疼痛規(guī)范化治療

1、疼痛的規(guī)范化治療,,內(nèi)容提要,規(guī)范化疼痛治療的概念三階梯止痛指導(dǎo)原則嗎啡是三階梯治療的核心麻醉藥品無(wú)創(chuàng)給藥是癌痛治療的首選給藥途徑麻醉藥品常見(jiàn)副作用及處理控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)和誤區(qū),規(guī)范化疼痛 治療的概念,什么是規(guī)范化疼痛治療,就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行疼痛治療，規(guī)范化用藥。 CSCO. NCCN.其目標(biāo)是：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低

2、；最大限度地提高生活質(zhì)量。,疼痛的概念,疼痛是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒性體驗(yàn)，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。 疼痛不僅是一種簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答， 同時(shí),還是一種主觀的 心理經(jīng)驗(yàn)。,判斷患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn),“患者說(shuō)痛，就是痛”“患者說(shuō)有多痛，就有多痛”患者的述說(shuō)出于種種考慮，常常有避重 趨輕的傾向。,疼痛的機(jī)理,有害刺激,,局部組織損傷,,疼痛感受器,疼痛中樞,,,原發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛

3、,繼發(fā)的、燒灼樣酸痛,,,釋放至痛物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等,游離神經(jīng)末梢皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié),C纖維,A- ?纖維,脊髓丘腦大腦,疼痛是由痛覺(jué)感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。,疼痛的分類,1、從病程上：急性痛、慢性痛2、從部位上：頭痛、頸肩痛、胸腹痛、 腰腿痛等3、從疼痛來(lái)源上：軟組織痛、關(guān)節(jié)痛、 神經(jīng)痛,急性疼痛,1、炎癥性疼痛： （1）感染性痛：如闌尾炎痛、軀干

4、，四肢，手腳部感染痛等。必須抗菌治療。 （2）非感染性痛：關(guān)節(jié)炎等可以使用止痛藥治療。2、外傷性痛：創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、骨折等中 重度疼痛應(yīng)及時(shí)使用止痛藥治療或配合使 用阿片類藥物。,慢性疼痛：不提倡使用哌替啶,1、癌痛：復(fù)雜、劇烈、不易控制。 （1）正確評(píng)估疼痛。 （2）及時(shí)、按時(shí)鎮(zhèn)痛。 （3）遵循三階梯止痛指導(dǎo)原則，規(guī)范化使用阿片類藥品。2、風(fēng)濕和類風(fēng)濕痛、頭痛、肩痛、腰腿痛等。 對(duì)癥治療配合止

5、痛治療，輕度首選非甾體 類藥（NSAID），重度可選用阿片類藥品。,頑固性疼痛,常見(jiàn)于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛、椎間盤突出痛。痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛、幻肢痛。少數(shù)癌痛。,疼痛的性質(zhì),軀體痛（骨痛、軟組織痛） 割痛、銳利痛、酸痛?？啥ㄎ灰话銥槌掷m(xù)性。臟器痛( 肝臟、腎臟、結(jié)腸等） 鈍痛、悶痛、脹痛、常為陣發(fā)性。神經(jīng)痛 燒灼痛、撕裂痛、抽痛感、 觸感痛等。持續(xù)性疼 痛陣發(fā)性加劇。,疼痛與痛苦,疼痛(Pain) 即生理性疼痛

6、一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感受性。痛苦（整體性痛苦Total suffering）也是俗稱的難受、不舒服。它包括生理性疼痛、其它癥狀、心理問(wèn)題、 社會(huì)問(wèn)題、靈性 不安等。,疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（1）,生理：功能減退 力量和耐力降低 惡心、食欲差 睡眠不好或失眠,疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（2）,心理：消遣、娛樂(lè)受限 焦慮、恐懼加重 抑郁、個(gè)人苦惱 不能集中精神

7、 過(guò)度考慮身體的疼痛 失去自控,疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（3）,社會(huì)： 社會(huì)活動(dòng)減少 情感減低 形象外貌改變 增加家居和護(hù)理人員負(fù)擔(dān),癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查,,,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),癌癥及癌痛流行病學(xué),癌癥確診時(shí)約30~40%的患者有疼痛;在接受治療過(guò)程中約50%的患者有不同程度的疼痛;癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;30%的患者為難以忍受的重度疼痛;50%~80%的

8、癌痛患者未能得到規(guī)范的止痛治療。,癌癥及癌痛流行病學(xué),70-90%的癌癥患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)疼痛有25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世有一半以上的癌癥病人的疼痛沒(méi)有從治療中得到完全的緩解幾乎70％的在家和60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨,癌癥疼痛的特點(diǎn),發(fā)生在特殊人群： 他們經(jīng)受死亡前漫長(zhǎng)的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、沮喪、抑郁……慢性持續(xù)性疼痛，如影隨形，伴隨整個(gè)病程；有嚴(yán)重的難以

9、忍受的爆發(fā)痛；頑固性疼痛（神經(jīng)元性，神經(jīng)病理性）的發(fā)生率較高。,癌痛治療的現(xiàn)況,疼痛治療的現(xiàn)況,發(fā)生率高： 1.2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)查顯示：在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛持續(xù)時(shí)間7年。 2. 在我國(guó)2004年對(duì)六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月慢性疼痛門診病人達(dá)130488人。,疼痛治療的現(xiàn)況,控制率低：1.2005一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒(méi)有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大

10、利亞64%、新西蘭60%。 2.芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過(guò)50%。 3.我國(guó)有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療。 4.距WHO提出的“讓癌痛患者無(wú)痛”的目標(biāo)甚遠(yuǎn)。,2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì) 消除疼痛是基本人權(quán),,,2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)（IASP）達(dá)成共識(shí)：1、疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征2、慢性疼痛是一種疾病,我們的責(zé)任,要求無(wú)痛 是

11、患者的權(quán)利 讓患者無(wú)痛 是醫(yī)生的責(zé)任,NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南,疼痛強(qiáng)度必須量化。 必須進(jìn)行正規(guī)的疼痛評(píng)估。 必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估。 必須提供社會(huì)心理支持。 必須向患者提供有關(guān)的教育材料。,NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南,更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估和反復(fù)評(píng)估的重要性。更多關(guān)注患者的生活質(zhì)量。 滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)。更多注重不良反應(yīng)的預(yù)防。 包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)

12、等。,癌痛治療,疼痛評(píng)估 藥物治療 阿片類藥物副作用的處理 特殊疼痛的處理 非藥物治療,科學(xué)的疼痛評(píng)估,傾聽(tīng)與相信患者的主訴，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教會(huì)患者及家屬對(duì)疼痛的評(píng)估方法。仔細(xì)評(píng)估疼痛，通過(guò)病史、體檢、相關(guān)檢查，了解疼痛的診治及發(fā)展過(guò)程，疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀及體征。評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸。,疼痛的評(píng)估,疼痛的分級(jí)（一） 主訴疼痛分級(jí)法（VRS）：

13、 0級(jí)：無(wú)疼痛 1級(jí)：輕度疼痛 2級(jí)：中度疼痛 3級(jí)：重度疼痛,目視模擬法（VAS，化線法）：無(wú)痛 最劇烈疼痛,,疼痛的分級(jí)（二）,疼痛的分級(jí)（三）數(shù)字分級(jí)法（NRS）： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無(wú)痛 最劇烈疼痛 0為不痛，1—3為輕

14、度疼痛，4—6為中度疼痛，7—10為重度疼痛,,4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉譜法,解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker 臉適用于3歲及以上人群,疼痛的分級(jí)（四）,無(wú)痛輕度疼痛 睡眠不受影響。 中度疼痛 睡眠受影響,睡眠中被疼醒或輾轉(zhuǎn)很難入睡,須用鎮(zhèn)痛藥。重度疼痛 疼痛不能入睡或被動(dòng)體位。,三階梯止痛方案的療效 可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的

15、緩解65%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,,癌痛規(guī)范化治療—三階梯止痛,遵循三階梯治療原則-1,口服給藥（無(wú)創(chuàng)給藥）能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇 警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法,遵循三階梯止痛原則-2,按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑 既要有長(zhǎng)期

16、醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑,,PRN給藥方案 按時(shí)給藥方案,遵循三階梯止痛原則-3,按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無(wú)極限： 藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是 增加另一個(gè)同類藥物,遵循三階梯止痛原則-4,用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物

17、的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物。,注意具體細(xì)節(jié)-5,目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng),注意具體細(xì)節(jié),患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體差異很大權(quán)衡鎮(zhèn)痛效果和副作用的關(guān)系良好的治療效果是:鎮(zhèn)痛效果滿意、而無(wú)不可接受的副作用合理確定給藥的間隔時(shí)間推薦使用緩釋制劑，但同時(shí)配合適當(dāng)劑量的即釋嗎啡（控制爆發(fā)痛）,三階梯治療方案,,,,非阿

18、片類藥物： 解熱鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs,第一階梯,弱阿片類藥物代表：可待因,強(qiáng)阿片類藥物代表：?jiǎn)岱?輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,,,,,,第二階梯,第三階梯,止痛藥物分類,非甾體類抗炎藥物：（NSAID類藥物為常見(jiàn)的非阿片類藥物）：如阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬等…….阿片類藥物：（1）強(qiáng)阿片類藥物：?jiǎn)岱取⒎姨帷⒚郎⑼础⑦咛驵?、羥考酮等（2）弱阿片類藥物：可待因、雙氫可待因、

19、曲馬多等輔助用藥：地塞米松、卡馬西平、阿米替林、多塞平等,非甾體抗炎藥（NSAIDs),原則：任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效的NSAIDs類藥物均可使用。有胃腸道反應(yīng)或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者使用NSAIDs需要特別慎重。NSAIDs治療的考慮 1.連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物無(wú)效應(yīng)換其它鎮(zhèn)痛藥品。 2.如一種NSAIDs藥物有效但副作用較大，可考慮換另一種NSAIDs藥物。,弱阿片類藥物,弱阿片類藥物復(fù)合藥物較多。因此仍受封

20、頂效應(yīng)的成分所限制（如復(fù)方制劑中的NSAIDs類藥物的限制）。弱阿片類藥物增加劑量也不能變成強(qiáng)阿片類藥物。弱阿片類藥物在癌痛治療中的使用日漸減少。,強(qiáng)阿片類藥物,對(duì)所有類型疼痛均有效；器官毒性小、副作用可控； 　　　品種繁多，劑型多樣； 多種給藥途徑。,阿片類藥物的分類,天然阿片（嗎啡、可待因） 半合成阿片（羥考酮、丁丙諾啡） 人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬太尼）,阿片類藥物的處方、滴定和維持,持續(xù)性疼痛，按時(shí)給予

21、控緩釋嗎啡，同時(shí)給即釋嗎啡治療爆發(fā)痛。阿片類藥物治療穩(wěn)定時(shí)，盡量使用長(zhǎng)效控緩制劑。有爆發(fā)痛時(shí)，給予即釋嗎啡?；颊咴谑褂每鼐忈寙岱鹊耐瑫r(shí)，如需繼續(xù)使用即釋嗎啡，應(yīng)按同等計(jì)量換成控緩釋嗎啡。,兩種滴定方法,1、用即釋嗎啡滴定：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mg q4h。 解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救 q4

22、h。 解救量＝當(dāng)日總固定量的10% 控制疼痛相對(duì)較快，但不良反應(yīng)稍高。,兩種滴定方法,2、直接用控釋嗎啡滴定：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mg q12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量 q12h 解救量＝當(dāng)日總固定量的10%不良反應(yīng)稍小，疼痛控制稍慢。,嗎啡劑量的增加與疼痛強(qiáng)度,疼痛強(qiáng)度 考慮劑量增加

23、7—10 50—100% 4—6 25—50% 2—3 25%,阿片類藥物的合理選擇,最佳的鎮(zhèn)痛藥物選擇取決于疼痛強(qiáng)度，治療史和伴隨疾病。美國(guó)最常用的阿片類藥物為：?jiǎn)岱?、芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮。如一種阿片類藥物副作用大，可更換等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦癌痛治

24、療的藥物：哌替丁、或安慰劑等。,輔助療法,1. 物理療法：熱敷、冷敷、按摩、針灸、或使用簡(jiǎn)易的理療儀器。 2. 另類療法：芳香療法、淋巴按摩、藝術(shù)療法、氣功療法、音樂(lè)療法。 3. 心理、社會(huì)、文化、靈性照顧。,疼痛類型與治療的選擇,傷害感受性疼痛　骨、軟組織　輕、中度　非阿片類（需要時(shí)　　　　　　　　　　　　也可用阿片類)　　　　　　　　重度　　阿片類+非阿片類 內(nèi)臟痛　　　　輕度　　非阿片類（需要時(shí)　　　　　　　　　

25、　　　也可用阿片類)　　　　　　　中、重度　阿片類+非阿片類,用于輕度疼痛的非甾體類藥物,分類　　　半衰期（ｈ）　　常用有效劑量　　　　　給藥途徑　　　主要副作用　　　　　　　　　　?。ǎ恚纾矗叮瑁　　　　　　　　∵^(guò)敏，胃刺激，阿斯匹林★?。玻场　　　。玻担埃保埃埃啊　　　　】诜⊙“骞δ苷系K　撲熱息痛?。玻场　　　。担埃埃保埃埃啊　　　　】诜　「?，腎毒性布洛芬　　?。病　　　　。玻埃埃矗埃啊　　　　　】?/p>

26、服　胃腸道刺激，血小板減少　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消炎痛　?。矗怠　　　。玻担担啊　　　　　　　】诜　∥改c道刺激萘普生?。保埃玻啊　　。玻担埃担埃啊　　　　　】诜　∥改c道刺激加合百服寧?。病　　　　。担埃埃保埃埃啊　　　　】诜　「?，腎毒性意施丁　　　　　　　　　２５－７５／１２ｈ　　口服，藥效可　胃腸道刺激　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　維持２４小時(shí)　★為代表性藥物,臨床注意

27、事項(xiàng),止痛封頂效應(yīng)〈消炎效應(yīng)〈解熱封頂均有封頂效應(yīng)高蛋白結(jié)合率 〉90%以上不同時(shí)間兩種藥，但一種無(wú)效，另一種可能有效,用于中度疼痛的“弱”阿片類藥物,分類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/4-6h） 可待因※ 250-1000 　 口服

28、 便秘，嘔吐 30 皮下 頭痛 右旋丙氧酚 50-100 　口服 幻覺(jué)，精神錯(cuò)亂 曲馬多 50-100 　口服、皮下

29、 頭暈，惡心，嘔吐 雙克因 1-2片/12h 口服，藥效維持12小時(shí) 便秘，惡心，嘔吐，尿潴留 奇曼丁 50-150mg/12h 口服，藥效維持12小時(shí) 疲勞 ※為代表性藥物,可待因（甲基嗎啡）,天然阿片類藥物體內(nèi)僅有10%脫甲基成為嗎啡非腸道給藥的效力不到嗎啡的1/12口服給藥的效力

30、為嗎啡的1/4—1/3口服常用劑量：30mg-60mg Q4h-Q6h5%-10%的人群不能將可待因轉(zhuǎn)化為嗎啡副作用與嗎啡相似—只是較輕微，便秘較明顯劑型：針劑、片劑、糖漿,曲馬多,人工合成的中樞止痛劑，可待因的類似物具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)體內(nèi)代謝為去甲曲馬多,（其效應(yīng)比曲馬多強(qiáng)2-4倍）非腸道給藥的效力為嗎啡的1/10口服常用劑量：50mg-100mg Q4h-q6h副作用較輕微，只有很少的便秘、呼吸抑制藥物依賴

31、傾向性相當(dāng)小,臨床使用說(shuō)明,“弱”阿片類藥物也是阿片受體結(jié)合，但不是100%飽和結(jié)合如果弱阿片常規(guī)用量無(wú)效時(shí)，應(yīng)改用效果肯定的強(qiáng)阿片藥不能像袋鼠跳躍那樣，從弱阿片跳到弱阿片復(fù)合制劑由于非甾類抗炎藥的存在，有封頂效應(yīng)和相關(guān)的副作用,用于重度疼痛的“強(qiáng)”阿片類止痛藥物,分類 常用有效劑量 給藥途徑 峰值時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 主要副作用 （mg/4

32、-6h) (h) (h) 嗎啡 ※ 5-30 口服 1.5-2 4-6 便秘，嘔吐，鎮(zhèn)靜 10 皮下 0

33、.5-1 3-5 低血壓及暈厥，縮瞳 美沙酮 5-20 口服 4-6 便秘，惡心，嘔吐 10 皮下 0.5-1.5 4-6 呼吸抑

34、制，蓄積而引起鎮(zhèn)靜 哌替啶 300 口服 1-2 3-6呼吸抑制，類阿托品中毒癥狀二氫嗎啡酮 8 口服 1-2 3-4 與嗎啡同，作用時(shí)間較短

35、 皮下 0.5-1 3-4嗎啡控釋片 10-60mg/12h 口服 2-3 12 便秘，惡心，嘔吐芬太尼透皮貼劑25ug/h起始 經(jīng)皮 12-18 72 惡心，嘔吐，頭暈，便秘

36、 但便秘發(fā)生率明顯低于嗎啡※為代表性藥物,丁丙諾非,鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的30倍阿片受體激動(dòng)-拮抗劑（部分激動(dòng)劑）一旦與受體結(jié)合就不容易解離而維持較長(zhǎng)時(shí)間的藥理作用，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)8小時(shí)首過(guò)效應(yīng)明顯，不能口服，舌下含服吸收好，生物利用度75%，可通過(guò)胎盤和血腦屏障存在鎮(zhèn)痛極限，具有封頂效應(yīng)，每日3

37、-5mg為鎮(zhèn)痛高限（相當(dāng)于嗎啡180mg-300mg）,丁丙諾非,屬于長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑，單獨(dú)或低劑量使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生激動(dòng)作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用高劑量時(shí)發(fā)生拮抗作用不能與嗎啡同時(shí)應(yīng)用肌肉注射：0.15-0.3mg q6h-q8h舌下含服：0.2-0.6mg q6h-q8h僅用于部分使用較低劑量嗎啡的患者，不能代替嗎啡產(chǎn)生的呼吸抑制不能被納洛酮拮抗,難治性疼痛處理,癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛 晚期癌癥60％－－84％出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移疼痛，肺癌和乳

38、腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率達(dá)85％。 1、NSAIDS 如阿司匹林 撲熱息痛 2、雙磷酸鹽類 如氯磷酸二鈉 3、有創(chuàng)性治療 如放射治療等,難治性疼痛處理,神經(jīng)損傷、壓迫引起的神經(jīng)元性疼痛 和神經(jīng)細(xì)胞的異常放電有關(guān) 卡馬西平：100-400mg 1-4次/d 加巴噴?。?00-200mg 3次/d,難治性疼痛處理,伴有抑郁情緒或癥狀 在足夠阿片類制劑使用的基礎(chǔ)上，選擇： 阿米替林：10mg 25mg

39、50mg 或以上 /d 40歲以上劑量不應(yīng)過(guò)大 多塞平：25-200mg/d,難治性疼痛處理,伴有焦慮情緒或癥狀 在足夠阿片類制劑使用的基礎(chǔ)上，選擇 苯二氮卓類藥物配合治療， 但要注意劑量， 因?yàn)榇祟悤?huì)加強(qiáng)阿片類 藥物的鎮(zhèn)靜作用。,難治性疼痛處理,有創(chuàng)性治療: 神經(jīng)阻斷 神經(jīng)毀損 鎮(zhèn)痛泵等,三階梯鎮(zhèn)痛核心藥物：

40、 嗎啡,癌痛：每日無(wú)極量限制 每次處方不超過(guò)15日量。,嗎啡,是全球日益受到重視的 強(qiáng)阿片類藥物,,73,中國(guó) 浙江 北京 上海 發(fā)展中國(guó)家,2003年口服嗎啡用量的比較,75,76,2002-2006年中國(guó)/美國(guó)嗎啡消耗量,77,中國(guó)約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%,78,全球阿片

41、類藥物總消耗趨勢(shì),79,世界各國(guó)哌替啶的生產(chǎn)、消耗和庫(kù)存圖,嗎啡的藥理學(xué)特點(diǎn),1、嗎啡鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。無(wú)“天花板效應(yīng)”。2、無(wú)器官毒性。3、有特效解毒藥——納洛酮。,嗎啡是最經(jīng)典的強(qiáng)阿片類藥物,Friedrich Wilhelm Sertürner(1783-1841),1805年， Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名,嗎啡的分離提純已有近200年的歷史,嗎啡,嗎啡是罌粟中提取的主要生

42、物堿,嗎啡類藥物之最,最古老 最有效 最具親和力 研究最透 使用最廣 用量最大 最安全 價(jià)格便宜 結(jié)論：目前，人類尚未發(fā)現(xiàn)比阿片類藥物更強(qiáng)大的止痛藥物，其“龍頭老大”地位尚無(wú)可取代。,嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制－1,任何痛覺(jué)都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機(jī)體對(duì)刺激做出的反應(yīng)。 阿片受體激動(dòng)劑對(duì)這兩方面都有影響。 阿片藥物與痛覺(jué)初級(jí)傳入神經(jīng)

43、末梢的阿片受體結(jié)合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。,嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制－2,阿片受體－－－功能Mu（μ）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、減少胃腸蠕動(dòng)、呼吸抑制、精神欣快Kappa（κ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳（較Mu輕）鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動(dòng)、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ）鎮(zhèn)痛、Sigma（σ）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺(jué) 及焦慮。,阿片類藥物的正確理解,,耐受性 長(zhǎng)

44、期使用藥物后，對(duì)該藥物或同類藥物作用的反應(yīng)性降低的狀態(tài)。,身體依賴性 為了維持個(gè)體正常機(jī)能活動(dòng)需要藥物存在的狀態(tài)。突然停藥可引起身體的病態(tài)，即戒斷綜合癥。,身體依賴和耐受性 皆為連續(xù)用藥后對(duì)藥物正常的藥理學(xué)反應(yīng)，不能與成癮性相互混淆。,成癮性 即精神依賴性，也稱心理依賴性。它是一種行為模式，其特征表現(xiàn)為抑制不住的尋找藥物的行為，這種行為導(dǎo)致不可抑制的使用和獲取麻醉藥品。 癌癥病人使用嗎啡成癮極為罕

45、見(jiàn)?？蒯寙岱扔糜谥兄囟忍弁礃O不易成癮。,為什么癌痛患者按三階梯原則治療不易成癮？,1. 循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑或其他無(wú)創(chuàng)性給藥可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時(shí)的劑量調(diào)整和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。,無(wú)創(chuàng)給藥是癌痛治療的首選給藥途徑,給藥途徑,無(wú)創(chuàng)給藥與有創(chuàng)給藥途徑相比，在治療慢性癌痛中的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的口服給藥與其它無(wú)創(chuàng)給藥徑相 比，也被

46、推薦為治療癌痛 的首選給藥方式,不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較-1,口服給藥的特點(diǎn)：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對(duì)較少，如：胃腸蠕動(dòng)，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過(guò)效應(yīng),不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較－2,經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)：無(wú)首過(guò)效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無(wú)法控制。吸收不完全，殘留較量大，不容

47、易劑量調(diào)整。使用方便，依從性好。,不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較-3,直腸給藥的特點(diǎn)：首過(guò)效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無(wú)糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無(wú)法接受,不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較-4,舌下給藥的特點(diǎn)：沒(méi)有首過(guò)效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療的需要,口服給藥的優(yōu)勢(shì),簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)

48、，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調(diào)整長(zhǎng)期應(yīng)用，患者依從性好，獨(dú)立性強(qiáng),口服—癌痛治療的首選給藥途徑,WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）推薦癌痛治療首選口服給藥途徑 （EAPC recommendations for morphine a

49、nd alternative opioids in cancers pain,1996),口服—癌痛治療的首選給藥途徑,癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑 (摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書(shū)） (The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice. ) (Oxford

50、 textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004),因此，口服嗎啡是治療重度癌痛的首選用藥。,麻醉藥品常見(jiàn)副作用 及處理,使用阿片類藥物治療癌痛可能出現(xiàn)的副作用,惡心、嘔吐,便秘,1,2,副作用的處理,惡心預(yù)防措施： 1. 使用阿片類藥物出現(xiàn)的惡心、嘔吐，一般情況下在5—7天會(huì)逐漸減輕或消失。 2.在服用阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥。 3.初期可

51、服用滅吐靈或胃腸動(dòng)力藥，癥狀較重者可使用鹽酸格拉斯瓊。,副作用的處理,便秘 預(yù)防措施： 1. 在服用阿片類藥物的同時(shí)給予潤(rùn)腸藥或通便瀉藥。 2. 阿片類藥物增加劑量潤(rùn)腸藥劑量也應(yīng)增加。 3. 增加膳食纖維，液體攝入，如可能的話，也可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。,便秘,是使用阿片類藥物最普遍發(fā)生的并發(fā)癥幾乎人人都要發(fā)生，或早或晚由于阿片類藥物抑制腸蠕動(dòng)、胃排空延遲造成應(yīng)給所有使用阿片類藥物的病人規(guī)律服用刺激性瀉藥以預(yù)防便秘導(dǎo)瀉藥

52、物：番瀉葉，高滲藥物（乳果糖或山梨醇），通便靈，麻仁潤(rùn)腸丸多食用富含纖維的蔬菜和水果,呼吸抑制 預(yù)防措施： 1. 謹(jǐn)慎使用解救藥物。 2. 可適當(dāng)?shù)娜藶榇碳ぁ?3. 如果出現(xiàn)呼吸異常或急性意識(shí)障礙， 考慮給予納洛酮。,副作用的處理,過(guò)度鎮(zhèn)靜 預(yù)防措施： 1. 根據(jù)病人的用藥史和臨床狀態(tài)，建議減少起始用量。 2. 如果阿片類藥物必須增加劑量，建議小劑量增加，如25%。 3. 如果發(fā)生

53、鎮(zhèn)靜可更換阿片類藥物，或采取相應(yīng)的處理方式。,副作用的處理,其他副作用 1. 過(guò)敏 2. 尿潴留 3. 精神癥狀,副作用的處理,控制癌痛的 標(biāo)準(zhǔn)和誤區(qū),控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-1,數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)< 324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)< 3 （ 三個(gè)3標(biāo)準(zhǔn)）,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2,睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛,規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)

54、-1,科學(xué)的疼痛評(píng)估 科學(xué)地評(píng)估是控制癌痛的前提疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及用藥后的癥狀和體征評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療后效果及轉(zhuǎn)歸,規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-2,科學(xué)的使用鎮(zhèn)痛藥初始劑量滴定保證不用過(guò)量藥物，否則會(huì)增加患者耐受性要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級(jí)、劑量的調(diào)整,規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-3,患者疼痛的特點(diǎn) 重視對(duì)心理及精神問(wèn)題的處理醫(yī)生應(yīng)視緩解疼痛為己任要認(rèn)識(shí)到癌痛是總疼痛，它的特點(diǎn)是：

55、引起和加重疼痛的因素除了軀體因素外，還受心理、精神、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素的影響,規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-4,避免“走馬燈”的治療方法● 避免一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物 或二階梯復(fù)方制劑的相互轉(zhuǎn)化● 避免長(zhǎng)期一種強(qiáng)阿片類藥加另一種強(qiáng)阿片類藥,規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-5,杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛。止痛作用為嗎啡的1/8。止痛時(shí)間可維持2.5~3.5h。 嗎啡的止痛時(shí)間可維持4~6h。杜冷丁在體內(nèi)代謝為去甲杜

56、冷丁，去甲杜冷 丁的止痛效果為杜冷丁1/2，而半衰期為3~18h,是杜冷丁的10倍，神經(jīng)毒作用是杜冷丁的2倍。 大劑量重復(fù)使用使去甲杜冷丁積聚，出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)。,規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-6（急性嗎啡過(guò)量的臨床表現(xiàn)及處理）,臨床表現(xiàn)： 呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松馳、發(fā)冷、皮膚濕冷、縮瞳、有時(shí)心動(dòng)過(guò)緩或血壓低。處理 納絡(luò)酮0.4~2mg溶于10ml鹽水中，靜脈緩入，每分鐘用藥0.5ml(0.02mg

57、)，隨呼吸調(diào)節(jié)，直至呼吸恢復(fù)正常。 如5分鐘不恢復(fù)呼吸，再加50~70%的起始量。 如伴有循環(huán)衰竭，心律紊亂時(shí)應(yīng)按常規(guī)處理。,阿片類藥物的戒斷綜合征,被稱為阿片類藥物的生理依賴性一般在突然停用阿片類藥物或同時(shí)服用納洛酮時(shí)才出現(xiàn)典型癥狀：焦慮、易怒、寒戰(zhàn)及熱斑、關(guān)節(jié)痛、流淚、鼻溢、出汗、惡心、嘔吐、腹部痙攣及腹瀉最輕的阿片類藥物戒斷綜合征可與病毒性的流感樣綜合征相混淆半衰期較短的阿片類藥物停藥后６－１２小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)

58、戒斷癥狀２４－７２小時(shí)達(dá)到高峰半衰期較長(zhǎng)的阿片類藥物可延遲到停藥后２４小時(shí)或更久才出現(xiàn)，而且程度可較輕,阿片類藥物撤藥方案可以避免出 現(xiàn)戒斷綜合征,最初兩天每天用前一天的一半劑量之后每?jī)商鞙p少２５％的劑量至每日總量為３０mg/日用３０mg/日兩天后即可停藥一般用２５％維持量即可預(yù)防急性阿片類藥物的戒斷綜合征,癌痛處理的誤區(qū),對(duì)癌痛治療“全或無(wú)”的看法影響疼痛的 規(guī)范化處理 “無(wú)”—癌痛不可治，癌痛治

59、療不是我的專業(yè) 擔(dān)心：阿片藥成癮、不良反應(yīng)、多一事不如少一事。 “全”—阿片萬(wàn)能、錯(cuò)誤理解阿片藥物無(wú)極 限避免：在疼痛未得到控制時(shí)，不進(jìn)行劑量滴定，一個(gè)劑量用到底。,癌痛處理的誤區(qū),病人方面：痛時(shí)才服藥。怕藥物副作用。不愿或不敢訴說(shuō)疼痛。怕病情嚴(yán)重時(shí)無(wú)藥可用。醫(yī)師方面：不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，多一事不如少一事。不相信病人主訴。不會(huì)規(guī)范化鎮(zhèn)痛用藥。社會(huì)方面：怕成癮。 怕嚴(yán)重的副作用。 怕社會(huì)壓力。,癌痛治療的體會(huì)

60、,1.迅速控制疼痛危象； 2.及時(shí)進(jìn)入常規(guī)治療； 3.重視處理難治性疼痛； 4.切忌“一方到底”； 5.及時(shí)處理毒副作用； 6.盡量無(wú)創(chuàng)給藥； 7.發(fā)揮護(hù)士作用； 8.注意心理調(diào)適。,結(jié)束語(yǔ),癌癥 一個(gè)沉重的話題 讓癌癥患者無(wú)疼痛 一個(gè)急迫的目標(biāo) 規(guī)范化使用麻醉藥品 一個(gè)行之有效