心臟查體視觸叩診

1、第五節(jié) 心臟檢查,教學重點,1.能比較準確地叩出心界，掌握瓣膜聽診區(qū)位置。2.掌握S1與S2產(chǎn)生的機理，鑒別要點。3.熟悉心臟雜音的產(chǎn)生機理及臨床意義，正確掌 握其聽診要點，并能辯別收縮期及舒張期雜音。4.熟悉常見心律失常的特點（心動過速、心動過緩、過早博動、心房顫動）。 5.掌握血壓測量方法,一.心臟視診 二.心臟觸診 三.心臟叩診

2、 四.心臟聽診(難點！),教學內容,一.心臟視診,一.心臟視診內容,（一）心前區(qū)外形（二）心尖搏動（三）心前區(qū)異常搏動,（一）心前區(qū)外形,正常: 與右側相應部位基本對稱異常: １、前胸、心前區(qū)隆起；２、雞胸、漏斗胸； ３、凹陷胸：胸骨向后移位，可見 于馬方綜合征和部分二尖瓣脫垂。,（二）心尖搏動,1.概念：心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)左側胸壁，使局部向外搏動。 2.正常: ①左側第5肋間左鎖骨

3、中線內側0.5-1.0cm, ②搏動范圍直徑2.0-2.5cm。 3.異常心尖搏動： 右室大：向左 左室大：向左下 ① 位置改變

4、 雙室大：向左下 先天右位心 ：縱隔移位、橫膈移位,,,心臟疾病,胸腹部疾病,,,,,② 心尖搏動強度與范圍的改變 ①胸壁厚，乳房垂，肋間隙窄 減弱 ②胸壁薄,肋間隙寬

5、,運動,激動 增強 ①高熱，貧血，甲亢，心肌肥厚 增強 ②擴張心肌病，AMI，心包積液,,,,,⑴生理,⑵病理,,減弱,,③ 負性心尖搏動定義：心臟收縮時，心尖搏動內陷者。見于：①粘連性心包炎，系心包與周圍組織廣泛粘連②重度右室肥大。,（三）心前區(qū)異常搏動,? 胸骨左緣第2肋間搏動→肺動脈擴張;? 胸骨左緣第3~4肋間搏動→右心室肥大；? 劍突下搏動→肺

6、氣腫伴右心室肥大.,二.心臟觸診,二.心臟觸診,1.方法 ①手掌尺側（小魚際）或示指、中指指腹并攏同時觸診心尖搏動； ②震顫和心包摩擦感用手掌尺側。,2.內容：①心尖搏動②震顫③心包摩擦感,重點,（一）心尖搏動,1. 抬舉性心尖搏動：是左心室肥厚的體征. 定義：左心室肥大時，可感覺到觸診的手指被強有力的心尖搏動抬起來并停留片刻。2. 胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動 右室肥厚。,,,（二）震顫,1.定義：2.機

7、制： 血液 狹窄口徑或異常方向流動 渦流 瓣膜、血管壁或心腔壁震動 胸壁3.臨床意義：心血管器質性心臟病。①先天性心血管??；②狹窄性瓣膜病；③嚴重關閉不全房室瓣。,,,,,心前區(qū)震顫的臨床意義,（三）心包摩擦感,1.產(chǎn)生機制: 急性心包炎 心包膜纖維素滲出 心臟 收縮時臟層與壁層摩擦 震動 胸壁。2.特點：①胸骨中下段左緣清晰；②雙期出現(xiàn)；③收縮期、前傾位、呼氣末明顯。,,,,,三

8、. 心臟叩診,重難點！,1.目的：確定心界大小和形狀2.方法：體位、板指① 間接叩診法,力度適中；② 坐位－板指與肋間垂直；　 臥位－板指與肋間平行。,3.順序①先叩左界，后叩右界。②左界：由下而上，由外向內。自心尖搏動外2-3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。③右界：先沿右鎖骨中線，自上而下，叩至肝上界，于其上一肋間由外向內叩出濁音界，然后逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。,重點記憶!!!,4.正常心濁音界,正

9、常成人心臟相對濁音界,,5.心濁音界各部的組成,,,,,,6.心濁界改變及臨床意義,(1)心外因素 ①心界移向健側:大量胸水,氣胸②心界移向患側:胸膜粘連,肥厚,肺不張③心臟橫位：心界向左大:大量腹水,巨大腫瘤,(2)心臟本身因素①左室大: 表現(xiàn)：心界向左下大，心腰加深，靴型心/主動脈瓣型心。 見于：主動脈瓣關閉不全和高心病。②左房大： 表現(xiàn)：心腰飽滿，梨型心。 見于：二尖瓣狹窄。,③右心室大

10、 表現(xiàn)：心界向兩側擴大，心尖左上翹。 見于：肺心病。④左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側擴大，普大心； 見于：擴心病。,心界隨體位改變。 坐位：三角形燒瓶樣 平臥位：心底濁音界增寬。 ⑥升主動脈瘤或主動脈擴張：右側第1.2肋間增寬。,,⑤心包積液,,靴 型 心 和 梨 型 心,,,心 包

11、 積 液,四.心臟聽診,四.心臟聽診（難點?。?(一) 心臟瓣膜聽診區(qū)(二) 聽診順序(三) 聽診內容,(一)心臟瓣膜聽診區(qū),1.定義:2.聽診區(qū): (5個)①二尖瓣區(qū)/M：心尖②肺A瓣區(qū)/P：L2③主A瓣區(qū)/A：R2④主A瓣第二區(qū)/E/A2:L3⑤三尖瓣區(qū)/T：L4.5,,(二)聽診順序:逆時針順序,M P A E T (三)聽診內容:二率/律、四音6項 ①心率 ②

12、心律 ③心音 ④額外心音 ⑤雜音⑥心包摩擦音,,,,,,1.心率：心搏次數(shù)/min。,成人：60-100次/ min。 3歲 :＞100次/ min⑵ 異常： 成人: ＞100次/ min 　 嬰幼兒: ＞150次/ min②心動過緩：＜60 次/ min,,,,⑴ 正常,①心動過速,2.心

13、律：心臟跳動的節(jié)律,⑴正常人:基本規(guī)則。 吸氣 心率增快 呼氣 減慢。⑶最常見的心律失常：①期前收縮：規(guī)則心律基礎上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一 長間歇。②心房顫動:心律絕對不齊,S1強弱不等、 短絀脈.見于:MS,高血壓,CHD,甲亢.,,,,⑵竇性心律不齊:青年人,,,3.心音:4個（S1、S2、S3、S4

14、）,⑴ 4個心音產(chǎn)生機制及標志意義 ⑵ S1和S2鑒別 ①S1音調較S2低,時限較長,心尖區(qū)最響; S2時限較短,心底較響 ②S1 S2 S1 ③S1與心尖和頸A的向外搏動同步 ④心尖難區(qū)分時,先聽心底再移向心尖.,,,,,3.心音:4個（S1、S2、S3、S4）,⑶心音的改變及臨床意義: 高熱,貧血,甲亢 大炮音:完全房室阻滯②S1 : MI,心肌炎,心肌病,心衰

15、③S1強弱不等:AF,完全房室阻滯,,,,①S1 :,,,,3.心 音,④S2強度變化: 青少年P2 ＞A2; 成年P2 ＝ A2 ; P2 ＞A2 ; 老年P2 ＜ A2S2 高血壓 A2 MS,房缺,室缺 P2S2 :低血壓、AS、PS,正常:

16、,,,,,,,,,,心音性質的變化,鐘擺律或胎心律：心肌嚴重病變 S1 ,失去原有性質,S2 , S1和S2相似 單音律.心率增快 收縮期與舒張期幾乎相等 聽診時似鐘擺聲。意義：病情重,大面積心梗和重癥心肌炎.,,,,,,,,,,,,,,,,,,M,T,A,P,心音的分裂,定義：S1或S2兩個主要成分之間間距延長, 聽診時聞及其分裂為兩個聲音.①正常: T較M延遲關閉0.0

17、2-0.03S;P較A遲 0.03S,聽診時不易分辨.②S1分裂: 心室電或機械活動延遲,三尖瓣明顯 遲于二尖瓣. 見于:完全右束支阻滯;肺動脈高壓.,,,,,,,,,,A,P,A,P,S2 分 裂,1.生理性分裂2.通常分裂3.固定分裂4.逆分裂,S2 分 裂,1)生理性分裂: 深吸氣末 胸腔負壓增大

18、右室回心量增多 右室排血時間延長 肺A瓣關閉遲于主A瓣.青少年常見.2)通常分裂:最常見.完全右束支阻滯、PS、MS.MI,室間隔缺損:左室射血時間減少 主A瓣提前關閉,,,,,,S2 分 裂,3)固定分裂: 指S2分裂不受吸氣和呼氣影響,兩個成分時距較固定.見于:先天性房缺.4)反常分裂(逆分裂): 主A瓣關閉遲于肺A瓣,吸氣時分裂變窄,呼氣時變寬.見于:完全左束支阻滯,A

19、S,重度高血壓.,,4.額外心音,定義：指正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同，多病理性的。 (1)舒張期額外心音：在S2之后，與S1、S2組成 奔馬律、開瓣音、 心包叩擊音、腫瘤撲落音 (2)收縮期額外心音：出現(xiàn)在S1之后 收縮早期噴射音

20、 收縮中晚期喀喇音 人工瓣膜音 人工起搏音,,,(3)醫(yī)源性額外心音,三音律,,額外心音,病理性第三心音,第四心音,開瓣音,心包叩擊音,其他,奔馬律,,,,,,,收縮期,舒張期,,,喀喇音,,舒張期額外心音,

21、1.奔馬律:①概念:于S2之后額外心音,心率快時與原有S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲.②臨床意義:心肌嚴重損害 舒張早期奔馬律:S1＋S2＋病理 性S3(最常見) 舒張晚期奔馬律:S4＋S1＋S2,,③種類,,奔馬律(gallop rhythm)：,S1,,S2,S1,S2,,S3,奔馬律,,,,,,,S4,,,,,奔馬律,舒張早期奔馬

22、律:S1＋S2＋病理性S3,①機制:V舒張期負荷 ,心肌張力和順應性 心室舒張時血液充盈 室壁振動.②分類 左室奔馬律:占多數(shù)(心尖區(qū)) 右室奔馬律(劍下或胸骨右緣)③聽診特點:調低,響弱,于S2之后,似馬跑聲.④與生理性S3區(qū)別:見于兒童,心率不快時.⑤意義:嚴重心衰、心梗、心肌病,,,,,,,,舒張晚期奔馬律: 增強的S4＋S1＋S2,

23、①機制:心室舒張末期壓力 順應性 心房克服心室阻力而加強收縮 異常心房音.②聽診部位:心尖內側.③意義:阻力負荷重(肥厚心肌病,高心病,AS,CHD)重疊奔馬律(四音率):舒張早、晚期奔馬律重疊出現(xiàn).見于心肌病,心衰.,,,,,重疊性奔馬律(summation gallop),,,,,,,,S1,S2,S3,S4,,,S1,S2,演示,,舒張期額外心音,開瓣音:二尖瓣開放拍擊音.①聽診特點:心尖內側,S2后0.07S,

24、調高, 短促,響亮,清脆,呈拍擊樣.②發(fā)生機制:MS時,舒張早期血液入左室,彈性 好的瓣葉迅速開放后又突然停止.③臨床意義:二尖瓣瓣葉彈性、活動尚好. 是二尖瓣分離術適應癥參考條件.,,,舒張期額外心音,心包叩擊音:①機制:心包增厚致心室舒張過程被迫驟然停止,室壁振動.②聽診部位:胸骨下段左緣.③聽診特點:S2后0.09-0.12S,較響而短促.④臨床意義:縮

25、窄性心包炎,,舒張期額外心音,腫瘤撲落音:①機制:黏液瘤在舒張期隨血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然緊張振動.②聽診部位:心尖或L3/4.③聽診特點:S2后0.08-0.12S,隨體位改變.④臨床意義:左房黏液瘤.,,收縮期額外心音,(1)收縮早期噴射音/喀喇音 擴大的肺A或主A在心室射血時動脈壁振動； 肺A、主A阻力增高下半月瓣葉用力開啟;

26、 狹窄的半月瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動.②聽診: 爆裂音，高調短促清脆， S1后0.05-0.07S,心底部最清,吸氣減弱. 肺A收縮期噴射音:肺A高壓、擴張;PS,房室缺 　 主A收縮期噴射音:高血壓,A瘤,AS,AI等,,,①機制,③種類,收縮期額外心音,(2)收縮中晚期喀喇音①聽診特點:短促清脆,如關門落鎖Ka-Ta樣音.

27、中期0.08S;晚期過0.08S.心尖內側清,隨體位變.②機制:房室瓣(多二尖瓣),在收縮中晚期脫入左房,引起張帆樣音響.見于二尖瓣脫垂.③臨床意義:二尖瓣脫垂致MI,可伴收縮晚期雜音 收縮中晚期喀喇音 收縮晚期雜音.,,④二尖瓣脫垂綜合征,,收縮期額外心音,又稱為收縮期喀喇音，它有收縮早期和收縮中晚期之分。,,S1,,,S1,,,,雜音,S2,,,,雜

28、音,S2,,,,,5.心臟雜音,復習：心臟血液動力學,左心室 主A ；右心室 肺A 左心房 左心室；右心房 右心室 血液 左房 左室 主動脈 全身各器官 上下腔靜脈 右心房 右心室 肺動脈 肺毛細血管 肺靜脈 左心房,主A瓣,肺A瓣,二尖瓣,

29、三尖瓣,,,,,,,,,,,,,,,,5.心臟雜音,(1)定義：在心音和額外心音之外,心臟收縮和舒張時血液在心臟或血管內產(chǎn)生湍流 室壁瓣膜或血管壁振動 異常聲音.(2)機制: ①血流加速 ②瓣膜口狹窄 ③異常血流通道 ④瓣膜關閉不全 ⑤心腔異常結構 ⑥大血管瘤樣擴張,,,,,5.心臟雜音,(3)雜音特性和聽診要點:①最響部位和傳導方向②時期:收縮期,舒張期,連續(xù)性,雙期雜音.③性質④

30、強度和形態(tài)⑤體位,呼吸及運動的影響,,(1)雜音的最響部位,①某瓣膜聽診區(qū)最響,提示該瓣膜有病變.②心尖區(qū) 二尖瓣病變;L2R2 主肺A瓣 L34 室缺;L2 動脈導管未閉 MI:左腋下 AS:頸部

31、 MS:局限,不傳導,,,,,,(2)雜音的傳導方向,,雜音聽診要點:,(3)心動周期中的時期①收縮期:早,中,晚,全期.器質性和功能性. MI:全收縮期雜音,遮蓋S1. ②舒張期:早、中、晚、全期.多器質性 MS:舒張中、晚期雜音.③連續(xù)性:雙期、性質一致.動脈導管未閉。④雙期性:性質不同的雜音,不連續(xù).MI并MS,雜音聽診要點:,雜音聽診要點:,(

32、4)雜音性質:①音調 柔和:功能性 粗糙:器質性②音色:吹風樣,隆隆樣,機器樣,嘆氣 MS:心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音 MI:心尖粗糙吹風樣全收縮期雜音 AI:A2聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音,,,雜音聽診要點,(5)強度與形態(tài):Levine分級,6級. ①遞增型:MS ;②遞減型:AI;③遞增遞減型:AS④連續(xù)型:動脈導管未閉;⑤一貫型:MI,雜音聽診要點,(6)體位,呼吸

33、和運動對雜音的影響 左側臥位:MS 前傾坐位:AI 仰臥位:MI,TI,PI 迅速改變體位:臥位 立位 回心血 MI,TI,PI,AI雜音減輕;肥厚心肌病雜音增強.②呼吸:吸氣 右心相關雜音 ;Valsalva③運動:心率增快,心搏量增多,雜音增強.,,,,,,,,,,①體位,功能性與器質性雜音的鑒別,功

34、能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無器質性病變。器質性雜音：產(chǎn)生雜音處有器質性病變。相對性雜音：在疾病影響下，心室擴張、瓣環(huán)擴大，引起瓣膜的狹窄或關閉不全，稱為相對性狹窄或關閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對性雜音。 三者鑒別點見（P139—P140),二個相對性雜音,Graham-Steell`s murmur各種病變引起的肺動脈擴張造成肺動脈瓣相對性關閉不全，因此在肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mitral stenosis 、肺動

35、脈高壓。Austin-Flint`s murmur在主動脈瓣關閉不全時，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aortic insufficiency。,收縮期雜音的臨床意義,,舒張期雜音臨床意義,遞減型雜音,返回形態(tài),遞增型雜音,返回時期,返回形態(tài),連續(xù)型雜音,返回時期,返回形態(tài),嘆氣樣雜音,返回時期,遞增遞減型雜音,返回時期,返回形態(tài),心臟雜音的臨床意義,①部位 器質性：產(chǎn)生雜音部位

36、有器質性病變。 功能性: 生理性，全身疾病，相對性②臨床意義 病理性 生理性:收縮期,心臟不大,柔和吹風, 無震顫生理性與病理性雜音的鑒別P155二尖瓣器質性與相對性狹窄雜音鑒別P156,,,MS 和AI雜音,MS雜音①心尖舒張期隆隆雜音②Graham Steell雜音:M

37、S伴明顯肺A高壓 肺A擴張 相對性PI. AI雜音:①主A第2聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音②Austin Flint雜音:重度AI 左室舒張容量負荷 二尖瓣處半關閉態(tài) 相對MS.,,,,,,,,,心臟聽診: 心包摩擦音,①機制:②聽診特點:音粗糙,調高,搔抓樣,與心搏一致. 雙期摩擦音,收縮期、呼氣、L34明顯，積液量一定時消失。③與胸膜摩擦音鑒別：④臨床意義：感染性心包炎，AMI，尿毒

38、癥， 心臟損傷后綜合征，SLE,,,,Quistions,1.心臟視診內容（3點）2.心前區(qū)隆起的臨床意義3.心尖搏動概念、正常位置、范圍及改變時臨床意義。4.負性心尖搏動概念及意義。5.劍突下搏動原因及鑒別6.心臟觸診內容7.抬舉樣心尖搏動概念、意義.8.震顫產(chǎn)生機制及臨床意義9.心包摩擦感特點、臨床意義、與胸膜摩擦感鑒別10.心濁音界種類及意義11.心相對濁音界叩診方法及順序,Quisti

39、ons,12.正常心濁音界組成及正常范圍13.心濁音界改變的特點及意義14.名詞：鐘擺律、早搏、奔馬律,二尖瓣脫垂綜合征15.心臟瓣膜聽診區(qū)及順序16.心臟聽診內容17.AF聽診特點及臨床意義18.心音種類及機制19.S1與S2鑒別20.S1強度、性質及S2分裂的臨床意義21.舒張期額外心音種類。,Quistions,22.舒張期奔馬律產(chǎn)生機制、臨床意義23.開瓣音的臨床意義及反映意義24.心包叩擊音及腫瘤撲落音意