超聲心動圖在高危胸痛病因鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價值

1、超聲心動圖在高危胸痛病因鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價值,天津市第四中心醫(yī)院超聲科 劉新紅2016.12.10,,一、超聲波(Ultrasound),概念：超聲波是一種機械振動波，頻率大于20000赫茲，人耳能聽到的頻率是20赫茲-20千赫茲之間。超聲診斷的頻率是1-20MHz,二、超聲波產(chǎn)生的條件,振動是產(chǎn)生聲波的根源。 在超聲成像過程中，探頭的晶片作機械振動即產(chǎn)生超聲波，穿過人體皮膚、皮下脂肪層、肌層及靶器官部位 ，超聲波的能量就這

2、樣進入人體。波的分類：電磁波和機械波。聲波、水波、地震波等屬于機械波；X線、紅外線、微波等屬于電磁波。,介質(zhì)：固體、液體、氣體都是彈性介質(zhì)，是傳播超聲波的媒介物質(zhì) 。聲波必須在彈性介質(zhì)中傳播，真空中沒有介質(zhì)存在，故不能傳播聲波。在醫(yī)學(xué)超聲成像中，人體的細(xì)胞、組織、器官都是介質(zhì)。,介質(zhì)：固體、液體、氣體都是彈性介質(zhì)，是傳播超聲波的媒介物質(zhì) 。聲波必須在彈性介質(zhì)中傳播，真空中沒有介質(zhì)存在，故不能傳播聲波。在醫(yī)學(xué)超聲成像中，人體的細(xì)胞、組

3、織、器官都是介質(zhì)。,三、超聲波的特點,超聲波的基本特性：反射和折射，散射、衰減,壓電效應(yīng)：指晶體處于彈性介質(zhì)中所具有的一種聲-電可逆特性。目前常用的超聲探頭的晶體片稱為壓電晶體。壓電效應(yīng)又分為正壓電效應(yīng)和逆壓電效應(yīng)。超聲診斷儀探頭發(fā)射超聲波時是逆壓電效應(yīng)，接受超聲回波時產(chǎn)生壓電效應(yīng)。超聲檢查用的探頭就是換能器。,四、超聲成像的基本原理,聲特性阻抗是聲學(xué)中一個非常重要的物理量，表征超聲波在不同介質(zhì)中傳播時的特征。（1）介質(zhì)的密度

4、與聲特性阻抗成正比（2）軟組織的聲阻抗大約是空氣聲阻抗的3800倍，顱骨聲阻抗大約是軟組織聲阻抗的3.6倍。（3）人體軟組織及實質(zhì)性器官的聲阻抗是各不相同的，但差別較小。,五、聲特性阻抗,五、聲特性阻抗,聲阻抗差越大，則反射的能量越多，折射的能量越少，因為氣體、骨骼與人體軟組織聲阻抗差特別大，所以基本全反射，這就是為什么超聲診斷儀對含氣器官（如肺、胃腸道）及頭顱檢查困難的原因。相反，兩種介質(zhì)的聲阻抗越接近，則反射能量越小，折射能

5、量越多。例如肝腎檢查時，垂直肝腎分界面上的聲阻抗差別較小，所以超聲波94%折射入腎；例如水是一種均勻介質(zhì)，聲阻抗沒有差異，全部折射 ，所以超聲波對水的敏感性最強。,六、超聲波特點,超聲波適合在液體中傳播超聲波不宜在骨骼、氣體中傳播超聲波對人體軟組織分辨能力強基于超聲這樣一個物理特性，超聲檢查的所有條件都是在揚長避短，如查肝膽需要空腹、婦科需要憋尿等,超聲波衰減：與傳播距離成正比，與頻率成反比探頭頻率越低，穿透力越好，分辨

6、率越差探頭頻率越高，穿透力越差，分辨率越高常用三把探頭：心臟（低頻）、腹部（中頻）、小器官（高頻）,七、探頭頻率,是自然界中普遍存在的一種現(xiàn)象。身邊的體驗很多：在火車站站臺，一輛正在行駛的火車發(fā)生鳴笛，當(dāng)從遠(yuǎn)而近時，人感到鳴笛聲由粗變尖，遠(yuǎn)離人時，則由尖變粗。這種由于聲源和收聽者之間的相對運動，使人耳接受的頻率較原來頻率發(fā)生變化，這種現(xiàn)象稱為多普勒效應(yīng)。（Doppler effect）這是1842年奧地利的一位科學(xué)家以他的名字

7、命名的,八、多普勒超聲基本原理,九、彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging,CDFI),主要是利用血液中紅細(xì)胞對聲波的散射，產(chǎn)生多普勒效應(yīng)，經(jīng)偽彩色編碼技術(shù)，在二維圖像上疊加彩色血流影像。通常設(shè)定朝向探頭的血流為紅色，背離探頭的血流為藍(lán)色。,,超聲心動圖的基本成像原理,斷層（切面）成像： 超聲心動圖提供心臟大血管及血流的斷面影像信息，可以對心臟結(jié)構(gòu)進行切片樣顯示，與血管造影技術(shù)不同，超聲心動圖可以了

8、解心臟整個房室腔大小、心室的功能、瓣膜結(jié)構(gòu)及功能，并能對血流動力學(xué)進行基本評估。,一、超聲心動圖檢查窗口與標(biāo)準(zhǔn)切面,主要聲窗有：胸骨旁 心尖部劍突下胸骨上窩患者大多采用左側(cè)臥位，避免肋骨和含氣的肺組織的影響,胸骨旁左室長軸切面,胸骨旁左室短軸切面,,主動脈根部水平切面二尖瓣口水平切面乳頭肌水平切面心尖水平切面,胸骨旁心底短軸切面,此圖顯示主動脈根部及其瓣葉、左房、右房、三尖瓣、右室流出道、肺動脈近段,二尖瓣水平短軸切面

9、此圖可見右室、室間隔、左室與二尖瓣葉,左室短軸：乳頭肌平面：此平面顯示右室、室間隔、左室、乳頭肌,心尖水平短軸切面：此平面顯示左室心尖、右室心尖,心尖四腔平面：此平面顯示左房、右房、左室、右室、室間隔、房間隔、二尖瓣、三尖瓣,,左室兩腔心切面：此切面顯示左室、左房、左室前壁、左室后壁、二尖瓣前后葉,主動脈弓長軸切面：探頭置于胸骨上窩，探測平面通過主動脈弓長軸，顯示主動脈弓及其三個主要分支,,急診室遇到的急性胸痛患者很多，其中以心血管系

10、統(tǒng)的急性胸痛最為重要，是致死率較高的高危胸痛盡快識別出高危的病例關(guān)系到患者的生命。,我們統(tǒng)計，分析了我院以急性胸痛就診收入CCU一年的患者共422例，所有病人均在接到申請20分鐘以內(nèi)及時進行超聲心動圖檢查（包括床旁檢查）。,統(tǒng)計結(jié)果：86%的患者，EKG有典型ST段抬高，臨床診斷急性心肌梗死較容易；有10%的患者臨床診斷較困難，其中1.6%患者心電圖表現(xiàn)是“正?！钡模?1.4%表現(xiàn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯， 7%非ST段抬高的患者僅有

11、輕微的ST-T變化。,96.7%的患者超聲心動圖均發(fā)現(xiàn)有明確節(jié)段性室壁收縮運動障礙，為臨床診斷急性心肌梗死提供了重要提示和客觀依據(jù)，尤其對10%臨床診斷較困難的病例更有價值。同時診斷心肌梗死并發(fā)癥心臟破裂7例、室間隔穿孔4例、心尖部室壁瘤31例 。,急診超聲心動圖更改初始診斷14 例，占3.3%：其中主動脈夾層4例（0.9%），經(jīng)CT動脈造影證實；肺動脈栓塞8例（1.9%），后經(jīng)生化檢查及CT動脈造影證實。另有2例（0.4%）胸痛病人，

12、超聲心動圖未見明顯異常改變，一例證實為膽囊炎伴結(jié)石急性發(fā)作，另一例胸痛自然緩解后出院。,結(jié)論,從統(tǒng)計結(jié)果我們看出，急性胸痛的病因絕大多數(shù)是急性心肌梗死，少部分是肺栓塞和夾層，最危險的是不典型急性心肌梗死、沒有確診的夾層和肺栓塞，臨床醫(yī)生重視程度不夠，往往猝死率非常高，因而風(fēng)險也非常高。如何盡快明確診斷是急診胸痛迫在眉睫的問題。,,急性心肌梗死,急性心肌梗死（AMI）是常見的心臟急危重癥，其起病急驟,病程兇險,病死率高。,急性心肌梗死,一

13、、典型癥狀：胸骨后壓榨樣疼痛，伴胸悶憋氣、大汗，頻死感。但也有一部分病人不表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，而是表現(xiàn)為牙痛、外下頜痛、喉嚨痛、頸肩痛等，還有一部分是腹痛，常常看牙科、五官科、骨科、消化科，被稱為“不典型胸痛”。,二、心電圖：對于某些急性心肌梗死患者心電圖表現(xiàn)可能并不典型,甚至是“正常”的 。而臨床上完全左束枝傳導(dǎo)阻滯掩蓋AMI 心電圖圖形。三、診斷心肌梗死的“特異性”血清學(xué)標(biāo)志的100 %敏感時間均在2-4 小時以上 。,臨床表現(xiàn)

14、、心電圖典型的患者，臨床診斷比較容易， 但是約有10%心肌梗死患者胸痛癥狀、心電圖不典型，血清學(xué)檢查又比較滯后，臨床診斷比較困難 。因此造成診斷時間拖延,甚至誤診、漏診,不僅可能貽誤了急診介入、溶栓治療的最佳時機,還可能危及患者生命。,改善心肌梗死預(yù)后的關(guān)鍵是盡可能使冠狀動脈早期再通能否早期采取及時有效的治療措施，取決于AMI診斷的準(zhǔn)確性與及時性。,,急性心肌梗死,病變基礎(chǔ)：為心外膜相關(guān)冠狀動脈發(fā)生急性血栓性栓塞, 導(dǎo)致該冠狀動脈灌

15、注區(qū)的心肌出現(xiàn)急性缺血, 迅速出現(xiàn)局部心肌運動減弱或停止, 而無缺血心肌出現(xiàn)代償性運動增強。超聲心動圖可以敏感地觀察到這些特征性變化。,心肌梗死的特征性超聲心動圖表現(xiàn)為運動減弱、運動消失或矛盾運動 。室壁運動異常是心肌缺血最敏感的指標(biāo)，早于心電圖表現(xiàn)及心絞痛出現(xiàn)時間。補償心電圖在檢查中的“盲區(qū)”及心肌血清學(xué)檢查結(jié)果時間上的“滯后”,在一定程度上提高心肌梗死早期診斷的陽性率和準(zhǔn)確率 ，為盡早開通冠脈循環(huán)提供了客觀準(zhǔn)確的依據(jù)。,急性

16、前壁心肌梗死 左上圖：左室兩腔心切面，前壁室壁變薄，收縮期向外膨出,急性前壁心肌梗死右下圖：左室長軸M型，顯示前壁運動地平,急性心肌梗死：前壁心尖段至下壁心尖段室壁變薄，收縮期向外膨出，箭頭所指,心梗后心尖部室壁瘤形成,左上圖：左室長軸切面右下圖：左室短軸切面,心梗合并心包積液,急性心梗后心尖部血栓,急性心梗后室間隔穿孔,急性心梗后室間隔穿孔,急性心梗后室間隔穿孔,急性心梗后合并大量心包積液,心尖四腔心切面,左室長軸切面,對于超聲

17、心動圖檢查陰性的患者可初步排除急性心肌梗死的可能,國外有資料顯示其陰性準(zhǔn)確率可達95 %～100 % 。,,主動脈夾層,是主動脈疾病中較為危重的病變，發(fā)病急,病死率高,據(jù)報道，三日內(nèi)死亡率達50%，兩周內(nèi)死亡率達80%，癥狀極易與急性心肌梗死混淆, 正確及時的早期診斷與干預(yù)對決定患者的生命安危至關(guān)重要 。,主動脈夾層 (Aortic Dissection，AD)是由于主動脈中層囊性壞死，內(nèi)膜撕裂，血液進入中層形成血腫。 這種剝離

18、性血腫可沿主動脈壁及其分支向遠(yuǎn)端延伸。,主動脈夾層剝離常見病因：,,高血壓、馬凡氏綜合征、 主動脈狹窄和縮窄、心臟手術(shù)（特別是主動脈瓣手術(shù)）、外傷、感染、介入治療等可促發(fā)或造成主動脈發(fā)生夾層剝離。,病理分型,DeBakey 分型: Ⅰ型：起源于升主動脈，其血腫波及至主動脈弓，并常波及至更遠(yuǎn)部位Ⅱ型：起源于升主動脈，其血腫只局限于升主動脈Ⅲ型：由主動脈的左鎖骨下動脈起源處開始形成血腫，向下擴展至胸降主動脈（Ⅲ a）或腹主動脈（Ⅲ b

19、） Stanford 分型A型：無論起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。,DeBakey分型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Stanford分型 A A B （a, b）,超聲心動圖表現(xiàn)：,1.顯示主動脈內(nèi)徑增寬

20、 2.主動脈腔內(nèi)可見有撕裂的內(nèi)膜隨心動周期而飄動3.CDFI 顯示真、假腔內(nèi)血流方向相反4.左室壁運動無明顯減低 這些特征性的改變可明確診斷主動脈夾層與急性心肌梗死相鑒別。,1,并發(fā)癥:心包積液與主動脈瓣返流,大血管短軸切面：顯示主動脈腔內(nèi)可見內(nèi)膜分離,腹主動脈長軸切面：顯示內(nèi)膜分離,升主動脈夾層胸骨旁短軸觀：撕裂的內(nèi)膜將主動脈腔分為真腔（TL）與假腔（FL）短軸切面上真腔形態(tài)相對規(guī)則，呈環(huán)形； CDFI:TL:血流速度

21、快，顏色鮮艷；FL:血流緩慢，顏色暗淡，有時甚至無血流信號出現(xiàn)。,大血管短軸切面：顯示主動脈內(nèi)膜撕裂分為真腔、假腔，假腔內(nèi)充滿血栓,腹主動脈切面：顯示腔內(nèi)可見撕裂的內(nèi)膜，把血管分為真腔、假腔,左室長軸切面：顯示主動脈根部可見膜樣回聲漂浮于管腔中部，升主動脈擴張,左上圖：大血管短軸切面，顯示內(nèi)膜分離，分為真腔、假腔,右下圖：CDFI：顯示真腔內(nèi)有快速血流充填，假腔內(nèi)未見明顯血流信號,心尖五腔心切面：顯示主動脈瓣輕度返流,與上為同一病人，左

22、上圖顯示腹主動脈顯示內(nèi)膜分離,右下圖顯示真腔內(nèi)有血流通過，假腔內(nèi)未見明顯血流信號,注意事項,主動脈夾層患者大多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，伴大汗、面色蒼白、急性病容。但是也有少部分患者癥狀非常不典型， 會以腹痛、腰痛伴血尿或腿疼就診，甚至以突發(fā)意識障礙就診，按照一般看病的思路，醫(yī)生很可能考慮患者是急腹癥、腎科或骨科疾病，甚至腦血管病的問題，一般不會考慮到主動脈夾層，這樣的病人很危險，也很容易出糾紛，得引起我們高度警惕和重視。主動脈

23、夾層幾乎均開始于胸部，因此應(yīng)全面檢查胸主動脈及腹主動脈，但是累及范圍廣，超聲評價胸主動脈受限。]主動脈夾層患者均采取分段、應(yīng)用不同頻率的探頭在不同部位多切面掃查而得到準(zhǔn)確的判斷。,Case1 女，27歲，身高180cm，手指、腳趾細(xì)長，呈蜘蛛指樣改變。突發(fā)胸背部疼痛2小時就診。超聲心動圖如下：,左室長軸切面：主動脈根部內(nèi)膜撕裂，升主動脈擴張,大血管短軸切面：主動脈內(nèi)徑增寬，內(nèi)膜分離,大血管短軸切面：主動脈根部增寬，內(nèi)膜分離，真腔花色

24、血流，假腔內(nèi)少許血流,左室心尖五腔心切面：可見主動脈根部內(nèi)膜分離，主動脈瓣中度返流,腹主動脈長軸切面：內(nèi)徑明顯增寬，內(nèi)膜分離，CDFI:真假腔血流方向相反,Case2 男 63歲，因摔傷后右下肢活動障礙伴麻涼就診，彩超右側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈未見明顯血流充盈，右側(cè)髂動脈近段狹窄，以動脈硬化閉塞癥收入血管外科。病程中無胸痛， 入院后血肌酐增高，血尿，申請床旁檢查雙腎、膀胱彩超。因病人臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果不符，我科超聲大夫查看了一下腹

25、主動脈，發(fā)現(xiàn)如下情況：,腹主動脈長軸切面：可見內(nèi)膜分離，分離的內(nèi)膜上可見硬化斑塊,腹主動脈短軸切面：腹主動脈內(nèi)經(jīng)正常，可見內(nèi)膜分離成兩個腔,腹主動脈長軸切面：CDFI顯示真腔內(nèi)血流與假腔內(nèi)血流方向相反,心尖五腔心切面：主動脈根部可見內(nèi)膜樣回聲漂浮于管腔內(nèi),Case3 48歲中年男性，因胸痛看夜間急診，有高血壓及長期吸煙史，申請超聲心動圖檢查，超聲大夫考慮主動脈夾層，馬上通知急診醫(yī)生，請心內(nèi)科大夫會診，病人滿不在乎坐在平車上吸煙，心內(nèi)

26、科大夫在給患者家屬交待病情的時，猝死,Case4 男，62歲，因右下肢疼痛2小時看急診外科，外科大夫申請右下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈血流通暢，內(nèi)未見明顯血栓，但流速極低，向上追蹤掃查右側(cè)髂動脈，血流通暢，流速仍然很低，繼續(xù)追蹤掃查，腹主動脈多發(fā)硬化斑塊，內(nèi)可見膜樣分離，隨心動周期來回擺動，考慮主動脈夾層，立即通知急診外科大夫，轉(zhuǎn)移患者回急診，行CTA，主動脈夾層De Bakey I型，患者準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院的即刻猝死。,R,

27、左上圖：左側(cè)股總動脈流速92cm/s,右下圖：右側(cè)股總動脈流速11cm/s,CDFI：右側(cè)股動脈血流通暢，色彩暗淡,左上圖：左側(cè)腘動脈流速42cm/s,右下圖：右側(cè)腘動脈流速8cm/s,腹主動脈掃查：內(nèi)徑正常，可見內(nèi)膜撕裂，撕裂的內(nèi)膜上附著硬化斑塊,CDFI：真腔、假腔內(nèi)可見雙向血流信號,Case 5 男 63歲，因腹痛曾于外院看急診外科，行灌腸治療，效果不明顯，又于另一家醫(yī)院以心絞痛入院，行擴冠治療，效果不明顯，輾轉(zhuǎn)來我院就診，收入

28、CCU，按照急冠處理，入院當(dāng)天夜間訴腰痛，值班心內(nèi)科大夫查體的過程中，發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動脈搏動不明顯，懷疑主動脈夾層，申請床旁超聲心動圖檢查,胸骨上窩掃查：可見降主動脈內(nèi)膜撕裂，分為真腔、假腔,左室短軸切面掃查：可見主動脈降部內(nèi)徑增寬，內(nèi)膜分離,胸骨上窩短軸切面：可見內(nèi)膜分離，主動脈分為真腔、假腔,Case 6 因突發(fā)意識障礙3小時入院，CT未見顱內(nèi)出血，考慮腦梗死收入神經(jīng)內(nèi)科。申請頸部血管檢查。入院后血壓90/60mmHg，無尿，意識恍惚

29、。頸部血管檢查如下：,,左側(cè)頸動脈長軸切面：可見管腔細(xì)窄，前壁可見等回聲，回聲不均勻，軟斑塊？,向下延續(xù)掃查，可見膜樣回聲，連續(xù)完整，與血管內(nèi)膜相連續(xù)，內(nèi)膜分離？腔內(nèi)血栓？,CDFI：左側(cè)頸總動脈僅有細(xì)窄的血流通過，幾乎閉塞,左上圖：左側(cè)頸總動脈短軸切面，顯示真腔狹小，假腔較大，內(nèi)充滿等回聲血栓,右下圖：左側(cè)頸內(nèi)動脈短軸切面，亦顯示真腔狹小，假腔較大，內(nèi)充滿等回聲血栓，提示夾層已波及到頸內(nèi)動脈,左上圖：掃查右側(cè)頸總動脈，可見血流分兩層

30、，似見兩個腔,右下圖：右側(cè)頸總動脈短軸，可見內(nèi)膜分離成兩個腔，真腔、假腔內(nèi)血流方向相反提示：雙側(cè)頸動脈均累及,患者平臥位：左上圖：左室長軸切面，升主動脈似見內(nèi)膜分離，顯示不清（氣體干擾）,右下圖：旋轉(zhuǎn)探頭，非標(biāo)準(zhǔn)面可以清晰顯示撕裂的內(nèi)膜,CDFI：主動脈瓣輕度返流,胸骨上窩掃查：左上圖：左側(cè)頸總動脈內(nèi)膜分離成雙層,右下圖：CDFI顯示真腔內(nèi)可見條狀血流通過，假腔內(nèi)未見明顯血流信號,左上圖：腹主動脈腔內(nèi)因腹腔氣體干擾，顯示不清,右下

31、圖：腹主動脈血流速度明顯減低,CDFI：腹主動脈短軸切面，可見真腔內(nèi)細(xì)窄的血流通過，假腔內(nèi)未見明顯血流信號,右側(cè)股動脈腔內(nèi)可見膜樣回聲，考慮血管內(nèi)膜分離,左上圖：腹主動脈長軸切面，血管內(nèi)徑正常，可見內(nèi)膜分離,右下圖：腹主動脈短軸切面，可見內(nèi)膜分離成兩個腔,注意事項,主動脈夾層典型臨床表現(xiàn)：常為突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛，伴大汗，面色蒼白，血壓升高，但大多數(shù)患者意識清醒。 但是也有一些病人發(fā)病時沒有胸痛，常常以“假面目”示人。常以腹痛、腰

32、痛伴血尿或腿疼就診，按照一般看病的思路，醫(yī)生很可能考慮患者是急腹癥、腎科或骨科的問題，一般不會考慮到主動脈夾層 。,典型病例，大家都會高度警惕、重視，不典型病例很容易以假象蒙蔽大家，尤其是最后這例患者，以意識障礙為首發(fā)癥狀，接診醫(yī)生首先考慮腦血管意外，非常迷惑人，超聲檢查主動脈、頸動脈內(nèi)徑并不增寬，頸動脈內(nèi)膜撕裂后，并不是漂浮在血流中，而是充滿了凝血塊，假腔內(nèi)探及不到反向血流，像是動脈硬化軟斑塊，如此臨床表現(xiàn)和超聲征象都非常不典型，很容

33、易漏診、誤診，這就需要超聲大夫要有高度的警覺性，開闊的思路，綜合的臨床思維能力，不同探頭多部位掃查，才能準(zhǔn)確診斷這個疾病。,,肺栓塞,定義 肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由于肺動脈或其分支被栓子堵塞而引發(fā)的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中99％的栓子為靜脈或右心系統(tǒng)形成的血栓所致，所以PE通常指肺動脈血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism, PTE）。未經(jīng)治療的PE患者死亡率可達3

34、0％，早期準(zhǔn)確的診斷和正確的治療可以使PE死亡率下降至2.5~10％。因此及時準(zhǔn)確的診斷以及對疾病狀態(tài)的評價，對于正確和及時治療至關(guān)重要。,急性肺栓塞起病急，臨床表現(xiàn)多種多樣且無特異癥狀，與急性心肌梗死容易混淆，臨床漏誤診率高。,病因,基礎(chǔ)疾病與誘因（1） 深靜脈血栓性靜脈炎（ＤＶＴ）主要是下肢骨盆部位的靜脈炎（74.3％），ＤＶＴ發(fā)生ＰＥ的機率高達44.7％--62.9％，故可以認(rèn)為ＤＶＴ是發(fā)生ＰＥ的高危因素。（2） 外科手術(shù)后，

35、特別是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖、膝部矯形術(shù)后PE發(fā)生率可達５％～１０％。,創(chuàng)傷（骨折） 長期臥床突然起床 靜脈留置導(dǎo)管 口服避孕藥（為正常人的４～７倍）肥胖、高脂血癥 妊娠，特別是分娩、剖腹產(chǎn)后（為正常者7倍） 惡性腫瘤 心力衰竭 慢性心臟病 腎病綜合征 糖尿病、高血壓,肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)：,一、肺栓塞的直接征象： 觀察到肺動脈內(nèi)的血栓 　常見于肺動脈主干及其左右分支,大血管短軸切面：肺動脈主干內(nèi)可見中強回聲團,

36、大血管短軸切面：肺動脈主干及右下肺動脈腔內(nèi)充填低回聲團,大血管短軸切面：右下肺動脈擴張，腔內(nèi)可見中強回聲團，殘余管腔變窄，血流繞行,肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)：,左上圖：左室長軸切面顯示，右室明顯增大,右下圖：四腔心切面顯示右房、右室明顯增大,左上圖：三尖瓣中度返流,,右下圖：三尖瓣返流法測得跨瓣壓差74mmHg，估測肺動脈收縮壓84mmHg,左上圖：三尖瓣返流,右下圖：三尖瓣返流壓差76mmHg，估測肺動脈收縮壓86mmHg,有2例胸痛患

37、者，雖然胸痛癥狀較重，但超聲心動圖顯示各房室腔大小正常，升主動脈內(nèi)徑正常，室壁運動正常，肺動脈收縮壓正常，無明顯異常發(fā)現(xiàn)，經(jīng)進一步檢查及觀察，1例為膽囊炎伴結(jié)石急性發(fā)作，另一例胸痛自然緩解后出院?；颊呒痹\超聲心動圖檢查結(jié)果雖呈陰性,但排除了高危的致死性因素,仍具重要臨床價值。,美國心臟學(xué)會和美國心臟協(xié)會( Americanheart Association /American college of cardiology,AHA/ACC)

38、 已將急性胸痛病人的早期心臟超聲評價列為一級推薦, 肯定其在診斷和危險分層上的重要性 。,超聲心動圖作為動態(tài)影像學(xué)檢查，為急性心肌梗死的早期診斷、對急性主動脈夾層、主干急性肺動脈栓塞的鑒別診斷提供重要依據(jù)，雖然具有重要價值，仍然具有一定的局限性，受病人體位限制，氣體干擾，圖像不清，不能準(zhǔn)確完整提供信息。對于超聲心動圖檢查陰性的患者可初步排除心肌梗死的可能,也可排除高危主動脈夾層、主干肺動脈栓塞，對指導(dǎo)臨床的診斷治療具有重要的臨床價值