輕中度抑郁障礙治療的新進展

1、輕/中度抑郁障礙治療的新進展,河南省精神衛(wèi)生中心河南省心理咨詢中心王長虹 教授 精神醫(yī)學博士 wangchdr@163.com,輕中度抑郁障礙治療的新進展,,,1,輕中度抑郁癥的防治現(xiàn)狀,,2,,MUS的臨床表現(xiàn)及識別,,3,舒肝解郁膠囊藥理研究,,4,舒肝解郁膠囊臨床研究,,,,,目錄,,,5,舒肝解郁膠囊的臨床優(yōu)勢,,抑郁-生命如此脆弱,,★世界不同國家和地區(qū)患病率大約5-10％，約13%～20% 的人一生中曾有過一次抑

2、郁體驗（WHO）★在當前世界十大疾病中，抑郁癥名列第5位★預計到2020年將躍升到第2位★估計我國的抑郁癥患者約3000萬★抑郁癥最嚴重的后果是自殺，約15％抑郁癥患者最終死于自殺★自殺行為者中大約70％患有抑郁癥★國內(nèi)的資料顯示綜合醫(yī)院門診患者診斷率和治療率10%-20%,,Twelve-month (12-mo) prevalence of WMH-CIDI/DSM-IV disorders,Mood Disorders

3、 Prevalence,,5,Prevalence of 12-month WMH-CIDI/DSM-IV disorders by severity across countries,Serious,Moderate,Mild,Proportion of cases,,中國精神障礙的治療率<10%,,,抑郁障礙-三大癥狀,特點一,特點二,特點三,特點四,MUS,即相當一部分患者因為身體不適來就診，經(jīng)過常規(guī)體檢和必要的實驗檢查難以

4、發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病因，或即使有一定的器質(zhì)性變化或病理改變，但難以解釋其癥狀,癥狀往往是非特異性、模糊多變，很難具體化，且缺乏肯定的病理生理基礎，但臨床相當常見,病程遷延，患者反復求醫(yī)，并演變?yōu)槟承┨厥獾闹髟V癥狀，如疼痛、功能喪失或障礙，以及感知覺體驗的改變,增加不必要的醫(yī)療資源浪費與患者的經(jīng)濟負擔,醫(yī)學難以解釋的癥狀,醫(yī)學難以解釋癥狀（medically unexplained symptoms, MUS）,,,,,,1,2,3,,,4

5、,,1/3,三大常見癥狀,公認的器官特異癥,在普通人群和患者中，至少1/3的軀體癥狀在醫(yī)學上無法解釋,常見的醫(yī)學上無法解釋的癥狀包括－疼痛－疲勞－眩暈,對醫(yī)學上無法解釋的器官特異性癥狀目前有一些公認，如－腸易激綜合征－纖維肌痛－慢性疲勞綜合征－慢性盆腔疼痛－顳頜關節(jié)紊亂綜合征－和生殖器官分泌物,醫(yī)學難以解釋的癥狀,,,,,,1,2,3,,,醫(yī)學難以解釋的癥狀,,,MUS 常與精神障礙有密切聯(lián)系,精神障礙,15%,生活質(zhì)

6、量,美國,,,美國，軀體化障礙每年所消耗的衛(wèi)生保健費用大約為2560億美元,,,綜合醫(yī)院門診患者中大約有15%可被定義為MUS，同時具有心理困擾和求助行為,,,MUS與生活質(zhì)量較差及衛(wèi)生保健費用的大幅增加具有獨立相關性,臨床表現(xiàn),,,,,有明顯的身體癥狀表現(xiàn),無肯定的或足夠的病理證據(jù),更多地可能與心理因素密切相關,臨床表現(xiàn)1,臨床表現(xiàn)2,臨床表現(xiàn)3,,MUS在精神醫(yī)學文獻中亦稱為軀體化（somatization）,,臨床表現(xiàn),中國精

7、神障礙的治療率,13,如何識別與交談,建立積極的治療同盟,理解患者的疾病模式/認知,90秒-4問題詢問篩查法,敏感性為96%，特異性為57%-67%,,老年患者的詢問,Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,軀體癥狀的個數(shù)*,抑郁患病率(%),,其他精神障礙,,情緒障礙（焦慮/抑郁

8、）,0 to 1(n=215),2 to 3(n=225),4 to 5(n=191),6 to 8(n=230),?9(n=139),內(nèi)科抑郁焦慮患者特點：軀體癥狀多,*常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙,多個軀體癥狀可能預示抑郁癥,,焦慮癥狀的簡易篩查,治療-病理性焦慮,,,,,,,,,,,,,,自主/自發(fā)性,行為,嚴重程度/強度,時間,區(qū)別,癥狀

9、與環(huán)境因素相關性較小,有不恰當?shù)膽獙π袨?如回避、強迫）,較高,持續(xù)較長,Autonomy,Intensity,Duration,Behavior,與正常焦慮的區(qū)別,抑郁和焦慮的鑒別,焦慮障礙亞型的識別與鑒別,Roth & Argyle (1988)Pary & Lewis (1992)Tesar & Rosenbaum (1993),過度焦慮,有無反復出現(xiàn)的自發(fā)性驚恐發(fā)作,有無強迫觀念或強迫行為,強迫癥OC

10、D,有無器質(zhì)性病因,驚恐障礙PD,器質(zhì)性焦慮障礙,有無持續(xù)性焦慮,焦慮狀態(tài),廣泛性焦慮GAD,NO,NO,NO,NO,Yes,Yes,Yes,Yes,,Yes,NO,有無回避行為,恐懼癥,作為疾病的核心內(nèi)容（癥狀）,－心血管內(nèi)科中常見的非典型胸痛－呼吸科的過度換氣綜合征,－消化科的腸易激綜合征（IBS）－風濕科的纖維性肌痛等。,功能性消化不良(FD)的心理生理異常,153 項研究, 27 項符合標準結果:,Mujakovic S.

11、 Dyspepsia, psychiatric and pshchological factors； a systematic review. Gut 2005; 54 ( suppl VII) A 99,可以藥物+心理治療,或單用,量表評分顯示存在抑郁(如HAMD≥14)或焦慮(如HAMA≥14)，并持續(xù)一定時間，對患者生活質(zhì)量造成一定影響,,,,,,,個體化治療,1,2,3,4,5,5大要求,患者接受治療的意愿,尊重患者選擇，注重

12、個體化治療,單一用藥，足夠劑量，足夠療程,,,,,,治療的考慮,NICE指南有關抑郁分級診治步驟,(ECT：電抽搐治療；CBT：認知行為治療),,,,,,,,,抑郁障礙藥物治療的一般推薦,29,,,,,,,,,治療輕中度抑郁癥面臨的挑戰(zhàn),有效改善核心癥狀,安全、依從,方便、經(jīng)濟,我們需要理想的治療藥物,30,第一個被SFDA批準治療輕中度抑郁的中藥新藥,31,舒肝解郁膠囊中醫(yī)組方機制,32,舒肝解郁膠囊處方組成,,,,,,,,特殊的再攝

13、取抑郁機制,廣譜影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體,增加神經(jīng)系統(tǒng)可塑性,33,Müller WE. St. John’s Wort and its Active Principles in Depression and Anxiety 2005,貫葉金絲桃素作用機制,,,,均衡性,34,貫葉金絲桃素作用機制,St. John’s Wort and its Active Principles in Depression and Anxie

14、ty Müller WE. 2005,,35,舒肝解郁膠囊處方組成,,36,刺五加,37,刺五加作用機制,1..Nishibe S, et al. Chem Pharmaceutical Bull 1990;38:1763–17652..Fujikawa T, et al. Phytother Res 2002;16:474–4783..Rhim YT, et al. J Ethnopharmacol 2007;114:3

15、8–43,38,舒肝解郁膠囊作用機理,雙重機制-提升突觸間隙遞質(zhì)水平,兩藥協(xié)同作用，提高血藥濃度,39,刺五加能顯著提高金絲桃素的血藥濃度,貫葉金絲桃可大大延長異嗪皮啶在體內(nèi)的保留時間,舒肝解郁膠囊神經(jīng)營養(yǎng)及保護作用,舒肝解郁膠囊促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放,,舒肝解郁膠囊提高突觸素Ⅰ的表達水平,改善神經(jīng)遞質(zhì)釋放的異常,舒肝解郁膠囊成分綠原酸誘導突觸素Ⅰ的磷酸化,調(diào)控突觸囊泡的轉運，促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放,舒肝解郁膠囊有效成分綠原酸誘導突觸素Ⅰ上游

16、激酶的磷酸化,舒肝解郁膠囊有效成分（如：綠原酸）激活與突觸素Ⅰ活性相關的信號通路,46,舒肝解郁膠囊促進囊泡釋放神經(jīng)遞質(zhì)釋放,舒肝解郁膠囊有效成分通過激活多條信號通路誘導突觸素（Synapsin Ⅰ)活化，提高突觸囊泡轉運的效率，促進神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，提高突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)含量，從而改善抑郁癥癥狀。同時，通過誘導cAMP反應元件結合蛋白（CREB）磷酸化，促進與神經(jīng)保護、突觸重塑相關的重要蛋白表達，改善抑郁癥患者神經(jīng)元受損情況。,47,舒

17、肝解郁膠囊臨床研究,Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗,Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗,舒肝解郁治療輕中度抑郁療效顯著，與氟西汀相當,Ⅱ、Ⅲ期臨床研究結果,*有效率：HAMD17減分率≥50% 治愈率： HAMD17 ≤7分,中醫(yī)驗證增補臨床,補充臨床試驗-中醫(yī)驗證方案,中醫(yī)驗證增補臨床,增補臨床研究結果,舒肝解郁治療輕中度抑郁療效顯著，優(yōu)于安慰劑,臨床研究結果,兩組間比較 P > 0.05；*與基線相比，P < 0.01,舒肝解郁快速顯著改善中醫(yī)“郁

18、病”癥狀,,上市前臨床研究結果顯示：,舒肝解郁膠囊具有良好的安全耐受性,功能主治（適應癥）,,,*根據(jù)產(chǎn)品說明書,,舒肝解郁膠囊組療效與氟西汀相當，無顯著差異。安全性顯著優(yōu)于對照組。,結論,舒肝解郁膠囊的抗抑郁療效優(yōu)于安慰劑，安全性與安慰劑相當。,,,57,舒肝解郁膠囊臨床研究總結,58,舒肝解郁膠囊的臨床優(yōu)勢,與其它經(jīng)典抗抑郁藥比較,,價格更經(jīng)濟，減少治療負擔,療效相當，安全性更高,服用方便，起始劑量即有效治療劑量,總 結,59,,