血?dú)夥治鲋v座課件

1、,要求穿刺部位皮膚健康，用碘酒和酒精嚴(yán)格消毒，一次性血?dú)鈱Ｓ米⑸淦鲀?nèi)含有抗凝物質(zhì)肝素鈉，進(jìn)針方向盡可能與血管平行，針頭進(jìn)入動(dòng)脈管腔后讓血液自動(dòng)流入，不要抽吸，一般采血1ml即可，采血后局部壓迫3～5分鐘以防止針眼出血。血標(biāo)本采集后立即用橡膠塞密封針尖以隔絕空氣，如標(biāo)本內(nèi)含有氣泡應(yīng)驅(qū)趕出，在10分鐘內(nèi)送檢分析。如因特殊情況無法及時(shí)檢測，標(biāo)本應(yīng)保存在0～4℃(保 存時(shí)間≯2～4小時(shí))。采血時(shí)病人需安靜，均勻呼吸，避免摒氣或因疼痛而

2、喊叫、煩躁等。吸入的氣體會(huì)明顯影響動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。如果要了解病人是否出現(xiàn)呼吸衰竭，則應(yīng)停止吸氧30分鐘后再采血進(jìn)行分析，因?yàn)槭寡獨(dú)馄胶饧s需20~25分鐘。另外要注明采血時(shí)間和采血時(shí)病人狀態(tài)。,1．動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正 常 值：12.6~13.3KPa（95~100mmHg） 動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2): 指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)。 正

3、常值: 95%~98%P50: 是血O2飽和度50%時(shí)的氧分壓,代表Hb與O2親和力的狀況, 與組織O2供直接有關(guān)。 參考值：3.55KPa(26.6mmHg).2.混合靜脈血氧分壓(PvO2)：指全身各部靜脈血混合后，溶解于上述血中的氧產(chǎn)生的壓力。 正常值：4.7~6.0KPa（35~45mmHg），平均5.33KPa（40mmHg）。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,PaO2/FiO2: 動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值, 亦

4、稱為氧合指數(shù)或呼吸指數(shù)，是較為穩(wěn)定的反映肺換氣功能的指標(biāo)。正常值：400~500臨床意義：低于300提示可能有急性肺損傷，小于200為ARDS的診斷指標(biāo)之一。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。 正常值：4.7~6.0 Kpa（35~45mmHg）。 臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。 判斷是否有呼吸性酸堿平

5、衡失調(diào)。 判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。 判斷肺泡通氣狀態(tài)。 PaCO2（PACO2）=Vco2/VA×0.863。 影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,PH值； 是指血液中氫離子濃度[H+]的負(fù)對數(shù)。 正常值：7.35~

6、7.45，平均7.40。 對應(yīng) [H+]為35~45mmol/L，均值40mmol/L 臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)。 PH=PK+log [HCO3-/ H2CO3] =6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)] 或 [H+]=24×PCO2/ HCO3-,常用動(dòng)脈血液

7、氣體分析指標(biāo)及意義,碳酸氫鹽（Bicarbonate），包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽，是動(dòng)脈血在38℃，PaCO2 5.33Kpa （40mmHg），SaO2 100%條件下，所測得的血漿碳酸氫鹽（HCO3-）的含量。 實(shí)際碳酸氫鹽，是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在實(shí)際條件下測得的（HCO3-）實(shí)際含量。 正常值 AB=SB， 22~27mmol/L，平均24mmol/L 臨床意義：A

8、B>SB提示有呼吸性酸中毒， AB<SB提示有呼吸性堿中毒。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,緩沖堿（Buffer bass，BB）： 是血液中一切具有緩沖作用的堿（負(fù)離子）的總和，包括HCO3-，血紅蛋白，血漿蛋白和HPO4-。正常值 45~55mmol/L，平均50mmol/L。臨床意義：降低提示代謝性酸中毒。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,堿剩余（BE）：是在

9、38℃，PaCO2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%條件下，血液標(biāo)本滴定至PH 7.40時(shí)所需酸或堿的量，反映緩沖堿的多少。正常值：+3 ~ -3mmol/L。臨床意義：>+3 mmol/L提示代堿， <-3 mmol/L提示代酸。,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義,循環(huán)功能不好時(shí)，△PH、△PCO2、△HCO3-增大的機(jī)制：,,血?dú)?/p>

10、分析的臨床應(yīng)用,1．判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。 低氧血癥的程度分級： 輕度 10.5~8.0Kpa （80~60mmHg） 中度 8.0~5.3Kpa （60~40mmHg） 重度 <5.3Kpa （ <40mmHg ）,2. 判斷呼吸衰竭類型。 I型呼衰：僅PaO2<8.0Kpa II 型呼衰：PaO2<8

11、.0Kpa 同時(shí)伴有PaCO2≥6.66 Kpa3. 指導(dǎo)臨床治療。4. 判斷酸堿失衡。,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié),體內(nèi)主要緩沖系統(tǒng)血漿及細(xì)胞外液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白和血紅蛋白。細(xì)胞內(nèi)液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白。組織：組織蛋白。骨骼：碳酸鹽，磷酸鹽。細(xì)胞內(nèi)外離子交換：H+—K+，H+—Na+，HCO3-—Cl-,腎臟的調(diào)節(jié)作用排氫泌氨回吸收HCO3-離子交換：H+—K+，H

12、+—Na+。,酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié),肺臟的調(diào)節(jié)作用周圍化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器肝臟的的調(diào)節(jié)作用氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量的HCO3-，這些HCO3-可被肝臟在合成尿素過程中消耗。,酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié),單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）呼吸性酸中毒（呼酸）呼吸性堿中毒（呼堿）,酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的類型,混合性酸堿失調(diào)1. 呼吸—代謝紊亂呼酸+代酸呼酸+代堿呼堿

13、+代酸呼堿+代堿,酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的類型,混合性酸堿失調(diào) 2. 混合性代謝紊亂代酸+代堿AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸,酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的類型,三重性酸堿紊亂代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿,酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)的類型,單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病機(jī)制 PH PaCO2 HCO3 常見原因

14、 AG酸中毒： 1.酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代 （AG↑） 如糖尿病、腎衰、心衰、休克、

15、 缺氧等。酸 2.藥物性：如水楊酸過量、甲醇 乙醇等。

16、 高CL性酸中毒： 1. 腹瀉、腸瘺、腎小管酸中毒 （AG正常） 2. 藥物性：如NH4Cl、CaCl2、

17、 碳酸酐酶抑制劑、輸生理 鹽水等,酸堿平衡失調(diào),,,,,單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病機(jī)制 PH PaCO2 HCO3 常見原因

18、 1. 氯敏感代堿（尿CL＜10~15mmol/L）：嘔代 吐、胃液引流、利尿劑、高碳酸血癥后。堿 2. 氯不敏感代堿（尿CL＞10~15mmol/L）：

19、 皮質(zhì)激素、醛固酮癥、低鉀、柯興氏癥。 3. 其他：堿劑、甲狀旁腺功能降低。,酸堿平衡失調(diào),,,,單純性酸堿失調(diào)的原因和發(fā)病機(jī)制 PH PaCO2 HCO3 常見原因 通氣不足：如肺心

20、病、呼吸肌麻痹、安呼 眠藥、胸廓畸形、過度肥胖、酸 呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取?

21、 過度通氣：如哮喘、肺纖維化、缺氧、呼 左心衰早期、精神緊張、肝堿 硬化、妊娠、呼吸機(jī)使用不

22、 當(dāng)?shù)取?酸堿平衡失調(diào),,,,,,,,,酸堿平衡失調(diào)的診斷 酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。診斷步驟如下： 1. 同時(shí)測定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。 2. 對血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對，排除誤差。 3. 根據(jù)病史、臨床以及PH與PCO2、HCO3-兩參數(shù) 改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。 4. 計(jì)算酸堿失衡的代

23、償預(yù)計(jì)值。,酸堿平衡失調(diào),酸堿平衡失調(diào),5. 計(jì)算AG值 AG是血中未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）濃度之差。 即 AG=Na-（Cl + HCO3-）。 正常值：12±2 mmol/L,酸堿平衡失調(diào),6. 比較血漿Na與Cl濃度、AG與HCO3-濃度和Cl與HCO3-濃度,酸堿平衡失調(diào),,,,,,,,,AG,AG,AG,HCO3,HCO3,HCO3,,,,,,Na,Na,Na,Cl,C

24、l,Cl,正常,高氯代酸,高AG代酸,酸堿平衡失調(diào)的治療代謝性酸中毒。代謝性堿中毒。呼吸性酸中毒。呼吸性堿中毒。,酸堿平衡失調(diào),酸堿紊亂診斷舉例,一．男性，65歲，COPD伴感染 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.36 7.8（58） 32 3.2 135 92 11

25、 8.9（67） 0.29分析：患者為COPD伴感染，臨床上以慢性呼酸最常見。結(jié)合病人PH、PaCO2、HCO3-變化，PH↓和PaCO2↑一致，應(yīng)診斷為慢性呼酸。是單純性還是混合性，根據(jù)慢性呼酸公式： △HCO3- =△PaCO2×（2.60±0.20） △HCO3- =（7.8-5.3）×（2.8~2.4）

26、 =2.5×2.8~2.5×2.4=7~6 mmol/L預(yù)測HCO3- ≌ 實(shí)際HCO3-，而AG正常。,診斷為單純性慢性呼酸,三．男性，65歲，慢性肺源性心臟病合并肺部感染，經(jīng)抗炎、利尿治療后 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.40 8.9（67） 40 4.3

27、 140 90 10 7.6（57） 0.29分析：患者為COPD伴感染，結(jié)合病人有PaCO2↑，應(yīng)診斷為慢性呼酸。根據(jù)慢性呼酸公式：△HCO3- =△PaCO2×（2.60±0.20）=（8.9-5.3）×（2.8~2.4）=10~8 mmol/L預(yù)測HCO3- =32~34，而實(shí)際HCO3-為40,酸堿紊亂診斷舉例,診斷為慢性呼酸合并代堿,六．女性，60歲，COPD并肺

28、心病，咳喘加重1個(gè)月 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.38 9.4（71） 42 5.1 134 72 20 8.3（62） 0.29分析：患者PH↓、PaCO2↑結(jié)合病史，可診斷為慢性呼酸，根據(jù)慢性呼酸公式：△HCO3- =△PaCO2×（2.60

29、7;0.20），HCO3-應(yīng)為33.8~35.5〈42+8，故存在代堿，又因?yàn)榛颊逜G 〉16，還存在高AG性代酸。,酸堿紊亂診斷舉例,呼酸+代酸+代堿,七．男性，63歲，COPD并肺心病，咳喘加重伴雙下肢腫1周 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.33 9.3（70） 36 3.6 140 80

30、 24 8.3（62） 0.29分析：患者PH↓、PaCO2↑結(jié)合病史，可診斷為慢性呼酸，根據(jù)慢性呼酸公式：△HCO3- =△PaCO2×（2.60±0.20），HCO3-應(yīng)為33.6~35.2 ≌ 36，表面上看此病人為高AG性代酸+慢性呼酸。,酸堿紊亂診斷舉例,二．男性，23歲，外傷后失血性休克，無尿。 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG

31、 PaO2 FiO27.19 6.1（46） 17 3.4 124 94 13 13.1（98） 0.25分析：患者有休克、無尿，臨床應(yīng)考慮有代酸存在，結(jié)合病人PH↓與HCO3-↓一致，故可診斷為代酸。根據(jù)代酸公式：△PaCO2=△HCO3-×（0.15±0.02），病人PaCO2應(yīng)在4.11~4.39 Kpa，而實(shí)際PaCO2為6.1Kpa，說

32、明還存在呼酸。,酸堿紊亂診斷舉例,診斷為代酸合并呼酸,酸堿紊亂診斷舉例,男性病人，60歲，慢性咳喘25年。兩周來發(fā)熱、咳黃痰、痰不易咳出，近兩天嗜睡。檢查：病人嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，口唇紫紺，呼吸20次/min，血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO250mmHg，PaCO265mmHg，BE+2mmol/L。持續(xù)給50％氧吸入4小時(shí)后，病人不見好轉(zhuǎn)反而昏迷，呼吸12次/min。復(fù)查血?dú)猓簆H7.30，PaO2 100mmHg，PaCO280mm

33、Hg，BE+1mmol/L。(1)診斷是什么？(2)病情發(fā)展的原因如何分析？(3)如何繼續(xù)治療？,二．男性，23歲，外傷后失血性休克，無尿。 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO27.19 6.1（46） 17 3.4 124 94 13 13.1（98） 0.25分析：患者有休克、無