甲亢規(guī)范化治療

1、甲亢規(guī)范化治療,講者：徐麗,什么是甲狀腺？,從前人們對(duì)甲狀腺的認(rèn)識(shí)十分缺乏。甲狀腺腫過去被希臘人稱為氣管腫大，突出到頸部來而造成的。到了十八世紀(jì)人們才知道氣管氙氣其實(shí)就是甲狀腺腫大，為一種很常見的內(nèi)分泌疾病。,什么是甲狀腺？,甲狀腺的生理功能，早期渾然不知。有些說法以現(xiàn)在的眼光來看確實(shí)十分荒謬。十七世紀(jì)時(shí)華通（Wharton）認(rèn)為是填充喉管前面的空間，使頸部不會(huì)凹陷下去，看起來較美麗。有人認(rèn)為甲狀腺和胸腺一樣，是一種淋巴腺體；更有

2、人說它是喉嚨的外分泌腺體；也有人認(rèn)為它是一個(gè)裝蟲的袋子，蟲或蟲卵可由此進(jìn)入食道幫助消化。甚至到十九世紀(jì)甲狀腺還被認(rèn)為是一個(gè)血液緩沖器，避免激動(dòng)時(shí)大量血液突然由心臟沖到腦部。,什么是甲狀腺？,現(xiàn)在我們知道甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，成人甲狀腺重一般為20~25g。呈“H”形或蝴蝶型，由左右兩側(cè)葉及峽部組成。甲狀腺分泌甲狀腺激素，參與維持組織器官的正常生理活動(dòng)。人體血液供應(yīng)最豐富的器官，甲亢時(shí)通過甲狀腺的血流量可增加100倍。,什

3、么是甲狀腺？,甲狀腺被分隔成一個(gè)個(gè)小葉，每個(gè)小葉內(nèi)有20~40個(gè)大小不等的圓形或橢圓形泡狀結(jié)構(gòu)，稱為甲狀腺濾泡。甲狀腺功能正常的人，甲狀腺濾泡內(nèi)貯存的激素可供人體使用100天左右。,碘與甲狀腺,食物和飲水為主要途徑甲狀腺激素等含碘物質(zhì)代謝釋放的碘藥物及造影劑皮膚和肺,碘是合成甲狀腺激素所必須的物質(zhì)，對(duì)碘的攝入過多或攝入不足都會(huì)使甲狀腺功能受到影響。某個(gè)地區(qū)碘攝入的量往往和當(dāng)?shù)丶谞钕偌膊〉姆N類和發(fā)病率息息相關(guān)。,什么是甲狀腺激素

4、？,甲狀腺主要分泌兩種具有活性的甲狀腺激素，一種叫做T4；另一種叫做T3。,什么是甲狀腺激素？,雖然甲狀腺激素在血液中的含量很少，少到只能用“μg ”（微克）來表示，但它對(duì)調(diào)節(jié)人體的生理代謝，維持機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)、器官和組織的正常功能，使人們得以正常生活和工作起著十分重要的作用。,甲狀腺激素的作用,,甲狀腺激素的主要作用是促進(jìn)物質(zhì)和能量代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)和發(fā)育。 可以說當(dāng)甲狀腺激素過量或不足時(shí)機(jī)體沒有任一器官和組織能不受其害。,甲狀腺激素的

5、生理功能,甲狀腺疾病的診斷,家族史病史體格檢查頸部望診及觸診 甲狀腺掃描基礎(chǔ)TSHFT4（FT3）,甲狀腺疾病的診斷,掃描圖像 細(xì)針穿刺 甲狀腺抗體 TRH檢測(cè) 甲狀腺球蛋白，降鈣素 X線檢查 CT掃描及核磁共振,甲狀腺疾病的分類,單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能低下甲狀腺炎甲狀腺腫瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺發(fā)育異常,甲亢,甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的甲狀腺激素增多

6、，進(jìn)入循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成各系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病的總稱。,定 義,甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個(gè)概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征；甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥

7、。,甲狀腺毒癥的病因,甲狀腺自身病變 Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidism）、垂體TSH瘤等情況 損傷 亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎、Silent thyroiditis ）、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎,發(fā)病率,可發(fā)生于任何年齡，多見于30-50歲女性 國(guó)外的研究 ：0.4-0.

8、9‰/年 我國(guó)的研究 ：女性的發(fā)病率約為2-3‰/年,Graves病 毒性彌漫性甲狀腺腫,概 述,是自身免疫性甲狀腺?。ˋITD，autoimmune thyroid disease）的一種 臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼病,GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素 GD的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA

9、-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1, -2） 環(huán)境因素（危險(xiǎn)因素） 細(xì)菌感染（腸耶森桿菌）、精神刺激、雌激素、妊娠與分娩、某些X染色體基因等,GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,GD的發(fā)生與自身免疫有關(guān) TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH的生物學(xué)效應(yīng) 甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體 ，使GD有時(shí)表現(xiàn)出自身免疫性甲狀腺功能減退癥的特點(diǎn),GD的診斷程序,檢測(cè)甲功確定有無甲狀腺

10、毒癥,有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4 和FT3檢查。如果血中TSH水平降低或者測(cè)不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正常或升高時(shí)，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。,GD的診斷程序,甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。,甲狀腺毒癥診斷確立后,GD

11、的診斷程序,甲亢診斷成立 甲狀腺呈彌漫性腫大或者無腫大 TRAb陽性 其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用 浸潤(rùn)性突眼 脛前粘液性水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立,GD的診斷標(biāo)準(zhǔn),GD的治療,甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療 單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功

12、能正常 復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%，一旦復(fù)發(fā)再次藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如RAI治療,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,甲巰咪唑 （MMI，他巴唑） 卡比馬唑 （CMZ，甲亢平） 丙基硫氧嘧啶 （PTU）,目前應(yīng)用的主要藥物包括：,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)；PTU可以通過抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T

13、4轉(zhuǎn)化為T3；可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對(duì)全身免疫反應(yīng)沒有影響；改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解；抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長(zhǎng),ATD的作用機(jī)制：,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng) 許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起

14、效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑?yàn)橹?，英?guó)主要應(yīng)用CMZ，而美國(guó)以PTU為主,ATD的服藥方法和藥物選擇：,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,國(guó)內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量30-45 mg/日（相當(dāng)于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減

15、量直至維持量用藥?？偗煶虘?yīng)在12-18個(gè)月，短于12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加，長(zhǎng)于18個(gè)月亦不能顯著增加緩解率。 歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要?jiǎng)┝浚?0mg/日）是安全的，此時(shí)緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡。,ATD的劑量和療程,抗甲狀腺藥物（ATD）治療,ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可

16、引起。輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過性，有時(shí)無需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。,ATD的不良反應(yīng),抗甲狀腺藥物（ATD）治療,粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時(shí)很少發(fā)生。藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%

17、，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。,ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng),Graves甲亢治療方案的選擇調(diào)查,內(nèi)科醫(yī)生首選 131I （%） ATD（%） 美國(guó) 69 31 歐洲 43

18、 57 日本 12 88 中國(guó) 0.6 98.9,,原 理（1）碘是合成甲狀腺激素的物質(zhì)之一，甲狀腺濾泡細(xì)胞通過鈉/碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子（Na+/I- symporter, NIS）攝取131I 。甲亢患者甲狀腺濾泡細(xì)胞的NIS過度表達(dá)，對(duì)13

19、1I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織（無可比擬的天然靶向）。 （2）131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期3.5~4.5d，在甲狀腺內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)。131I的物理半衰期為8.04d，衰變過程中釋放的?射線占99%（最大能量0.61MeV，平均能量0.192MeV）。131I發(fā)射的?射線在甲狀腺組織中的平均射程為0.8mm，幾乎全部被甲狀腺組織吸收，所以對(duì)甲狀腺周圍正常組織的影響極小。（3）給予適當(dāng)劑量的131I，利用?射線的電離輻射生物效應(yīng)，對(duì)

20、功能亢進(jìn)的甲狀腺組織產(chǎn)生抑制和破壞作用，使甲狀腺細(xì)胞數(shù)量減少，減少甲狀腺激素的合成分泌，從而達(dá)到治療目的。,患者準(zhǔn)備1．停服影響甲狀腺攝取131I的藥物和忌食含碘食物；常規(guī)體檢；血、尿常規(guī)檢查；ECG；必要時(shí)進(jìn)行肝功檢查；心率過快和精神緊張者，可給予?受體阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑。2．甲狀腺激素和TSH測(cè)定；甲狀腺131I攝取率測(cè)定。3．甲狀腺重量計(jì)算：通過甲狀腺顯像和/或超聲檢查結(jié)合捫診確定甲狀腺重量。4．病情較重的患者，可先用抗甲狀

21、腺藥物治療，病情減輕后再進(jìn)行131I治療。5．治療前健康教育：向患者充分介紹目前治療甲亢的方法及其優(yōu)缺點(diǎn)；詳細(xì)介紹131I治療的注意事項(xiàng)、療效、可能出現(xiàn)的近期反應(yīng)、并發(fā)癥及處治措施；131碘治療后2~3周顯效，大部分患者3月~6月左右治愈；解釋患者提出的問題；簽署知情同意書。 6．合并周癱、肝功受損、甲心病、突眼等，應(yīng)采用相應(yīng)治療措施處理。,RAIU（radioactive iodine uptake）：診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)

22、被激素測(cè)定技術(shù)所代替。131I攝取率已經(jīng)不作為診斷甲亢和甲減的必備檢查。主要用于：甲狀腺毒癥病因鑒別：甲狀腺功能亢進(jìn)型的甲狀腺毒癥131I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進(jìn)型的甲狀腺毒癥131I攝取率增減低。2. 131I治療甲亢時(shí)放射性活度計(jì)算。,甲狀腺攝131I功能測(cè)定,原理及方法1．原理 甲狀腺組織具有特異性攝取和濃聚碘的能力，放射性131I與食物中的穩(wěn)定性碘具有相同的生化性質(zhì)和生物學(xué)特性，可以經(jīng)胃腸吸收隨血液進(jìn)入甲狀腺

23、，參與體內(nèi)碘的代謝。 空腹口服131I后，迅速被甲狀腺濾泡細(xì)胞攝取，攝取的量和速度，以及在甲狀腺內(nèi)的停留時(shí)間與甲狀腺的功能密切相關(guān)。 在體外利用γ射線探測(cè)儀可以測(cè)定不同時(shí)間點(diǎn)甲狀腺部位的放射性計(jì)數(shù)，繪制出甲狀腺攝131I的時(shí)間-放射性曲線，評(píng)價(jià)甲狀腺的功能狀態(tài)。2．方法 患者在檢查前需停食含碘豐富的食物（如海帶、紫菜等）2~4周，停用含碘藥物（如復(fù)方碘溶液、含碘的造影劑等）2~8周，停用影響甲狀腺功能

24、的藥物（如抗甲狀腺藥、甲狀腺片等）2~4周。 空腹口服131I溶液74~370kBq（2~10μCi），服后繼續(xù)禁食1小時(shí)；口服后4、6、24小時(shí)用γ射線探測(cè)儀測(cè)定甲狀腺部位放射性計(jì)數(shù)（有效半衰期測(cè)定時(shí)可加測(cè)48、72小時(shí)等）。同時(shí)需取與病人等量的131I配制標(biāo)準(zhǔn)源，并測(cè)定室內(nèi)放射性本底計(jì)數(shù)）。,131I的生物學(xué)作用特點(diǎn) 131I 主要蓄積在甲狀腺內(nèi),其余多由尿排出,其他臟器的吸收劑量很小,甲功正常成人131I

25、370 MBq(10mCi)后臟器吸收劑量(rads, RAIU25%) 臟器 MIRD ICRP Oak Ridge 損傷劑量和效應(yīng) (1975) (1987) (1996) (rads) 甲狀腺 13

26、 000.00 13320.00 13000.00 紅骨髓 2.60 2.60 3.10 1次<600,可再生 卵巢 1.40 1.60 1.80 500-1000,不

27、育 睪丸 0.88 0.99 1.00 500-1000,不育 肝臟 4.80 1.30 3.90 3000,放射性肝炎 胃壁 14.00 17.0

28、 13.0 1500/10天,無損傷 腎臟 ------ 2.10 1.30 2000,放射性腎炎 全身 7.10 ----- ---- 100,WBC減少

29、 MIRD . J Nucl Med,1975,16:857-860 ICRP Publications 53.1987,18(1-4)

30、 Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996,,,,ATD的使用對(duì)131I治療Graves病療效的影響對(duì)于老年、甲亢合并心臟病、發(fā)熱、全身癥狀重以及衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)在131I治療前使用ATD，以減少甲狀腺激素的貯存，避免甲狀腺毒癥的加重。許多作者報(bào)道ATD的使用可導(dǎo)致甲狀腺組織的放射性抵抗，以及碘的轉(zhuǎn)換加快，導(dǎo)致

31、的有效半衰期縮短，從而需使用較大的治療劑量。,對(duì)于131I治療前使用過ATD（特別是PTU）的Graves病患者，在進(jìn)行131I治療時(shí)，應(yīng)考慮下列因素：? 硫氧嘧啶類藥物對(duì)131I 療效的影響大于咪唑類藥物。? 131I 治療前最好停用PTU一周或更長(zhǎng)時(shí)間。? 適當(dāng)增加131I 的用量，以減少治療失敗率。,滕衛(wèi)平,給藥方法及注意事項(xiàng)1．給藥方法：一般采用一次口服法?？崭箍诜?31I，服131I后2h進(jìn)食（可以飲水）。2. 治

32、療后2天內(nèi)，應(yīng)多飲水，多排尿。3. 治療后5天內(nèi)，避免與他人共用餐具，同時(shí)還應(yīng)避免接吻。4. 治療后5天內(nèi)，小便時(shí)應(yīng)避免尿液飛濺，以防衛(wèi)生潔具邊緣和衛(wèi)生間地面被污染，便后立即用水沖2次。5. 治療后1周內(nèi)應(yīng)避免與他人不必要的近距離、長(zhǎng)時(shí)間接觸（近距離指1米之內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間指超過3小時(shí)）。對(duì)十歲以下兒童，二周內(nèi)應(yīng)避免近距離、長(zhǎng)時(shí)間接觸。6. 服131I后二周內(nèi)，除外碘鹽，應(yīng)禁食高含碘的食物，避免使用含碘的藥物。在確定甲亢痊愈之

33、前，應(yīng)少食高含碘的食物。突眼患者嚴(yán)格戒煙。7. 服藥后注意適當(dāng)休息，不要觸摸甲狀腺，預(yù)防感染，避免勞累和精神刺激。8. 治療后半年尚未痊愈者，可行再次治療。個(gè)別患者，治療3個(gè)月后無效或加重的病例，應(yīng)及早進(jìn)行第二次治療。9. 女性患者半年后方可懷孕；男性患者4個(gè)月內(nèi)應(yīng)避孕。,理想目標(biāo)：保持甲功長(zhǎng)期正常 甲功恢復(fù)正常而避免甲減發(fā)生企圖達(dá)到理想目標(biāo)是徒勞的，131碘治療后10年甲減的累計(jì)發(fā)生率高達(dá)50%，且與給予劑量無關(guān)。

34、因?yàn)榧诇p以每年2%-4.5%的發(fā)生率遞增（甲狀腺組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和組織破壞）。,碘-131治療Graves病的目標(biāo),Graves病自發(fā)性甲減發(fā)生率可高達(dá)16%~20%，任何治療方法都不可避免產(chǎn)生一定比例的甲減?，F(xiàn)在能方便、敏感地早期診斷甲減、進(jìn)行生理性替代，故131I治療后產(chǎn)生一定比例的甲減不是一個(gè)嚴(yán)重的消極后果。“甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果， 是治療的必然轉(zhuǎn)歸之一。選擇131I治療主要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系”。

35、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》，2007，4 我們的目標(biāo)是在保證高治愈率的同時(shí)，使早發(fā)甲減控制在一個(gè)可以接受的水平。甲減的存在并不影響131I作為成人Graves病治療的一種安全有效的首選/一線/主要 治療方法之一。,1. 131I治療在甲亢治療學(xué)上的地位：是目前成人Graves甲亢的首選/一線/主要治療方法。在沒有以基礎(chǔ)病理生理為依據(jù)的新方法

36、出現(xiàn)前，它將在甲亢治療學(xué)上保持其獨(dú)特的地位。2. 近70年的經(jīng)驗(yàn)和研究資料表明，131I治療未發(fā)現(xiàn)致癌和白血病有關(guān)的危險(xiǎn)。3. 根據(jù)國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期隨訪，生育力和后代發(fā)育不因時(shí)間延長(zhǎng)而受影響，自然流產(chǎn)率未增加，胎兒畸形不超過自然發(fā)生率。,手術(shù)治療,中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無效者，甲狀腺顯著腫大和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，妊娠第3-6個(gè)月時(shí)藥物治療失敗者，對(duì)抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等。,適應(yīng)癥,嚴(yán)重突眼患者，妊娠第3個(gè)月之前和第6個(gè)月