頻率>20次/分，或PaCO212×109或10%符合兩者或兩者以上者即為SIRS.,膿毒癥的分型,膿毒癥 Sepsis：對感染的全身性反應感染+SIR

10、S（≥２項）嚴重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識狀態(tài)改變膿毒癥休克膿毒癥誘導的低血壓，適當補液不能使之回升，同時伴有灌注異常。需要血管活性藥維持血壓,PIRO系統(tǒng),2001年“國際膿毒癥專題討論會”上提出的。易感性(predisposition)、感染狀況(infection)、宿主反應(response)器官功能障礙(organ

11、 dysfunction)它不僅包括較全面的臨床表現(xiàn)，也增加了一些生化指標及生物學標記物，使膿毒癥的診斷更加敏感與客觀,早期預警評分系統(tǒng),對于有發(fā)生膿毒癥風險的患者，可以應用提高識別敏感性的策略,包括：互補系統(tǒng)(生理參數、常規(guī)生化及其參數整合)評分系統(tǒng)(生理參數與正常范圍之間的偏差程度為基礎上的加權點)跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)(track and trigger systems， TTS),,跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)(track and trigg

12、er systems， TTS)，應用參數指標識別患者，根據不同的分值判定出不同級別的醫(yī)療干預策略，一旦分值達到一定標準，即“觸發(fā)”水平，就必須盡快實施醫(yī)療干預，建立國際標準化的的TTS，但至今為止，其實用性、可靠性和有效性仍缺乏有效的證據。,生物標記物,目前發(fā)現(xiàn)約178種膿毒癥相關生物標記物，包括膿毒癥發(fā)生的各個環(huán)節(jié)，如凝血、補體、炎 癥和細胞凋亡等。,常用的感染標記物,C反應蛋白(CRP)檢降鈣素原(PCT)：可用于鑒別細

13、菌感染導致的嚴重膿毒癥，并指導抗菌藥物的應用，但在某些非感染情況下(如創(chuàng)傷、重大手術、心臟手術等)也可能升高，可動態(tài)監(jiān)測有助于鑒別感染。髓系細胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)：是新近發(fā)現(xiàn)的炎癥指標，選擇性表達于中性粒細胞、CD14+單核/巨噬細胞上，研究表明可用于細菌或真菌所致的肺部感染目前尚無單一生物標記物能明確早期識別膿毒癥，聯(lián)合多種生物標記物來提高敏感度及特異度是將來研究的方向,,通過臨床表現(xiàn)及相關檢查結果，對膿毒癥有了初步評判

14、臨床表現(xiàn)SIRS+感染源早期判斷需要通過PIRO系統(tǒng)、預警評分系統(tǒng)或跟蹤觸發(fā)系統(tǒng)（TTS）等進行早期預警。,規(guī)范化治療--集束化治療,復蘇集束化方案膿毒性休克集束化方案,復蘇液體的選擇,目前有大樣本RCT研究顯示羥乙基淀粉(HES)與腎功能惡化、需要透析的風險升高相關2012年指南建議早期液體復蘇首選晶體液。推薦將白蛋白納入嚴重膿毒癥的液體復蘇,初期復蘇的目標,復蘇的最初6小時目標 中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg

15、 平均動脈壓（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70%或SvO2 ≥65% 若CVP已達標，但ScvO2<70%或SvO2 <65%，則輸注濃縮紅細胞懸液Hct≥30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達此目標（2C）,10.87-16.31 cmH2O,液體治療,早期目標導向性治療(early goal-directed therapy，EGDT)早期

16、：一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注目標：是指在診斷嚴重膿毒癥(膿毒癥休克) 后最初6小時內達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注，重建氧平衡指導：在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇治療：液體復蘇采取的措施嚴重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經補液20－40ml／kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即開始進行EGDT,液體治療,EGDT分步進行第1步：吸氧、

17、氣管插管機械通氣或輔助呼吸第2步：中心靜脈插管、動脈插管第3步：鎮(zhèn)靜第4步：監(jiān)測CVP變化趨勢，每30分鐘給予負荷量晶體液或膠體液直至CVP達 8-12 mm Hg 機械通氣和心室順應性降低的患者、腹高壓和心室舒張功能障礙患者，推薦 CVP 12-15 mmHg 經充分液體復蘇，心臟指數可改善25 ～40% ，能使半數患者的低血壓狀態(tài)得以糾正,液體治療,EGDT分步進行第 5步 升壓藥 充分復蘇

18、后仍存在低血壓，或出現(xiàn)液體中出現(xiàn)威脅生命的低血壓時，則同時給予升壓藥使MAP≥ 65 mm Hg 也可在首次液體負荷量后即聯(lián)合升壓藥以維持維MAP≥65 mmHg，同時繼續(xù)補液直到CVP達標第6步：輸注濃縮紅細胞使 Hct≥ 30% ，和 (或)輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大劑量至 20µg·kg-1 ·min-1 )以達到復蘇目標(推薦級別：2C) 適應癥：嚴重感染和膿毒癥休克的患者

19、，早期液體復蘇的6小時內 CVP已達 8～12 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未達到70%或 65%,血管活性藥物,去甲腎上腺素成為唯一的一線用藥，多巴胺正式“淡出”一線。只對心律失常風險小、存在低心排或慢心率的患者使用嚴重膿毒癥和膿毒性休克繼發(fā)的心功能障礙繼續(xù)受到高度關注，多巴酚丁胺的應用指征被進一步明確為心臟充盈壓升高并低心排或血容量充足和MAP達標時仍有低灌注征象血管加壓素的地位由上次指南中的“中立”到本次指南可作

20、為去甲腎上腺素的聯(lián)合用藥或后續(xù)替代。,去甲腎上腺素(NE),既往認為NE可引起嚴重的腎血管痙攣,導致急性腎衰竭．該結論源于Girbes 的報道,即大劑量NE動脈內注射可誘導動物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無NE導致急性腎功能衰竭的臨床研究報道近年來臨床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流動力學狀態(tài), 顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能,去甲腎上腺素(NE),藥理作用: 強興奮?受體，弱興奮?受體臨床效應：強烈的縮血管和正性肌力

21、常規(guī)劑量：2~20ug/min (up to 200)應用指征： SVRI明顯降低的感染性休克(暖休克) 藥物過敏!SVRI:外周阻力指數,血糖控制,血糖升高及血糖波動均與膿毒癥患者預后相關目標血糖為≤10 mmol/L，治療起始每1～2 h監(jiān)測血糖，穩(wěn)定后每4 h監(jiān)測，強調毛細血管血糖值可能高于動脈血或血漿血糖值，出現(xiàn)低血糖時尤需警惕,糖皮質激素,糖皮質激素的使用更加謹慎1、膿毒癥休克患者經充分液體復

22、蘇和血管活性藥治療仍不能維持血流動力學穩(wěn)定， 建議每日200mg氫化可的松持續(xù)靜脈注射。2、不再建議用ACTH激發(fā)實驗確定膿毒癥休克患者是否使用氫化可的松。3、膿毒癥休克患者建議用氫化可的松。 建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。,抗菌藥物的使用,及時準確的抗菌藥物選擇十分重要，推薦最初的經驗性治療應覆蓋所有可疑病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物1，3 β-D葡聚糖(G試驗)、半乳甘露聚糖(GM試驗)

23、和抗甘露聚糖抗體作為深部真菌感染的診斷手段被強調，而不是一味地“預防、覆蓋和搶先”PCT雖然并不主張作為嚴重感染的診斷手段，但可作為停用抗生素的依據，而非千篇一律的“7～10 d療程”,抗生素治療,盡早經靜脈輸入抗生素治療，最好在診斷膿毒癥休克和嚴重膿毒癥1小時內進行使用抗生素治療前，應及時正確的留取培養(yǎng)標本，但不能妨礙及時使用抗生素初始經驗性抗感染治療推薦使用一種或多種藥物覆蓋所有可能病原體，在感染部位中達到足夠的藥物濃度,嚴重

24、全身性感染與感染性休克的治療,,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,抗生素治療與感染灶控制,早期目標指導治療,持續(xù)低血壓或乳酸? 4 mmol/L最初6小時內達到的目標CVP 8 – 12 mmHgMAP ? 65 mmHgUO ? 0.5 ml/kg/hrScvO2 ? 70%1B,,,強化胰島素治療嚴格控制血糖,,嚴重全身性感染與感染性休克的治療,,SIRS,Sepsis,Sev

25、ere Sepsis,Septic Shock,抗生素治療與感染灶控制,早期目標指導治療,應用氫化可的松200 – 300 mg/d, 分為3 – 4次給藥或持續(xù)靜脈輸注, 療程7天經過液體復蘇和升壓藥物治療低血壓持續(xù)1小時 1B充分液體復蘇后仍需升壓藥物至少1小時 2C,活化蛋白C治療,,激素替代治療,強化胰島素治療嚴格控制血糖,,膿毒

26、癥所致ARDS/ALI的機械通氣,以限制平臺壓和小潮氣量通氣為標志的肺保護通氣策略得到廣泛認可對頑固性低氧血癥患者推薦肺復張，如復張后氧合指數仍<100 mm Hg 者可實施俯臥位通氣建議制定脫機流程，采用自主呼吸試驗評價脫機，反對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導管，進行保守的液體管理策略,膿毒癥誘導呼吸窘迫綜合征的機械通氣治療,呼吸窘迫綜合征 (ARDS)患者的目標潮氣量為 6 ml/kg監(jiān)測ARDS患者的平臺壓，被動通氣患者初