acs規(guī)范化治療

1、1,急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的規(guī)范化治療,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心,,2015年中國(guó)心血管病報(bào)告 2016-05-11中國(guó)循環(huán)雜志,病例,男，60歲，反復(fù)胸痛2年，加重1小時(shí)入院。有高血壓病史，吸煙。入院心電圖ST抬高，TNT升高。予以□ □治療，癥狀緩解。18小時(shí)后因情緒激動(dòng)，再次發(fā)作胸痛，查體：雙肺廣布啰音。如何進(jìn)一步處理？,3,,,5,提綱,ACS概述ACS診斷ACS治療,6,提綱,ACS概述

2、ACS診斷ACS治療,7,冠心病分類,,Acute Coronary Syndrome (ACS),8,9,ACS概 念,系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈（CA）內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜。,UAP，NSTEMI與STEMI血栓形成的區(qū)別,UAP，NSTEMI ： (1) 血栓為富含血小板的白血栓/灰血栓； (2) 易引起CA周期性,不完全性閉塞病變 STEMI ：

3、 (1) 血栓富含纖維蛋白的紅血栓； (2) 可引起CA完全閉塞性病變。,10,ACS,11,提綱,ACS概述ACS診斷ACS治療,12,13,診 斷,1. 癥狀 (1) 典型： 缺血性心臟疼痛：靜息性AP(>20min)新近發(fā)生嚴(yán)重AP (發(fā)病時(shí)間2個(gè)月以內(nèi))惡化性AP；,(2) 不典型： 靜息性疼痛 上腹痛 初發(fā)的消化不良；

4、 胸部刺痛(22%) 逐漸加重呼吸困難 胸部觸痛(7%),14,2. 體格檢查： 目的：排除(1) 非心源性胸痛(2) 非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)(3) 心外原因(氣胸痛)(4) 其他致命性胸痛,3. 心電圖4. 心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志5. UCG作用6. CAG(冠脈造影),15,16,危險(xiǎn)性分層,危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)建議方法：A. 血栓形成的危險(xiǎn)性標(biāo)志(急性危險(xiǎn)性) a. 再發(fā)的胸痛

5、 b. ST段↓ c. 心肌肌鈣蛋白↑ d. ST段動(dòng)態(tài)改變 e. CAG發(fā)現(xiàn)血栓B. 基礎(chǔ)疾病的標(biāo)志(長(zhǎng)期危險(xiǎn)性)B1. 臨床標(biāo)志：a. 年齡 b. OMI; c. 嚴(yán)重AP d. 糖尿病B2. 生物學(xué)標(biāo)志 CRP(纖維蛋白原？D-=聚體？)B3. 造影標(biāo)志: a. LV功能障礙 b. CAD范圍,17,中國(guó)UA臨床危險(xiǎn)度分層,低 危中 危高 危,A

6、P類型 初發(fā)、惡化勞 力型，無(wú)靜息A. 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP， 但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作B. MI后APA. 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型APB. MI 后AP,發(fā)作時(shí)ST ↑↓ ≤1mm>1mm >1mm↑ ↓,持續(xù)時(shí)間20min,CTnT/CTnI正常正常/輕度↑↑,,,,↓,,,提綱,ACS概述ACS診斷ACS治療,18,19,治 療

7、,一、治療新概念：1. 強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層： 高?；颊咦鰿AG或血運(yùn)重建，不贊成所有ACS患者一律做PTCA。2. “預(yù)治療”處理概念 “三抗”所有ACS患者。3. “預(yù)治療”2~3d后，非STEMI患者仍有反復(fù)缺血發(fā)作，推薦CAG和血運(yùn)重建。,20,二、治療原則：1. 擬/診斷ACS，收入CCU，2~3d，經(jīng) 危險(xiǎn)分層和積極內(nèi)科治療后，把患者分類： (1) 高危者“預(yù)治療”后早期積極作CAG和

8、 PTCA； (2) 低危者轉(zhuǎn)入普通病房治療 (3) 穩(wěn)定后出院，門診隨訪2. 嚴(yán)格使用溶栓藥物，非STEMI禁用纖溶蛋白溶解劑(溶栓藥物),21,ACS推薦策略：,ACS(體檢、ECG、血),持續(xù)ST↑,溶栓或血管成形,無(wú)持續(xù)ST ↑,三抗(抗凝、抗缺血、抗脂),CTnT↑CTnI↑反復(fù)發(fā)作缺血、血流動(dòng)力學(xué)/心律不穩(wěn)定、MI后AP,抗 凝CAG,入院時(shí)和12h后CTnT、CT

9、nT正常,出院前/后行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),門 診隨 診,三. 規(guī)范藥物治療方案,,,,,,,,,,,,22,23,具體治療措施 (三 抗),(一)抗缺血 1. 硝酸酯類 (1) 作用： ① 擴(kuò)張靜脈致前負(fù)荷↓ LVDEV ↓ ，心肌 氧耗↓ ② 擴(kuò)張CA，增加CA側(cè)支循環(huán) ③ 抑制血小板聚集,24,(2) 建議：① ACS者無(wú)禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至癥狀減輕/出現(xiàn)副反

10、應(yīng)② 多采用短期持續(xù)滴注(24~48h)③ 癥狀控制后改口服，或間隔④ 注意耐藥現(xiàn)象,25,2.β- 阻滯劑：(1) 作用： ① 抑制β受體 mvo2↓ ② 對(duì)AMI/MI后者降低死亡率(2) 證據(jù)： ① 3項(xiàng)雙盲，隨機(jī)、安慰劑對(duì)照β-A治療UA； ② 薈萃分析：使AMI危險(xiǎn)性↓13%，對(duì)UA死亡率影響無(wú)差異。,26,(3) 制劑：選擇性： 美托洛爾、比索洛爾(康忻，博蘇) 醋丁

11、洛爾非選擇性： 普茶洛爾、納多洛爾 吲哚洛爾、氧烯洛爾?-β-阻滯劑： 卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛),27,(4) 建議/注意事項(xiàng)： ① CAS并HR↑、HBP者效果好 ② 脂溶性β-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發(fā)生率， ③ 從小劑量開(kāi)始24~48h調(diào)整一次劑量，使HR降至60次/分以下，(60~50次/分)，清醒時(shí)HR<55次/分是安全 ④ 注意用藥

12、禁忌癥：嚴(yán)重AVB、支哮、ALVHF,28,3. 鈣拮抗劑：(1) 作用： ① 抑制Ca+1 L通道的α1上，是血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張CA，增加心肌氧供； ② 對(duì)AV傳導(dǎo)，HR有明顯作用； ③ 抑制心肌收縮力，mvo2↓,29,(2) 建議/注意事項(xiàng)： ① 具有減慢心率的Ca+1-A對(duì)ACS是安全有效的，但與β-A合用需謹(jǐn)慎； ② 短效雙氫吡啶反射引起HR↑兒茶酚胺↑ ；血壓波動(dòng)大，加重心肌缺血， ↑ MI或死亡率風(fēng)險(xiǎn)，

13、不主張單用于治療ACS。 ③ 頑固性UA，變異型AP可聯(lián)合用長(zhǎng)效Ca+2-A ④ 注意禁忌癥：明顯LVHF-AVB等。,30,(二) 抗栓,1.應(yīng)用原則 (1) 低制量(80~325mg)的ASA與較大劑量 (500~1000mg)防治心腦血管病同樣有效； (2) 口服GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)于心肌缺血無(wú)效； (3) ASA單獨(dú)與聯(lián)合使用相同，ASA和氯吡格 雷(clopidogr

14、el)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于支架安置術(shù)病人具 有協(xié)同作用。,31,(4) 口服抗血小板藥物，氯吡格雷和靜脈GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑被公認(rèn)重要抗栓藥物。 (5) 在ACS和靜脈血栓栓塞(VTE)治療中，低分子肝素可有效取代靜脈用普通肝素。 (6) AF時(shí)口服華法令(可密定)抗凝的低限國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR ) 2.0或2.0以上 (7) AF聯(lián)合使用小劑量華法令或IＮR<2.0和ASA未被證明有效。（8）嚴(yán)

15、格使用溶栓藥物，非STEMI禁用纖溶蛋白溶解劑(溶栓藥物),,32,,溶栓治療,34,2 分類及制劑：A、抗血小板藥物 ASA：首劑 0.15,以后 80~325mg Qd氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量75 Qd 泰嘉300-600mg負(fù)荷劑量 75mg Qd 普拉格雷（60 mg 負(fù)荷劑量，10 mgQd）替格瑞洛（180 mg 負(fù)荷劑量，90 mg，bid）,1）. 口服抗血小板藥物治療,（1）對(duì)于所有

16、沒(méi)有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計(jì)量為150-300 mg 以及維持劑量為75-100 mg/ 天，長(zhǎng)期給藥，與治療策略無(wú)關(guān)。（I，A） （2）如果沒(méi)有如重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個(gè)月。（I，A ）,35,對(duì)于所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無(wú)論初始治療如何，即使前期 已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無(wú)禁忌癥，建議停用氯吡格雷，換用替格瑞洛（

17、180 mg 負(fù)荷劑量，90 mg，bid）（I，B）,36,對(duì)于接下來(lái)準(zhǔn)備做 PCI 的患者，建議使用普拉格雷（60 mg 負(fù)荷劑量，10 mg/ 天）（I，B） 對(duì)于無(wú)法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯吡格雷（300-600 mg 負(fù)荷劑量，75 mg，qd）（I，B）,（3）對(duì)于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行DES 植入的患者，建議在植入手術(shù)后行3-6月短期的P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb

18、，A） （4）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B） 長(zhǎng)期 P2Y12 抑制劑治療 在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，持續(xù) 1 年（IIb，A ）,38,,40,2）、GP Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑：(a) 阿昔單抗(abciximab) 0.25mg/kg.iv →10?g/kg.h 靜滴×12h(b) 自

19、然產(chǎn)生的GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：裂解素Barbourin(小響尾蛇尾)(c) 人工合成的肽類/非肽類拮抗劑。,41,肽類：RGD肽：線性， Eptifibatide bitistatin.環(huán)狀：埃替巴肽(選擇性) KG肽：(賴-甘一天冬氨酸)：Integzelin 非肽類：　替羅非班(Tirofiban 默沙東 A to Z試驗(yàn))塞米非班(xemilof

20、iban) 試驗(yàn)：PUKSUIT、PRISm、PRISMPLUS、PARAGON、加拿大Lamifiban 研究。,靜脈內(nèi)抗血小板治療,（1）若在PCI 術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用GPIIb/IIIa 抑制劑。 （IIa，C） （2）對(duì)于預(yù)行PCI 治療，且之前未使用P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛 （ IIb，A） （3）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用GPIIb/I

21、IIa 抑制劑。 （III，A ）,42,43,B. 抗凝血酶：低分子肝素(速碧林)0.4ml 腹壁皮下 Bid 普通肝素：璜達(dá)肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd）,上述出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，處理：即停藥，用硫酸魚(yú)精蛋白.0.1ml LMWH=1mg魚(yú)精蛋白,,C. 纖維蛋白溶解制(鏈/脲激酶應(yīng)用等) 無(wú)ST↑的ACS者不推薦應(yīng)用纖溶治療。,44,急性STEMI關(guān)于溶栓治療的指征,STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，ECG兩個(gè)胸前

22、相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及ECG仍然有ST段抬高。,45,AMI溶栓的禁忌癥,既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性內(nèi)臟出血可疑的主動(dòng)脈夾層,46,AMI溶栓的相對(duì)禁忌癥,不能控制的高血壓（BP>180/110）既往腦血管意外抗凝藥（INR≥2-3），已知的

23、出血傾向近期創(chuàng)傷（2-4周）頭外傷、創(chuàng)傷性CPR#、外科大手術(shù)不能壓迫的血管穿刺,47,AMI溶栓的相對(duì)禁忌癥,近期（2-4周）臟器出血曾使用（尤其在5天-2年）鏈激酶或過(guò)敏妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史心源性休克,48,首選溶栓,不具備24小時(shí)急診PCI治療條件或不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件者，符合溶栓的適應(yīng)癥及無(wú)禁忌癥具備24小時(shí)急診PCI治療條件，患者就診早（發(fā)病≤3小時(shí)而且不能及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管治療）具備24小時(shí)急

24、診PCI治療條件，但是door-balloon與door-thrombolysis時(shí)間相差超過(guò)1小時(shí)， door-balloon時(shí)間超過(guò)90分鐘對(duì)于再梗死的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建，如果不能立即進(jìn)行PCI（發(fā)病60分鐘內(nèi)），則給予溶栓,49,首選PCI,熟練ＰＣＩ＋外科支持高危ＡＭＩ患者：前壁ＡＭＩ、休克、Ｋｉｌｌｉｐ３級(jí)溶栓禁忌癥非早期發(fā)?。òl(fā)病超過(guò)３小時(shí)）ＡＭＩ診斷有疑問(wèn)者,50,溶栓藥物與分類,非特

25、異性纖溶酶原激活劑 鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑 人重組纖溶酶原激活劑（rt-PA，阿替普酶）,瑞替普酶（r-PA)，蘭替普酶（n-PA）和耐替普酶（TNK-tPA),51,UK：直接地激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期14分鐘一20分鐘，但是降解纖維蛋白原和凝血因子的作用可以持續(xù)到12小時(shí)~ 24小時(shí)。UK無(wú)抗原性，不引起過(guò)敏反應(yīng)。 用法：150萬(wàn)U+100

26、ml NS iv gtt 30min，溶栓結(jié)束后12h 肝素7500U/低分子肝素 iH 3-5天,常用溶栓藥物,52,常用溶栓藥物,阿替普酶：其溶栓治療的選擇性更強(qiáng)，血漿半衰期不延長(zhǎng)（15分鐘）。 用法：15mg溶于5-10ml注射用水，靜脈推注，0.75mg/kg（最大50mg） iv gtt 30min內(nèi)，0.5mg/kg（最大35mg）60min 半量法8mg iv 42mg iv gtt 90min

27、 肝素化24小時(shí),53,溶栓再通的臨床標(biāo)準(zhǔn),ST段2小時(shí)內(nèi)或其間，下降50%胸痛2小時(shí)緩解70%以上2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前 CK-MB<14h,CK<16h,54,1、靜脈溶栓后，開(kāi)通率60％－80％，仍有殘余狹窄，心肌缺血復(fù)發(fā)或冠脈再閉塞率達(dá)15％－20％2、溶栓治療具有一定的盲目性，接近30%STEMI的血管阻塞是自發(fā)夾層、內(nèi)膜下血腫、冠脈痙攣等原因造成3、自靜脈用藥到血管開(kāi)放有一定的時(shí)間延遲4、

28、禁忌證使許多病人，不能接受溶栓治療5、0.5％~1.0％因溶栓而致腦卒中的患者,溶栓治療局限性,55,56,(三)抗脂 (調(diào)/降脂),1. 調(diào)/降脂作用(以他訂類為代表) (1) 全面調(diào)/降脂 (2) 調(diào)/降脂外的作用 ① 改善內(nèi)皮功能； ② 減少炎癥反應(yīng)(CRP↓SAA ↓-血清淀粉樣蛋白↓)； ③ 穩(wěn)定斑塊；,④ 抑制脂質(zhì)氧化；⑤ 改善糖耐量；⑥ 減少血小板聚集；⑦ 逆轉(zhuǎn)LVH。,57,2. 分類及用法：他

29、汀類：洛伐他汀(美降之)20~40mg QN普伐他汀(普拉固)10~20mg QN辛伐他汀 (舒降之)20~40mg QN氯伐他汀(來(lái)適可)40~40mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿樂(lè))10~40mg QN 瑞舒伐他汀10mg Qn 血脂康 3~6# tid 脂必妥 2# tid 試驗(yàn) MIRAC、A to E、TNT、SEAR cH、IDEAL等。,58,貝特類非諾貝特(立

30、/力平酯)0.2 QN 0.1 tid益多脂(特調(diào)脂)0.25 Bid吉非貝齊(諾衡)0.6 Bid苯扎貝特(必陰脂)200mg tid-tid,59,（四）、冠脈血管重建,1. 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)PTCA CA內(nèi)支架安置術(shù)CA內(nèi)激光成形術(shù)，CA內(nèi)旋切/磨術(shù)CA內(nèi)超聲成形術(shù)2. CABG(搭橋手術(shù)),60,(五) 心臟激動(dòng)劑,1. ACEI 已證實(shí)ACEI在ACS中作用：心功

31、能不全：SAVE、SOLVD 明顯降低了心 臟性事件，AMI發(fā)生率。 心功能正常：HOPE(降低死亡率25%，AMI發(fā)生率20%)、EUROPA、PEACE,61,2. AⅡTA(沙坦類)(1) 分類及用法 ① 二苯四咪唑 科素亞50~100mg Qd 海捷亞(科素亞+HCT)1 # Qd 坎地沙坦(candesartan) 伊貝沙坦(安博維 Aprovel) 15

32、0~300mg Qd,62,② 非二苯四咪唑類 Eprosartan③ 非雜環(huán)類 纈沙坦(代文 Diovan) 80~160mg Qd(2) 證 據(jù)： Val-VeFT：降低死亡率、病殘率 13.3%降低住院率27.5%明顯延緩HF進(jìn)展(P=0.001)，改善生活質(zhì)量(P=0.05),63,(六)控制ACS誘發(fā)因素,(1) 控制HBP(2) 控制血糖(糖尿病)(3) 控制血脂(高脂血癥)(4

33、) 控制體重(肥胖)(5) 戒煙,64,決定UA預(yù)后因素,(1) 心功能；(2) CA病變部位及范圍；(3) 年 齡；(4) 合并癥 如腎衰，慢阻肺，腦血管病， 惡性腫瘤等。,病例,男，60歲，反復(fù)胸痛2年，加重1小時(shí)入院。有高血壓病史，吸煙。入院心電圖ST抬高，TNT升高。予以□ □治療，癥狀緩解。18小時(shí)后因情緒激動(dòng)，再次發(fā)作胸痛，查體：雙肺廣布啰音。如何進(jìn)一步處理？,65,,小結(jié),ACS概述：不同的血栓造成不同的后果A