梅毒的實驗室診斷

1、梅毒的實驗室診斷,,梅毒螺旋體,梅毒是蒼白螺旋體（Treponema pallidum)(又名梅毒螺旋體）感染人體所引起的一種系統(tǒng)性、慢性經(jīng)典的性傳播疾病，可引起人體多系統(tǒng)多臟器的損害，產(chǎn)生多種多樣的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致組織破壞、功能失常，甚至危及生命。,暗視野顯微鏡法直接鏡檢圖像（×1000）,傳播途徑,性接觸是主要的傳染途徑 未經(jīng)治療的患者在感染后的1年內(nèi)最具有傳染性 隨著病期的延長，傳染性越來越??？？ 到感染后2年，通過

2、性接觸一般無傳染性？？母嬰傳播 在妊娠7周時，梅毒螺旋體即可通過胎盤傳染未經(jīng)治療者，雖已無性傳播（病期>2年），但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小;輸血傳染,梅毒的免疫性,人類對梅毒無先天免疫性，尚無疫苗接種進行人工免疫，僅能在受感染后產(chǎn)生感染性免疫。已完全治愈的早期梅毒患者仍可以再感染感染梅毒后，首先產(chǎn)生IgM型抗梅毒螺旋體抗體，感染2周后即可測出，早期梅毒抗梅治療3～9個月后或晚期梅毒治療2年后，大部分病人

3、IgM可轉(zhuǎn)陰性，再感染時又出現(xiàn)陽性，故IgM型抗體的存在是活動性梅毒的表現(xiàn)感染梅毒4周左右產(chǎn)生IgG型抗梅毒螺旋體抗體，即使經(jīng)足量抗梅治療，梅毒螺旋體抗原消失后很長時間，IgG抗體仍可通過記憶細(xì)胞的作用繼續(xù)產(chǎn)生，甚至終生在血清中可測出,,另一種具有抗體性質(zhì)的物質(zhì)叫反應(yīng)素（reagin），是梅毒螺旋體破壞人體組織過程中釋放出的一種抗原性心磷脂刺激機體所產(chǎn)生的抗體。反應(yīng)素一般在感染后5～7周（或下疳出現(xiàn)后2～3周）產(chǎn)生。經(jīng)正規(guī)治療后可逐漸

4、消失胎兒在宮內(nèi)感染梅毒螺旋體后，胚胎晚期（6～9個月）已能合成IgM型抗體，出生后第3個月開始形成IgG型抗體；IgM抗體不能通過胎盤，而IgG抗體能通過胎盤，如在患兒血清中檢側(cè)出IgM抗梅毒螺旋體抗體是診斷先天性梅毒的有力證據(jù)（但IgM陰性并不能排除先天性梅毒）,臨床分期（CDC）,一期梅毒：硬下瘡（潛伏期2周一4周），腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大。二期梅毒：可有一期梅毒史，病期在2年以內(nèi)。皮損，全身淺表淋巴結(jié)腫大， 可出現(xiàn)梅毒

5、性骨關(guān)節(jié)損害、眼損害、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。三期梅毒（晚期梅毒）：可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。 晚期良性梅毒：皮膚黏膜損害，骨梅毒、眼梅毒、其他內(nèi)臟梅毒。神經(jīng)梅毒，心血管梅毒隱性梅毒（早期和晚期）：無任何梅毒性的癥狀和體征早期隱性梅毒：病期在2年內(nèi)， 晚期隱性梅毒：病期在2年以上。胎傳梅毒（先天梅毒）：生母為梅毒患者或感染者,非特異性梅毒血清學(xué)試驗,非梅毒螺旋體抗原血清試驗：是以心磷脂、卵磷脂及膽固醇作為抗原檢查血清中

6、的反應(yīng)素，用于初篩試驗及療效觀察?？梢苑譃橐韵滤姆N試驗，原理基本相同 1、性病研究實驗室玻片試驗（VDRL) ：試劑需現(xiàn)配現(xiàn)用，且要在顯微鏡下觀察結(jié)果，故國內(nèi)實驗室很少采用。但VDRL是診斷神經(jīng)性梅毒最特異的血清學(xué)方法 2、不加熱血清反應(yīng)素試驗（USR)：試劑無需現(xiàn)配現(xiàn)用，但仍要在顯微鏡下觀察結(jié)果，現(xiàn)已很少使用 3、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗 (RPR)：在特制的紙片上進行，加入一定量特制的炭粉，可使抗原抗體出現(xiàn)凝集，

7、用肉眼可觀察結(jié)果 4、甲苯胺紅不加熱試驗（TRUST)：在試劑中以紅色的甲苯胺紅顆粒代替黑色的炭粉顆粒，使結(jié)果更易于觀察,非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗結(jié)果判讀,,,,,,,,,,關(guān)于稀釋度，滴度和效價的正確認(rèn)識,稀釋度（dilution）是溶液被沖淡的程度。例如，1ml 血清加179ml 的生理鹽水， 則稀釋度為1：180。滴度（titer）是稀釋度的倒數(shù)。例如上例中的1 ：180 的稀釋度，其滴度就是180。效價是滴度的同義詞。效價

8、即滴度，兩者通用。當(dāng)前雖然專業(yè)的化學(xué)和免疫學(xué)詞典和專著中對這些詞的使用已規(guī)范化， 但在不少書刊的文章中常見誤用， 如稱效價1： 40 之類。,RPR滴度操作步驟,RPR凝集圖像,臨床意義,對一期梅毒的敏感性為74%～87%，二期梅毒達100%，三期梅毒34% ～ 94%。特異性96% ～ 99%。適用于各期梅毒的診斷。早期梅毒經(jīng)治療后血清滴度可下降或轉(zhuǎn)陰，故可用于療效觀察、判愈、判定復(fù)發(fā)或再感染。VDRL試驗適用于神經(jīng)梅毒的腦脊液檢

9、查，特異性高，但敏感性低。,,早期梅毒（一期、二期）經(jīng)足量規(guī)則抗梅毒治療后3個月，VDRL試驗抗體滴度下降2個稀釋度，6個月下降4個稀釋度。 一期梅毒1年后轉(zhuǎn)為陰性 二期梅毒2年后轉(zhuǎn)為陰性。 晚期梅毒治療后血清滴度下降緩慢，2年后約50%病人血清反應(yīng)仍為陽性。,假陽性問題,技術(shù)性假陽性由于標(biāo)本的保存不當(dāng)（如細(xì)胞污染或溶血）、試劑質(zhì)量差或過期、或?qū)嶒炇也僮麇e誤所造成。生物學(xué)假陽性 (biological false-posit

10、ive ,BFP) 是由于患者有其他疾病或生理狀態(tài)發(fā)生變化，使梅毒血清試驗出現(xiàn)陽性,生物學(xué)假陽性原因,妊娠SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)產(chǎn)生β2 - 糖蛋白依賴性抗心磷脂抗體, 梅毒產(chǎn)生的抗體為非β2- 糖蛋白依賴性抗心磷脂抗體, 兩種抗心磷脂抗體之間偶可出現(xiàn)交叉反應(yīng)自身免疫性疾病EBV （EB病毒）感染萊姆關(guān)節(jié)炎由伯氏疏螺旋體所致的自然疫源性疾病,,腫瘤可能是某些腫瘤抗原與心磷脂抗原存在相似的表位, 或者腫瘤患者體內(nèi)產(chǎn)生的抗

11、腫瘤抗體能與心磷脂抗原發(fā)生交叉反應(yīng)牙周病齒垢螺旋體 老年人（可能與老年人多牙周病有關(guān)）,血清固定,耐血清性（血清固定）指經(jīng)抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體抗原血清試驗在一定時期內(nèi)不陰轉(zhuǎn)。早期的耐血清性常與治療量不足或不規(guī)則治療、復(fù)發(fā)、再感染或有神經(jīng)系統(tǒng)梅毒等因素有關(guān)。,特異性梅毒血清學(xué)試驗,梅毒螺旋體抗原血清試驗：用梅毒螺旋體作為抗原檢測血清中的抗螺旋體IgM和/或IgG抗體，其敏感性和特異性均高于非梅毒螺旋體抗原血清試驗，但不能用

12、作療效觀察的指標(biāo)。常用的有以下五種方法： 1、熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS) 2、梅毒螺旋體血球凝集試驗（TPHA） 3、梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA) 4、梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗（TP-ELISA） 5、梅毒螺旋體化學(xué)發(fā)光免疫測定（TP-CLIA) 6、梅毒螺旋體快速診斷試驗（TP-RT）,,梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗（TP-ELISA） 原理：以梅毒螺旋體抗原包被聚丙乙烯板，再加入待

13、檢 血清以及酶標(biāo)記抗原，形成雙抗原夾心，同時檢 測 IgG和IgM抗體。少數(shù)試劑采用間接法，使用 酶標(biāo)記抗人IgG或IgM，分開檢測IgG或IgM 優(yōu)點：1、敏感性和特異性較高 2、價格較低，適合于對大量樣品的篩查 3、可實現(xiàn)操作的自動化、客觀化 不足：ELISA試劑盒品牌眾多，各家采用的抗

14、原和工藝 不同，使敏感性和特異性產(chǎn)生較大的差異，臨床 實驗室在選用ELISA試劑前應(yīng)認(rèn)真進行評估,,梅毒螺旋體快速檢測試驗（TP-RT） 原理：雙抗原夾心免疫層析試驗或間接法免疫滲濾試驗， 多采用膠體金進行標(biāo)記，同時檢測IgG、IgM抗體 （雙抗原夾心法）或單測IgG抗體（間接法） 優(yōu)點：1、簡便、快速，不需要特殊的儀器

15、 2、適合于單人份操作，可用于較緊急和實驗室條 件差的場合 不足：1、臨床評估資料不多，敏感性、特異性尚有待進 一步考查 2、無法實現(xiàn)自動化，結(jié)果判斷主觀 3、測定結(jié)果受溫度和時間的影響較大 4、價格較高,梅毒血清學(xué)試驗結(jié)果的臨床意義,CDC

16、：現(xiàn)梅毒篩查檢測策略,,如果懷疑為潛伏期和一期梅毒的青霉素治療,結(jié)合臨床癥狀和流行病學(xué)診斷和治療決策,結(jié)合臨床癥狀和流行病學(xué)診斷和治療決策,,兩個特殊人群的梅毒診斷,老年人: 老年人群（特別是80歲以上）的梅毒抗體陽性率要高于其他人群，但許多梅毒螺旋體抗原血清試驗和/或非梅毒螺旋體抗原血清試驗呈陽性的老年病例并沒有明顯的臨床癥狀。這可能是既往感染或隱性感染的情況，也可能是檢測方法的假陽性所致，但一般情況下很難明確區(qū)分。實驗室應(yīng)

17、明確記錄檢測結(jié)果，并建議臨床根據(jù)實際情況進行處理孕婦 晚期妊娠時，少數(shù)情況下可突然出現(xiàn)梅毒特異性抗體和/或反應(yīng)素陽性，應(yīng)提醒臨床注意既往梅毒感染復(fù)發(fā)或假陽性的可能性，并進行隨訪觀察,以下情況不做隱性梅毒診斷，也不作為隱性梅毒病例報告,術(shù)前、孕產(chǎn)婦非梅毒螺旋體抗原血清篩查試驗陽性者，不立即作為隱性梅毒診斷與報告。應(yīng)做進一步確證，或由皮膚性病科醫(yī)生會診，或轉(zhuǎn)診到皮膚性病科，進一步檢查后確認(rèn)是否為隱性梅毒。術(shù)前、孕產(chǎn)婦梅毒螺旋體

18、抗原血清試驗(如ELISA)陽性者，不立即作為隱性梅毒診斷與報告。應(yīng)進一步做TRUST或RPR檢測，或由皮膚性病科醫(yī)生會診，或轉(zhuǎn)診到皮膚性病科；或1個月后隨訪，再做化驗。,以下情況不做胎傳梅毒診斷，也不作為胎傳梅毒病例報告,生母患過梅毒，經(jīng)過規(guī)范的長效青霉治療，非梅毒螺旋體抗原血清篩查試驗陽性，但滴度很低(在1︰4及以下)；所生嬰兒沒有任何癥狀與體征，篩查試驗陽性，但滴度很低(在1︰4及以下)，梅毒螺旋體抗原血清確證試驗陽性，不做為胎傳

19、梅毒病病例報告，進行隨訪,關(guān)于胎傳梅毒的診斷,懷疑感染梅毒的新生兒或嬰兒應(yīng)在出生時、生后3個月、6個月、18個月做梅毒血清學(xué)檢查檢查RPR滴度很重要，母親與新生兒或嬰兒最好在同一個實驗室進行檢測，如果新生兒或嬰兒的滴度高于母親提示有胎傳梅毒如果抗體來源于母親，一般地，嬰兒在3個月RPR滴度開始下降，在6個月成為陰性。如果6個月后RPR仍然陽性，應(yīng)做進一步檢查如果出生后18個月，TPPA檢測結(jié)果為陽性，可診斷為胎傳梅毒出生時梅毒血