肝硬化門(mén)脈高壓癥無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)模型的初步探討.pdf

1、目的:
　　門(mén)脈高壓癥是肝硬化自然病史的重要標(biāo)志，其進(jìn)展與肝硬化相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后密切相關(guān)。肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient， HVPG)是目前評(píng)估門(mén)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)并監(jiān)測(cè)藥物治療等至關(guān)重要。由于HVPG測(cè)定的有創(chuàng)性及技術(shù)要求，近年來(lái)，HVPG的無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)備受關(guān)注。
　　本課題通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析HVPG與肝硬化患者基本臨床生化指標(biāo)、內(nèi)鏡下靜脈曲張程度

2、、影像學(xué)參數(shù)等因素的相關(guān)性，選取相關(guān)性較強(qiáng)的臨床參數(shù)建立有效的無(wú)創(chuàng)HVPG預(yù)測(cè)模型，指導(dǎo)肝硬化門(mén)脈高壓癥的臨床治療。
　　方法:
　　本課題回顧性分析肝硬化門(mén)脈高壓癥患者共245例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)，共201例肝硬化門(mén)脈高壓癥患者入選本研究。詳細(xì)記錄患者基本資料，入院后均行血常規(guī)、血生化、胃鏡、B超和（或）腹部強(qiáng)化CT及門(mén)脈成像等常規(guī)檢查。履行知情同意后，所有患者均行HVPG測(cè)定。統(tǒng)計(jì)肝硬化門(mén)脈高壓癥患者的年齡、性別、

3、病因（病毒性、酒精性或其他）、既往史(出血史、脾臟切除術(shù)或部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(partial splenic embolization， PSE)等手術(shù)史）、臨床生化資料(血紅蛋白(haemoglobin，Hb)、血小板(blood platelet，PLT))、肝功儲(chǔ)備（谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase， AST）、CTP(Child-

4、Turcotte-Pugh)評(píng)分）、并發(fā)癥（肝癌、門(mén)脈血栓或癌栓、腹水、肝性腦?。?、內(nèi)鏡下曲張靜脈情況（食管胃底靜脈曲張、紅色征等）等指標(biāo)。
　　應(yīng)用SAS9.2和SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)描述并分析以上指標(biāo)與HVPG的相關(guān)性，采用多元線性回歸分析、單因素及多因素logistic回歸分析、t檢驗(yàn)、分類(lèi)變量卡方檢驗(yàn)和二元logistics回歸分析和多類(lèi)結(jié)果變量的logistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05(雙尾)，p＜0.

5、05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果及臨床意義，選取相關(guān)性較強(qiáng)的臨床參數(shù)建立并評(píng)價(jià)HVPG預(yù)測(cè)模型。
　　結(jié)果:
　　1.多元線性回歸分析結(jié)果
　　1.1單因素分析
　　HVPG與病因、脾切除或脾栓塞史、門(mén)脈血栓、腹水、AST、血小板計(jì)數(shù)PLT、CTP評(píng)分密切相關(guān)(p值分別為0.009,0.040，0.011,0.001,＜0.001,0.009,＜0.001)，而與患者年齡、性別、出血史、是否合并肝癌、肝性

6、腦病、ALT、Hb、食管胃底靜脈曲張程度無(wú)顯著性相關(guān)(p值分別為0.299,0.268,0.985,0.237,0.495,0.063,0.168,0.774)。
　　1.2多因素分析
　　采用多因素logistic逐步回歸法研究多因素間的交互作用及混雜影響，并建立HVPG預(yù)測(cè)模型。結(jié)果表明，HVPG與門(mén)脈血栓，AST，CTP評(píng)分顯著性相關(guān)（p值分別為0.007,0.006,＜0.001）。建立HVPG預(yù)測(cè)模型方程如下:HV

7、PG值=-2.163×門(mén)脈血栓+0.030×AST+0.889×CTP評(píng)分+7.377[門(mén)脈血栓:有-1,無(wú)-0];
　　該模型R2=0.2029,表明門(mén)脈血栓、AST及CTP評(píng)分可解釋HVPG值變異的20.29％，擬合程度較差，提示該方程預(yù)測(cè)HVPG評(píng)分的能力較差，準(zhǔn)確性不高。
　　2.多元Logistic回歸模型的建立:
　　鑒于以上分析，結(jié)合HVPG的臨床意義及應(yīng)用，將HVPG以12mmHg、16mmHg為界限劃

8、為三分類(lèi)變量，即HVPG1級(jí)(HVPG≤12mmHg)、HVPG2級(jí)（12mmHg＜HVPG＜16mmHg）和HVPG3級(jí)(HVPG≥16mmHg)。應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行HVPG分級(jí)與以上臨床參數(shù)的單因素方差分析。其中，AST及CTP評(píng)分預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)（p值分別為＜0.001,＜0.0001），應(yīng)用多類(lèi)結(jié)果變量的logistic回歸建立HVPG分級(jí)預(yù)測(cè)模型:logitPj=-αj+0.013×AST+0.283×CTP評(píng)分α1=-3.

9、34,α2=-1.7;
　　進(jìn)行預(yù)測(cè)概率與觀測(cè)響應(yīng)的關(guān)聯(lián)分析，一致部分所占百分比為70.4,c值為0.706,說(shuō)明該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高。但該模型統(tǒng)計(jì)分析復(fù)雜，臨床應(yīng)用意義較小。
　　3.臨床應(yīng)用模型的建立:
　　3.1對(duì)食管胃靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估
　　將HVPG以12mmHg為界分為HVPG≤12mmHg組和HVPG＞12mmHg組，通過(guò)研究HVPG與常見(jiàn)臨床參數(shù)的相關(guān)性，建立預(yù)測(cè)模型。
　　(1)單因素

10、分析:結(jié)果表明，CTP評(píng)分、AST、PLT、Hb、病因及脾切除或PSE手術(shù)史對(duì)預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p值分別為0.001,0.002,0.014,0.049,0.001,0.002)。
　　(2)多因素logistic回歸分析并建立預(yù)測(cè)模型:p值=-0.733+0.246×CTP評(píng)分+0.016×AST-0.001×PLT-0.014×Hb+1.012×病因-1.004×脾切除或PSE（病因:病毒性=1,

11、非病毒性=0;脾切除或PSE:有=1,無(wú)=0）
　　(3)利用ROC曲線解釋并評(píng)估該模型的預(yù)測(cè)能力。其中，ROC曲線下面積(areaunder ROC，AUC)為0.773,p＜0.001,cut-off值為0.6219,靈敏度、特異度分別為73.02、71.83;提示該預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性較高。
　　3.2肝硬化患者預(yù)后的評(píng)估:
　　以16mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，分為HVPG＜16mmHg和HVPG≥16mmHg兩組，研究HVP

12、G與常見(jiàn)臨床參數(shù)的相關(guān)性并建立預(yù)測(cè)模型。
　　(1)單因素分析:結(jié)果表明，CTP評(píng)分、AST、PLT、病因?qū)υu(píng)估肝硬化患者預(yù)后均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p值分別為＜0.001,0.001,0.005,0.043,0.037）。
　　(2)多因素logistic回歸分析并建立預(yù)測(cè)模型:p值=-2.727+0.231×CTP評(píng)分+0.014×AST-0.004×PLT+0.416×病因（病因:病毒性=1,非病毒性=0）
　　(

13、3)利用ROC曲線解釋并評(píng)估該模型的預(yù)測(cè)能力。其中，ROC曲線下面積AUC為0.744(p＜0.001)，cut-off值為0.3367,靈敏度、特異度分別為80.52、61.67;提示該預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性較高。
　　結(jié)論:
　　1.在肝硬化門(mén)脈高壓癥患者中，HVPG值與病因、脾切除或脾栓塞史、門(mén)脈血栓、腹水、AST、血小板計(jì)數(shù)PLT、CTP評(píng)分顯著相關(guān)，其中，門(mén)脈血栓、AST和CTP評(píng)分是門(mén)脈高壓癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　

14、　2.結(jié)合臨床意義，建立如下兩個(gè)預(yù)測(cè)模型:
　　(1)評(píng)估食管胃靜脈出血風(fēng)險(xiǎn):p值=-0.733+0.246×CTP評(píng)分+0.016×AST-0.001×PLT-0.014×Hb+1.012×病因-1.004×脾切除或PSE（病因:病毒性=1,非病毒性=0;脾切除或PSE:有=1,無(wú)=0）
　　(2)評(píng)估肝硬化患者臨床預(yù)后:p值=-2.727+0.231×CTP評(píng)分+0.014×AST-0.004×PLT+0.416×病因（