貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷

1、貧血概念,定義貧血：是指單位容積血液內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量低于正常。 臨床上一般指外周血中血紅蛋白的濃度低于患者同年齡組、同性別和同地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。,貧血標(biāo)準(zhǔn),成年男性血紅蛋白<120g/L成年女性血紅蛋白濃度<110g/L孕婦血紅蛋白濃度<100g/L為貧血,參考值,血紅蛋白量： 男性:120~160克／L 女性:110~150克／L紅細(xì)胞數(shù): 男性:4.0~5.5*1

2、012/L 女性: 3.5~5.0*1012/L,貧血分級,輕度：91~110g/L中度：61~90g/L重度：31~60g/L極重度：≤30g/L,年齡,新生兒偏高，2周后逐漸下降。12歲以下兒童比成年男子的血紅蛋白正常值約低15％左右，男孩和女孩無明顯差別。 男女紅細(xì)胞數(shù)量在15~40歲期間差別明顯，主要是雄激素睪酮的原因。,紅細(xì)胞與血紅蛋白,小細(xì)胞低色素性貧血(缺鐵性)： 紅細(xì)胞的血紅蛋白生成

3、減少，DNA合成正常。 紅細(xì)胞↓ 血紅蛋白↓↓大細(xì)胞性貧血(巨幼紅)： 紅細(xì)胞的血紅蛋白生成正常，DNA合成減少 紅細(xì)胞↓↓ 血紅蛋白↓,紅細(xì)胞與血紅蛋白,血容量對貧血診斷的影響,當(dāng)失水、水滯留或急性大量失血后血液總量尚未恢復(fù)到正常時，血紅蛋白的濃度不能準(zhǔn)確反映貧血的真實(shí)程度，因此臨床上要考慮這些因素對貧血的影響。,血管內(nèi)溶血,此外，在急性大量血管內(nèi)溶血時，血漿內(nèi)含有較

4、高濃度的游離血紅蛋白，這時血紅蛋白測定的結(jié)果高于貧血的實(shí)際程度。在這種特殊情況下，紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞計數(shù)更能反映貧血的程度。,人群貧血狀況,1. 在患貧血的人群中，女性明顯高于男性，老人和兒童高于中青年。 2. 約有 30％－40％的嬰幼兒患有貧血，主要是由于母體貧血造成的連鎖反應(yīng)，致使新生兒從母體中吸收的生血物質(zhì)的補(bǔ)給不足，體格及智力發(fā)育受到嚴(yán)重影響，產(chǎn)生厭食、挑食、對各種感染抵抗力減退等。3. 婦女的貧血發(fā)病率為64.4％，女性

5、的例假、懷孕時自身及胎兒對生血物質(zhì)的雙重需求、分娩出血都是直接原因。4. 過去貧血的主要原因是營養(yǎng)不良，近年來因減肥而造成營養(yǎng)失調(diào)，形成了嚴(yán)重貧血的又一人群。,貧血分類,一。根據(jù)外周血檢查結(jié)果二。根據(jù)骨髓有核細(xì)胞增生程度及形態(tài)學(xué)特征三。根據(jù)血清缺鐵指標(biāo)及網(wǎng)織紅細(xì)胞測定結(jié)果四。根據(jù)貧血病因及發(fā)病機(jī)制,根據(jù)MCV,MCH,MCHC對貧血的形態(tài)學(xué)分類,根據(jù)紅細(xì)胞MCV和RDW對貧血的形態(tài)學(xué)分類,根據(jù)貧血病因及發(fā)病機(jī)制分類,一、紅

6、細(xì)胞生成減少二、紅細(xì)胞破壞過多三、失血,紅細(xì)胞生成減少,紅細(xì)胞破壞過多,貧血的診斷過程,一、詢問病史： 飲食習(xí)慣，藥物史，有害毒物接觸史，出血史，慢性疾病，輸血史，地區(qū)流行病史等。二、詳細(xì)的體格檢查： 有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大，皮膚、粘膜是否蒼白，有無紫癜、黃疸等。三、根據(jù)血常規(guī)結(jié)果，確定貧血的形態(tài)學(xué)類型，確定進(jìn)一步檢查的方向：,貧血形態(tài)學(xué)類型確定后的進(jìn)一步檢驗(yàn)項(xiàng)目,一、小細(xì)胞低色素性貧血：首

7、選鐵代謝的檢驗(yàn)項(xiàng)目，如鐵蛋白（SF)，血清鐵（SI），骨髓鐵染色等。 1.鐵缺乏：多為缺鐵性貧血，應(yīng)結(jié)合臨床資料找病因。 2.高鐵血癥：應(yīng)再做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和骨髓鐵染色，如發(fā)現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多，有助于鐵粒幼細(xì)胞貧血的診斷。 3.正?；蛟龆啵嚎梢娪谘t蛋白病，如地貧、不穩(wěn)定性血紅蛋白病。 4.血清鐵（SI）降低、鐵蛋白（SF）正?；蛟龈撸憾鄶?shù)為慢性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性貧血，應(yīng)根據(jù)臨床情況作進(jìn)上步檢查。,有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個檢驗(yàn)

8、項(xiàng)目,1、血清鐵SI：血清鐵是指血清中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的三價鐵。鐵離子在血清中不會游離存在，80%以上與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合。 參考值：10~30umol/L。(560~1680ug/L) 均值20umol/L2、血清鐵蛋白：鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素（是變性聚合的鐵蛋白）的形式貯存在骨髓、肝、脾等多種組織和細(xì)胞中，以及血漿中。多種組織細(xì)胞均可合成鐵蛋白，包括炎癥時的組織細(xì)胞、癌細(xì)胞。肝可處理鐵蛋白，患肝病時肝細(xì)胞受損功能下降，使血清鐵

9、蛋白升高。 鐵蛋白主要分布在組織細(xì)胞中，血漿中濃度很低，血清鐵蛋白是判斷體內(nèi)鐵貯存量最敏感的指標(biāo)之一，它的減少只發(fā)生于鐵缺乏癥。 參考值：男15~200；女12~150ug/L,有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個檢驗(yàn)項(xiàng)目,3、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：主要由肝細(xì)胞合成，與血清鐵蛋白不同。 血漿中TRF水平可用于貧血的診斷和對治療的監(jiān)測。在缺鐵性的低血色素貧血中TRF的水平增高（由于其代償性合成增加），但其鐵的飽和度很低（正常值

10、在30%-38%）。相反，如果貧血是由于紅細(xì)胞對鐵的利用障礙（如再生障礙性貧血），則血漿中TRF正?；虻拖拢F的飽和度增高。在鐵負(fù)荷過量時，TRF水平正常，但飽和度可超過50%，甚至達(dá)90%。 TRF在急性時相反應(yīng)中往往降低。因此在炎癥、惡性病變時常隨著白蛋白、前白蛋白同時下降。在慢性肝疾病及營養(yǎng)不良時亦下降，因此可以作為營養(yǎng)狀態(tài)的一項(xiàng)指標(biāo)。 參考值：28.6~51.9umol/L。均值40umol/L,有關(guān)

11、鐵指標(biāo)的幾個檢驗(yàn)項(xiàng)目,4、血清總鐵結(jié)合力：參考值：50~80umol/L 均值65 通常情況下，僅有1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合（轉(zhuǎn)鐵蛋白TRF的鐵飽和度正常為30~38%）。 當(dāng)TRF結(jié)合鐵到半飽和時，部分鐵會結(jié)合到其他蛋白如清蛋白上。 血清總鐵結(jié)合力測的是：血清中的轉(zhuǎn)鐵蛋白在最大限度結(jié)合鐵時所結(jié)合的鐵量，實(shí)際反映的是血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。 未飽合鐵結(jié)合力：血清總鐵結(jié)合力減去血清鐵。

12、運(yùn)鐵蛋白飽和度：血清鐵在總鐵結(jié)合力中所占的百分比。 5、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體：意義同轉(zhuǎn)鐵蛋白，升高見于缺鐵性貧血和溶血性貧血。降低見于腎衰、再障、慢性病貧血。,有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個檢驗(yàn)項(xiàng)目,項(xiàng)目 參考值 均值 單位 血清鐵 10~30 20 umol/L

13、 560~1680 1120 ug/L 血清鐵蛋白 男15~200 108 ug/L 女12~150 81 ug/L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 28.6~51.9

14、 40 umol/L 2.0~3.5 2.75 g/L 一分子TRF可結(jié)合兩個鐵原子。,小細(xì)胞低色素貧血的實(shí)驗(yàn)鑒別,貧血形態(tài)學(xué)類型確定后的進(jìn)一步檢驗(yàn)項(xiàng)目,二、正常細(xì)胞性貧血：首選網(wǎng)細(xì)胞紅細(xì)胞RC檢查 1、RC增高：結(jié)合其他檢查分析，多為急性失血性貧血或溶血性貧血。 2

15、、RC正常或減低：應(yīng)做骨髓穿刺和/或活檢： 1）如骨髓象大致正常：可見于腎病性貧血，內(nèi)分泌異常致貧血（如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺、垂體功能低下）。 2）如骨髓再生低下：可見于造血功能障礙性貧血，如白血病、骨髓廇、癌轉(zhuǎn)移、骨纖等。 3、RC明顯減低：見于再障。,貧血形態(tài)學(xué)類型確定后的進(jìn)一步檢驗(yàn)項(xiàng)目,三、大細(xì)胞性貧血：首選網(wǎng)細(xì)胞紅細(xì)胞RC檢查 1、RC明顯增高：見于急性失血后貧血、溶血后貧血及巨幼細(xì)胞貧血治療后

16、。 2、RC輕度增加或減低：應(yīng)做骨髓穿刺，常見為巨幼細(xì)胞性貧血，少見類型有紅白血病、MDS等。缺鐵性貧血時RC輕度增高。,網(wǎng)織紅細(xì)胞：療效觀察,網(wǎng)織紅細(xì)胞這個指標(biāo)還可作為貧血類疾病療效觀察的簡易、敏感指標(biāo)之一。如缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血，在治療前網(wǎng)織紅細(xì)胞有輕度增高、正?；驕p少的可能，經(jīng)鐵劑或葉酸治療３～５天后，先有網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯上升，兩周后又開始逐漸下降，而此時紅細(xì)胞和血紅蛋白則逐漸上升，表明治療明顯見效。

17、而溶血性貧血或急性失血性貧血在一般情況下網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量會升高，如果治療后網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量持續(xù)減低，表明溶血或失血情況已經(jīng)得到控制。,一、再生障礙性貧血,1、急性再障2、慢性再障3、先天性再生障礙性貧血3、再生障礙危象：急性造血功能停滯4、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 檢驗(yàn)項(xiàng)目：血常規(guī)（RBC,WBC,Hb,PLT) 骨髓細(xì)胞學(xué)，有關(guān)細(xì)胞化學(xué)染色，結(jié)合臨床資料,二、鐵代謝障礙性貧血,1、鐵缺乏癥：分三期 （第三

18、期就是我們常說的缺鐵性貧血IDA）2、鐵代謝異常貧血： 1）慢性疾病性貧血 2）組織鐵沉著癥 3）鐵粒幼細(xì)胞貧血：是由于各種原因所致血紅素合成障礙，鐵利用不良而引起血紅蛋白合成不足和無效造血的一組貧血綜合征。其特征是：高鐵血癥，骨髓紅系增生，細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增多，出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，呈低色素性貧血。 （診斷困難可用鐵劑試驗(yàn)性治療）,鐵代謝障礙性貧血,補(bǔ)充介紹幾個

19、檢驗(yàn)項(xiàng)目：1、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)RC：缺鐵性貧血（IDA）RC大多為正?；蜉p度增高，服用鐵劑后可迅速增高，常于一周左右達(dá)高峰（6~8%）。2、Hb和RBC下降幅度： 紅細(xì)胞↓ 血紅蛋白↓↓3、骨髓鐵染色：是診斷IDA直接而可靠的方法，IDA時細(xì)胞外鐵陰性，細(xì)胞內(nèi)鐵明顯減少或缺如。4、血清鐵蛋白SF：SF的減少只發(fā)生于鐵缺乏癥，是診斷IDA最敏感的方法之一。但是在炎癥、惡性腫廇等疾病時，SF增高。5、紅細(xì)胞堿性鐵蛋白

20、EF：是幼紅細(xì)胞合成Hb以后殘留的微量SF，對IDA的敏感性低于SF，但較少受某些疾病因素影響，當(dāng)缺鐵性貧血伴慢性感染時，SF正常或增高，而EF則明顯減低。EF的測定影響因素較多，應(yīng)用受限。,缺鐵的三個階段（IDA分期）,鐵劑治療一般需繼續(xù)應(yīng)用至紅細(xì)胞和血紅蛋白達(dá)到正常水平后6～8周，以儲藏足夠的鐵，以備后用。,三、巨幼細(xì)胞性貧血,相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目：1、血象、骨髓象：根據(jù)紅系和粒系的形態(tài)學(xué)征，可以確診。2、葉酸和VB12測定：用以

21、明確病因。 診斷性治療試驗(yàn)：巨幼貧對治療藥物的反應(yīng)很敏感，用藥48小時左右網(wǎng)織紅開始增多，5~10天達(dá)高峰。于用藥前及用藥后第4~6天測RC，若有明顯上升，即可考慮。 甲基丙二酸測定： VB12缺乏時，該物質(zhì)含量升高。,三、溶血性貧血,根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制對溶貧的分類1、先天性： 1）膜缺陷：遺傳性球形、橢圓形和口形紅細(xì)胞增多癥。 2）酶缺陷： 3）血紅蛋白病：珠蛋白生成障礙性疾?。?/p>

22、地貧）2、獲得性： 1）免疫因素 2）膜缺陷：PNH 3）物理、化學(xué)、生物因素 4）其他：脾功能亢進(jìn),溶貧的實(shí)驗(yàn)診斷步驟,一、確定是否為溶血性貧血：相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目有 1、網(wǎng)織紅細(xì)胞：明顯增高。 2、骨髓象：紅系增生活躍，粒紅比縮小或倒置。 3、總膽紅素升高，間接膽紅素為主。尿膽原和糞膽原增多。 4、血漿游離血紅蛋白：血管內(nèi)溶血時明顯升高。 5、血清結(jié)合珠蛋白Hp：血管內(nèi)溶血時明顯降低。但Hp是

23、急性時相反應(yīng)蛋白，在感染、創(chuàng)傷、腫廇、妊娠時增高，此時如Hp正常，不能排除合并溶血的可能。 6、尿含鐵血黃素試驗(yàn)Rous、血漿高鐵血紅素白蛋白（高鐵清蛋白）、Hb尿：血管內(nèi)溶血時陽性。 7、血漿游離Hb、LDH、尿酸：血管內(nèi)溶血時升高。,溶貧的實(shí)驗(yàn)診斷步驟,二、確定主要的溶血部位是血管內(nèi)還是血管外：,溶貧的實(shí)驗(yàn)診斷步驟,三、查找溶血原因，明確診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析，（尤其要注意末梢血中紅細(xì)胞形態(tài)改變，）

24、有目的地選擇篩選試驗(yàn)和確診試驗(yàn)，進(jìn)一步明確診斷。,幾種血管外溶血的試驗(yàn)選擇,幾種血管外溶血的試驗(yàn)選擇,幾種血管內(nèi)溶血的試驗(yàn)選擇,四、繼發(fā)性貧血,（一）慢性系統(tǒng)性疾病貧血 1、慢性感染性貧血：病原微生物和組織破壞釋放的毒素，造成紅細(xì)胞生成素EPO釋放減少、骨髓對紅細(xì)胞生成素反應(yīng)遲鈍、鐵代謝障礙。Hb明顯降低后呈小細(xì)胞低色素性貧血。 2、慢性肝疾病所致貧血：主要由于代謝障礙（如蛋白質(zhì)合成障礙、葉酸和VB12缺乏）所致的造血物質(zhì)缺乏

25、；門靜脈高壓、凝血因子合成減少所引起的出血；脾功能亢進(jìn)及脂肪代謝異常引起的紅細(xì)胞破壞增多；因EPO合成減少及免疫功能異常所致的紅細(xì)胞生成障礙。一般為正?；虼蠹?xì)胞性貧血。 3、慢性腎疾病所致貧血：主要原因是腎小管旁器EPO分泌減少，抑制EPO的物質(zhì)增多（滯留體內(nèi)的代謝產(chǎn)物），導(dǎo)致骨髓紅系祖細(xì)胞的分化增殖障礙而引起的貧血。,四、繼發(fā)性貧血,（一）慢性系統(tǒng)性疾病貧血 4、惡性腫廇所致貧血：原因是多方面的，如出血、骨髓轉(zhuǎn)移、感染、營養(yǎng)攝

26、入不足、利用不良，還與放射及化學(xué)治療有關(guān)。中老年人發(fā)生原因不明的貧血應(yīng)考慮消化道或其他系統(tǒng)惡性腫瘤。 5、內(nèi)分泌疾病所致貧血：主要是調(diào)節(jié)造血活動的內(nèi)分泌激素不足，使骨髓增生不良，甚至低下，見于 1）甲狀腺功能減退（粘液性水腫） 2）腎上腺皮質(zhì)功能低下（艾迪生?。?3）垂體功能減退 4）性腺功能減退,五、骨髓病性貧血,骨髓病性貧血：指骨髓被異常組織浸潤后所致的貧血，如骨髓轉(zhuǎn)移癌和骨髓纖維化等。,謝謝！