動(dòng)脈血?dú)?分析

1、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 全軍呼吸內(nèi)科研究所 錢桂生,動(dòng)脈血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用,一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO

2、2正?；蛳陆?2.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2＞50 mmHg,(一)判斷呼吸功能,3.吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭以下兩種情況,(1)若PaCO2＞50 mmHg，PaO2>60mmHg 可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50 mmHg，PaO2>60mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300

3、 mmHg 提示 呼吸衰竭,鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29＝276＜300mmHg 提示 呼吸衰竭,舉例,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中

4、毒(Respiratory Acidosis)呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalosis)代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)代謝性堿中毒(Metabolic Alkalosis),(二)判斷酸堿失衡,2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis

5、 ）呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸

6、 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高AG代酸）呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高AG代酸）,1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素 共同影響 正常值 動(dòng)脈血pH 7.35～7.45 平均值7.40

7、 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05 pH＜7.35時(shí)為酸血癥 pH＞7.45時(shí)為堿血癥,二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo),2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值 動(dòng)脈血35～45mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO2＞45mmHg時(shí) 為呼酸 代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg時(shí)

8、為呼堿 代酸的呼吸代償,3.HCO3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actule bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿 HCO3-值 正常值 22～27 mmol／L 平均值 24 mmol／L 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3- ＜22mmol/L 可見于代酸或呼堿代償 HCO3- ＞27mmol/L

9、 可見于代堿或呼酸代償,,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)緩沖堿（buffer base，BB） 堿剩余(base excess，BE) 總CO2量（TCO2） CO2-CP,4.其它反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo),5.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值 80～100 mmHgPvO2正常值 40 mmHgPaO2正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) Pa

10、O2值（mmHg） ＝102－0.33×年齡（歲）±10.0舉例：90歲的老人 預(yù)計(jì)PaO2 ＝102－0.33×90±10.0＝62.3～82.3,PvO2受 呼吸功能影響 循環(huán)功能影響 呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2

11、，決不能用PvO2替代,,6.血氧飽和度（SO2） 指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率 動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 95％～99％ SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲 SaO2可直接測(cè)定所得 血?dú)夥治鰞x所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 SaO2 90％ PaO2 60mmHg,PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡

12、的指標(biāo)pH 作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無(wú)一致意見美國(guó)波士頓的Schwartz派主張用HCO3-丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的下面主要介紹使用pH、 PCO2、 HCO3-指標(biāo)的判斷方法,三、酸堿失衡的判斷方法,HCO3- 7.40 呼堿HCO3- >24 mmol/L PaCO2 >40 mmHgpH 7

13、.40 代堿,1.單純性酸堿失衡判斷,舉例 pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg＜40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 15＜24mmol/L 可能代酸 但因pH 7.32＜7.40 偏酸結(jié)論 代酸,舉例 pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29m

14、mHg＜40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 19＜24 mmol／L 可能代酸 但因pH 7.42＞7.40 偏堿結(jié)論 呼堿,舉例 pH 7.45、HCO3- 32 mmol／L、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg＞40 mmHg 可能為呼酸 HCO3- 32＞24 mmol／L 可能代堿 但因pH 7.45＞7.40 偏堿結(jié)論 代堿,

15、舉例 pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg＞40mmHg 可能為呼酸 HCO3- 32＞24 mmol/L 可能代堿 但因pH 7.35＜7.40 偏酸結(jié)論 呼酸,（1）PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降 肯定為呼酸合并代酸舉例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 Pa

16、CO2 50＞40 mmHg、HCO3- 20＜24 mmol/L結(jié)論 呼酸并代酸,,2.混合性酸堿失衡,（2）PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高 肯定為呼堿并代堿舉例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg分析 PaCO232＜40mmHg HCO3- 28＞24 mmol／L結(jié)論 呼堿并代堿,（3）PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也

17、有 合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計(jì)算來(lái)判斷,舉例 pH 7.37、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmol／L分析 PaCO2 75明顯大于40 mmHg HCO3- 42明顯大于24 mmol／L pH 7.37在正常范圍內(nèi) 提示有混合性酸堿失衡的可能 用單純性酸堿失衡公式判斷 PaCO2 75＞40 mmHg 提示有呼酸可能 用公式計(jì)

18、算△HCO3- =0.35×△PaCO2±5.58 =0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58 預(yù)計(jì)HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67 實(shí)測(cè)HCO3- 42＞41.83 mmol／L 提示代堿存在 結(jié)論：呼酸并代堿,舉例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析 HCO3-32＞24

19、mmol／L, 有代堿可能按代堿公式計(jì)算△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(32-24)±5 =7.2±5 mmHg預(yù)計(jì) PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋7.2±5 =52.2～42.2 mmHg實(shí)測(cè) PaCO2 39 mmHg＜42.2 mmHg ，有

20、呼堿成立結(jié)論：PaCO2 39 mmHg在正常范圍內(nèi) 診斷 原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿,舉例 pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析 HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40 mmHg pH 7.39＜7.40 ，代酸存在 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算 PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×14＋8±

21、;2 =27～31 mmHg 實(shí)測(cè) PaCO224＜27mmHg ，呼堿存在結(jié)論：pH 7.39在正常范圍內(nèi) 可診斷為呼堿并代酸,3.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察,舉例 pH 7.45、P

22、aCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 判斷為 HCO3- 35＞24 mmol/L 可能為代堿 PaCO2 52＞40 mmHg 可能為呼酸 pH 7.45＞7.40 偏堿，提示 代堿 按代堿公式計(jì)算 預(yù)計(jì)PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2 ＝40＋0.9（35-24）

23、±5 ＝44.9～54.9 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2 52 mmHg在此代償范圍內(nèi)結(jié)論：代堿,結(jié)合病史，此病人系肺心病病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒 （post hypercapnic alkalosis）,四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诤粑Ｖ夭∪?診治中注意的幾個(gè)問(wèn)題,1.

24、允許性高碳酸血癥策略減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的適度PaCO2 緩慢 確保PaO2 >60mmHg PH >7.20~7.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在確保PaO2 >60mmHg基礎(chǔ)上 升高的PaCO2 可緩慢下降,,,2.嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道 機(jī)械通氣 ↓ CO2不宜過(guò)多補(bǔ)堿性藥物當(dāng)PH >7.20時(shí)

25、 可不補(bǔ) PH <7.20時(shí) 少補(bǔ) 5％碳酸氫鈉40～60ml/次為宜短期內(nèi)不能↓CO2 呼酸并代酸 可適當(dāng)加大補(bǔ)堿量避免post-hypercapnic alkalosis ( CO2 排出后堿中毒）,經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)臨床上廣泛應(yīng)用危重病人監(jiān)測(cè)中發(fā)揮了重要作用不能替代動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,3.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè),經(jīng)皮血氧飽和度無(wú)正常參考值作為個(gè)人而異

26、 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有價(jià)值STO290%時(shí) PaO2約為60mmHg,危重病人監(jiān)測(cè)時(shí)出現(xiàn)STO2變化不大 病情明顯惡化 PaCO2升高可能 必須及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查休克病人 經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測(cè)沒(méi)有意義,4.注意酸堿失衡與電解質(zhì)關(guān)系低鉀堿中毒 堿中毒并低鉀高鉀酸中毒 酸中毒伴高鉀低鉀酸中毒 腎小管性酸中毒 應(yīng)用醋氮酰胺,動(dòng)脈血?dú)夥治龅恼_判斷首先要依賴于動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)的正確，而獲得正確的動(dòng)脈

27、血?dú)夥治鰠?shù)，除了實(shí)驗(yàn)室要把握各個(gè)測(cè)定環(huán)節(jié)外，臨床科室醫(yī)護(hù)人員需要注意的是：動(dòng)脈血樣品采集與保存靜脈血替代動(dòng)脈血行血?dú)夥治龅目尚行?五、動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定方法,1.樣品的采集,合理的采血部位嚴(yán)密隔絕空氣病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝血抽血后立即送檢病情許可,最好停止吸氧30分鐘后再采取,否則應(yīng)注明吸氧濃度,2.樣品的保存,采血后應(yīng)盡快進(jìn)行測(cè)定 如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊中（0℃）或放置冰箱內(nèi)，最好不超過(guò)兩小時(shí)。,3.靜脈血替代動(dòng)

28、脈血行血?dú)夥治龅目尚行?血?dú)夥治鲈瓌t上應(yīng)采用動(dòng)脈血特殊情況下靜脈血可替代動(dòng)脈血牢記 靜脈血?dú)夥治?可判斷酸堿失衡 不能判斷呼吸功能,靜脈血pH較動(dòng)脈血pH 低0.03～0.05靜脈血PCO2較動(dòng)脈血PCO2 高5～7mmHg動(dòng)、靜脈血HCO3- 大致相等,（1）動(dòng)、靜脈血pH、PCO2、HCO3-替代關(guān)系,當(dāng)微循環(huán)障礙時(shí)，血液在