picu患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在兒科危重病人中的應(yīng)用,重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,重癥醫(yī)學(xué)定義對(duì)住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),,,,,常見(jiàn)ICU患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn),患者類(lèi)型,,,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者

2、營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),危重患兒普遍存在喂養(yǎng)不足問(wèn)題,,,消化吸收障礙,攝入不足,,,,需求增加,創(chuàng)傷, 手術(shù), 感染發(fā)熱,腫瘤,結(jié)核甲亢,口腔,食道疾患,各種疾病原發(fā)、繼發(fā)地導(dǎo)致的進(jìn)食不能/不足能正常進(jìn)食,但仍然滿(mǎn)足不了機(jī)體在疾病時(shí)的營(yíng)養(yǎng)要求:燒傷, 呼吸衰竭飲食行為的改變,應(yīng)激狀態(tài)血流分布改變導(dǎo)致胃腸黏膜缺血導(dǎo)致消化吸收障礙消化障礙: 胰,肝,膽疾病吸收障礙:腸道炎癥, 短腸綜合征,危重患兒應(yīng)激狀態(tài)下所需的營(yíng)養(yǎng)及

3、消化狀況,需要優(yōu)質(zhì)蛋白，而對(duì)整蛋白的消化吸收能力減弱對(duì)脂肪的消化吸收能力減弱碳水化合物方面，乳糖酶的分泌減弱，不能耐受普通配方，易引起腹脹腹瀉,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn),營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients,

4、has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,住院患兒中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率Anthropometry & diagnoses in 623 consecutive children @hos

5、pital admission, Univ of Munich. Pawellek et al, Clin Nutr. 2008;27:72-6.,24 % 低體重(<90 %), 14 % 營(yíng)養(yǎng)不良(<85%),營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,,營(yíng)養(yǎng)不良,,,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,,,需要營(yíng)養(yǎng)支持治療,ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,He

6、yland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用,維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟,黎介壽

7、, 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面,價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與管飼技術(shù),鼻胃(腸)管鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于應(yīng)用要素膳、勻漿飲食、混合奶的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但缺點(diǎn)是有返流與吸入氣管的危險(xiǎn).。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與管飼技術(shù),提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液專(zhuān)用的重力輸注管和泵輸注管,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液專(zhuān)用輸注泵,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式,一次

8、性投給 用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食品于10分鐘內(nèi)注入。——引起的并發(fā)癥較多，如惡心、腹痛、嘔吐。間歇性喂養(yǎng) 分次給予，常常是重力滴注，每次30-40分鐘，間歇3-4小時(shí)給一次。連續(xù)滴注 借助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵于20-24小時(shí)連續(xù)滴注。,,腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率,30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營(yíng)養(yǎng)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異

9、 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線(xiàn)=1,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427(95%CI: -9%~+8%),N=

10、374(95%CI: -22%~+5%),N=252(95%CI: -26%~+18%),另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng),,N=170(95%CI: -57%~-3%),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié),Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 20

11、05; 33(1):213-220.,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient c

12、an be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986--1995Nutrition 13;1997(10):870-877,,,ASPEN針對(duì)危重患兒的營(yíng)養(yǎng)支持指南,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征,?

13、經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),22,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、具有功能性腸道患者應(yīng)及早開(kāi)始適量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

14、（C）－中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥分會(huì)2006－ESPEN guidelines on EN in ICU 2006－ Canada Guideline􀂾早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,前瞻性，多中心研究 外科手

15、術(shù)新生兒， n=56 早喂養(yǎng)組（n=33),開(kāi)始時(shí)間12hr（8-20hr)NG qh, 40’ +20’ 對(duì)照組 （n=23),臨床研究：新生兒外科患兒早期喂養(yǎng),,早喂養(yǎng)組住院時(shí)間縮短,,臨床研究顯示：術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)縮短住院時(shí)間,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類(lèi),要素膳（elemental diet）由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質(zhì)與微量元素等組成。氨基酸配方（紐康特），短肽(藹兒舒,小百肽)非要素膳(non-elementa

16、l diet)整蛋白制劑：所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供(兒童佳膳)勻漿飲食組件膳(module diet)由單一或混合宏量營(yíng)養(yǎng)素組成特殊應(yīng)用膳食提供各種疾病或器官功能受損患者的能量需要,要素膳的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無(wú)渣,缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒(méi)有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用,可選產(chǎn)品：要素膳,Elental 愛(ài)倫多Vivonex 維沃Pepti 2

17、000 百普素藹兒舒,小百肽,腸功能衰竭病人短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足,非要素膳類(lèi)(整蛋白制劑)的特點(diǎn),整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價(jià)格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能,可選產(chǎn)品：非要素膳類(lèi),無(wú)乳糖配方 Ensure（安素）Nutrison（能全素） Fresubin（瑞素） 兒童佳膳,基本特點(diǎn)：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖,要素配方和普通配方奶的區(qū)別,

18、病人年齡 1年 嬰兒或成人配方胃腸道功能正常 整蛋白為氮源的膳食中等低下 肽類(lèi) (水解蛋白)為氮源的配方顯著低下 結(jié)晶氨基酸為氮源的配方,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn),對(duì)糖耐受的情況乳糖不耐受無(wú)乳糖、玉米淀粉蔗糖不耐受葡萄糖或低聚糖單糖不耐受低聚糖病人疾病狀況 根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病，肺病等）,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最少給多少？,重癥病人

19、 急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原則,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過(guò)度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過(guò)，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。,PICU 營(yíng)養(yǎng)支

20、持的目標(biāo),在急性期最大限度的保護(hù)主要器官的功能最大可能的降低分解代謝反應(yīng)在不導(dǎo)致與治療有關(guān)并發(fā)癥的情況下, 最大可能改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減少氮-能量負(fù)平衡減少肌肉分解維護(hù)器官和組織功能, 特別是免疫和呼吸促進(jìn)康復(fù)和維護(hù)患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育,PICU 病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施,Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87,PICU腸內(nèi)

21、營(yíng)養(yǎng)方案開(kāi)始和調(diào)整,間歇管飼喂養(yǎng)方案,摘至上海市兒童醫(yī)學(xué)中心營(yíng)養(yǎng)支持指南,PICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案開(kāi)始和調(diào)整,持續(xù)管飼喂養(yǎng)方案(從0.5-1.0cc/kg/hr開(kāi)始）,摘至上海市兒童醫(yī)學(xué)中心營(yíng)養(yǎng)支持指南,PICU 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),如可能，在入院后24小時(shí)內(nèi)實(shí)施及早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，開(kāi)始越早,有利于縮短 ICU 治療時(shí)間如不能建立全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可采取“序貫營(yíng)養(yǎng)支持”,危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危

22、重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,兒科專(zhuān)業(yè)配方,,兒科專(zhuān)業(yè)配方建議選用表格,沖調(diào)方法：30毫升水+1勺粉(罐內(nèi)專(zhuān)用勺）管飼方法: 用8號(hào)以上大的飼管,起始流速為25～30毫升/小時(shí),8～24小時(shí)后, 如病人耐受良好,可加大流速至100～150毫升/小時(shí)。轉(zhuǎn)奶方法：置換法，在每餐奶中逐漸減少原先使用的奶粉勺數(shù)，逐漸增加新使用的奶粉勺數(shù),兒科專(zhuān)業(yè)配

23、方,ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略總結(jié),營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生存時(shí)間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時(shí)間更短只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用對(duì)于胃腸道功能不全的患者，應(yīng)首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑支持治療預(yù)消化配方、充分利用雙通道，無(wú)需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢