哮喘規(guī)范化治療

1、,,哮喘規(guī)范化治療,哮喘概況,哮喘是發(fā)達(dá)國家中發(fā)展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家 10％ 亞洲國家 5％全世界哮喘患者超過一億。我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢,氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ) 氣道炎癥存在于哮喘的所有時段 炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) 哮喘將通過抑制炎癥而得到控制,哮喘是一種炎癥性疾病,,Acute on chronic inflammation

2、,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,Acute,inflammation,Steroid,response,,,,,,時間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,Barnes PJ,,短效B2激動劑＋激素,,吸入型激素,,激素＋長效B2激動劑＋茶堿,1.年齡<3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長；3.具有特應(yīng)體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等過敏史；5.除外其他引起喘息的疾

3、病。6.喘息一到二次，持續(xù)時間2周以上，對抗哮喘治療有效,嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),兒童及成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶和或咳嗽，多與接觸變因原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。 *支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；

4、 *支氣管擴張試驗陽性； *最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。,咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn),1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效2.支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷3.有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作

5、輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA－1998,哮喘長期管理嚴(yán)重度分級,病人出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi),控制哮喘,抗炎擴張支氣管抗過敏免疫調(diào)節(jié)中醫(yī)中藥,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 1998年10月),短效吸入型?2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服?2受體激動劑,快速緩

6、解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素長效?2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚,長期預(yù)防藥物,,,哮喘用藥原則,支氣管擴張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性－ 用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物－ 糖皮質(zhì)激素是最強的抗炎藥,Global Initiative for Asthma,早期用藥 (START研究)長期用藥 －阻斷氣道炎癥的發(fā)展· －控制癥狀 －改善肺功能 －降低氣道的反應(yīng)

7、性 聯(lián)合用藥,抗炎藥使用原則,,,病程對普米克療效影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,,< 2,,2-3,,3-5,,> 5,,ASTHMA DURATION (year),At Start of Inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1,Agertoft and Pedersen, 1994,,,哮喘管理計劃- 6

8、 部分,,,,,教育,評價和監(jiān)護哮喘,避免誘因,急性發(fā)作的治療計劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma,建立個人診治計劃,支氣管哮喘防治指南 1998年9月兒童哮喘防治常規(guī)（試行） 1998年10月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998,哮喘嚴(yán)重度分級初治適級治療

9、如控制不滿意則升級治療癥狀控制至少三個月后降級治療,四級哮喘治療原則,,嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法-快速緩解藥物,四級：嚴(yán)重持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動劑，不超過3－4次/天三級：中度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動劑，不超過3－4次/天二級：輕度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動劑，不超過3－4次/天一級：間歇發(fā)作

10、根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，但不超過3次/周,GINA 98年10月版,嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法--長期預(yù)防藥物,一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：吸入糖皮質(zhì)激素200－400微克或色甘酸鈉使用輔以儲霧器面罩的MDI或用霧化器,GINA 98年10月版,嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法--長期預(yù)防藥物,三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素使用輔以儲霧器面罩的MDI每日4

11、00－800微克：或：霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒?1mg,每日二次,GINA 98年10月版,嬰幼兒哮喘長期管理的階梯療法--長期預(yù)防藥物,四級：嚴(yán)重持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素使用輔以儲霧器面罩的MDI每日>1mg，或：*霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒>1mg,每日二次如果需要，加用口服激素，以最可能小的劑量，隔日一次，清晨服用,GINA

12、98年10月版,哮喘長期管理的階梯療法----快速緩解藥物5歲及5歲以上成人,四級：嚴(yán)重持續(xù)：短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑三級：中度持續(xù)：短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，但不能超過3－4次/天二級：輕度持續(xù)：短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，不超過3－4次/天一級：間歇發(fā)作短效支氣管擴張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，但不超過1次/周,GINA 98年10月版,哮喘長期管理的階梯療

13、法----長期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人,一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：吸入型糖皮質(zhì)激素200－500微克色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。,GINA 98年10月版,哮喘長期管理的階梯療法----長期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人,三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素>=500微克或以上以及*長效支氣管擴張劑：長效

14、吸入型b2激動劑，緩釋茶堿長效b2激動劑片劑或糖漿在低－中劑量的激素治療時加用長效吸入型b2激動劑比單純增加激素劑量時效果更好。*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。,GINA 98年10月版,哮喘長期管理的階梯療法----長期預(yù)防藥物 5歲及5歲以上成人,四級：嚴(yán)重持續(xù)每日的藥物治療：*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長效支 氣管擴張劑： 長效吸入型b2激動劑

15、 緩釋茶堿 長效b2激動劑片劑或糖漿*長期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿,GINA 98年10月版,哮喘治療常遇到的問題,部分病人仍然控制不滿意的原因－ 持續(xù)接觸過敏原－ 感染－ 食道反流－ 過敏性鼻炎及鼻竇炎－ 藥物的使用不當(dāng) (特別是吸入藥物),,吸入療法的現(xiàn)狀,普及率 <5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯誤率 70－80％依從性低,309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查吸入方法

16、 正確 38％ 錯誤 62％,廣州呼吸病研究所的一項調(diào)查結(jié)果,吸入劑量不足－解決辦法,適級治療,控制不滿意者升級通過宣教,解除醫(yī)生,患者對激素的恐懼教育病人長期用藥病情嚴(yán)重時可使用霧化溶液吸入聯(lián)合用藥(長效B2激動劑、緩釋茶堿、 白三烯受體拮抗劑),,吸入方法不正確－解決辦法,耐心培訓(xùn)患者正確使用吸入裝置 使用高效、簡便易學(xué)的裝置(如都保) 使用霧化吸入,吸入技

17、術(shù)掌握與醫(yī)生檢查關(guān)系的調(diào)查,檢查次數(shù)1234,正確掌握吸入技術(shù)的病人40 ％ 60 ％ 70－80 ％ 90 ％,陳榮昌 廣東呼吸病研究所 2000,哮喘急性發(fā)作治療病人可吸入的輸藥方法不含潤滑劑等刺激物調(diào)整劑量方便可避免全身應(yīng)用激素,霧化吸入布地奈德治療哮喘,哮喘預(yù)防治療適用于各級病人適用年齡范圍大可每天1次用藥,吸入性糖皮質(zhì)激素,Pedersen & O'Byrne, Allergy

18、 1997; 52(39): 1–34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,期望效果,,副作用,效應(yīng),劑 量,利：弊比值,,,,,,,,,,,經(jīng)正規(guī)治療仍未完全控制的哮喘,……,增加吸入激素用量 ---- 兒童的依從性、安全性？維持原吸入激素用量，增加茶堿

19、---- 副作用？維持原吸入激素用量，增加抗白三烯 ----效價合理？維持原吸入激素用量，增加長效 b2 激動劑,常伴有夜喘---,哮喘急性發(fā)作,嚴(yán)重發(fā)作可能致命惡化可能需數(shù)小時或數(shù)天，也可能僅數(shù)分鐘正確評估發(fā)作嚴(yán)重度及時應(yīng)用有效的快速緩解藥物及時尋求醫(yī)療幫助,哮喘急性發(fā)作,嚴(yán)重發(fā)作表現(xiàn)安靜時憋氣，前弓位，說話斷續(xù)，激惹。喘息響亮或無喘聲R>30次/分；P>120次/分(嬰兒>160次/分)；PEF&l

20、t;預(yù)計值的60％高危因素目前正應(yīng)用全身性GCS或剛停藥者，最近一年內(nèi)曾因哮喘入院或急診者。有精神病史或心理社會問題者，拒絕遵守哮喘用藥方案者,哮喘急性發(fā)作的控制,初始評估,初始治療－－－霧化吸入短效B2＋GCS，第1小時內(nèi)每20分鐘1次。 吸氧，全身性皮質(zhì)激素,重新評估 分級 按級處理,反應(yīng)良好,1－2小

21、時內(nèi)反應(yīng)不完全,1小時內(nèi)反應(yīng)不好,回家繼續(xù)吸入B2＋GCS口服激素制定規(guī)范治療方案,收住院吸入B2或抗膽堿能藥物吸入GCS全身皮質(zhì)激素靜點氨茶堿,收住ICU霧化吸入型B2或抗膽堿能藥物霧化吸入大劑量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或機械通氣,霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作,46名5-16歲兒童因嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時治療，平行、隨機、對照實驗霧化吸入布地奈德2mg×3強的松2mg/k

22、g×2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結(jié)論：布地奈德組所有指標(biāo)的改善至少和強的松組一樣,,,60%40%20%0%,,,,,,改善率,布地奈德 強的松,周,,P<0.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,86420,3060分,聯(lián)合用藥哮喘癥狀解除更佳,平均哮喘指數(shù)分級,普米克令舒 0.5mg+博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg+非激素霧化液,N=30,P=0.0001,(

23、Bautista MS et al. Eur Respir J 1994; 7(Suppl 18)),由此可見普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯(lián)合使用為重癥哮喘兒童提供更好的治療效果,哮喘急性發(fā)作不推薦的治療,粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補液抗生素(?!),兒童及成人哮喘急性嚴(yán)重哮喘,,霧化吸入布地奈德的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥,嬰兒急性喘息急性毛細(xì)支氣管炎早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD)過敏性肺泡炎急性喉氣管支氣管炎

24、(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD),RSV-毛細(xì)支氣管炎患兒霧化吸入激素后對哮喘發(fā)生的影響平均年齡 2.6 月(0-5)，2 年隨訪結(jié)果,Kajosaari et. Al. Pediatr Pulm 2000,,,哮喘成功治療應(yīng)該:,控制癥狀預(yù)防發(fā)作保持正常的肺功能防止不可逆的氣流受限維持正常的活動水平（包括運動）避免藥物副作用減少死亡率,Global Initiative for Asthma,治療,避免或

25、控制激發(fā)因素,,STEP 1: 間歇性發(fā)作,避免或控制激發(fā)因素,,STEP 2: 輕度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,,STEP 3: 中度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,,STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù),控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑,緩解藥按需吸入ß2激動劑,控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑,緩解藥按需吸入ß2激動劑,緩解藥按需吸入