肝硬化門脈高壓癥無創(chuàng)預測模型的初步探討.pdf

1、目的:
　　門脈高壓癥是肝硬化自然病史的重要標志，其進展與肝硬化相關(guān)并發(fā)癥及預后密切相關(guān)。肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient， HVPG)是目前評估門脈高壓的金標準，對評價患者病情嚴重程度、評估預后、指導并監(jiān)測藥物治療等至關(guān)重要。由于HVPG測定的有創(chuàng)性及技術(shù)要求，近年來，HVPG的無創(chuàng)預測備受關(guān)注。
　　本課題通過統(tǒng)計分析HVPG與肝硬化患者基本臨床生化指標、內(nèi)鏡下靜脈曲張程度

2、、影像學參數(shù)等因素的相關(guān)性，選取相關(guān)性較強的臨床參數(shù)建立有效的無創(chuàng)HVPG預測模型，指導肝硬化門脈高壓癥的臨床治療。
　　方法:
　　本課題回顧性分析肝硬化門脈高壓癥患者共245例，根據(jù)納入標準和剔除標準，共201例肝硬化門脈高壓癥患者入選本研究。詳細記錄患者基本資料，入院后均行血常規(guī)、血生化、胃鏡、B超和（或）腹部強化CT及門脈成像等常規(guī)檢查。履行知情同意后，所有患者均行HVPG測定。統(tǒng)計肝硬化門脈高壓癥患者的年齡、性別、

3、病因（病毒性、酒精性或其他）、既往史(出血史、脾臟切除術(shù)或部分脾動脈栓塞術(shù)(partial splenic embolization， PSE)等手術(shù)史）、臨床生化資料(血紅蛋白(haemoglobin，Hb)、血小板(blood platelet，PLT))、肝功儲備（谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase， AST）、CTP(Child-

4、Turcotte-Pugh)評分）、并發(fā)癥（肝癌、門脈血栓或癌栓、腹水、肝性腦?。?nèi)鏡下曲張靜脈情況（食管胃底靜脈曲張、紅色征等）等指標。
　　應用SAS9.2和SPSS19.0軟件統(tǒng)計描述并分析以上指標與HVPG的相關(guān)性，采用多元線性回歸分析、單因素及多因素logistic回歸分析、t檢驗、分類變量卡方檢驗和二元logistics回歸分析和多類結(jié)果變量的logistic回歸分析等統(tǒng)計方法，檢驗標準α=0.05(雙尾)，p＜0.

5、05差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)合統(tǒng)計分析結(jié)果及臨床意義，選取相關(guān)性較強的臨床參數(shù)建立并評價HVPG預測模型。
　　結(jié)果:
　　1.多元線性回歸分析結(jié)果
　　1.1單因素分析
　　HVPG與病因、脾切除或脾栓塞史、門脈血栓、腹水、AST、血小板計數(shù)PLT、CTP評分密切相關(guān)(p值分別為0.009,0.040，0.011,0.001,＜0.001,0.009,＜0.001)，而與患者年齡、性別、出血史、是否合并肝癌、肝性

6、腦病、ALT、Hb、食管胃底靜脈曲張程度無顯著性相關(guān)(p值分別為0.299,0.268,0.985,0.237,0.495,0.063,0.168,0.774)。
　　1.2多因素分析
　　采用多因素logistic逐步回歸法研究多因素間的交互作用及混雜影響，并建立HVPG預測模型。結(jié)果表明，HVPG與門脈血栓，AST，CTP評分顯著性相關(guān)（p值分別為0.007,0.006,＜0.001）。建立HVPG預測模型方程如下:HV

7、PG值=-2.163×門脈血栓+0.030×AST+0.889×CTP評分+7.377[門脈血栓:有-1,無-0];
　　該模型R2=0.2029,表明門脈血栓、AST及CTP評分可解釋HVPG值變異的20.29％，擬合程度較差，提示該方程預測HVPG評分的能力較差，準確性不高。
　　2.多元Logistic回歸模型的建立:
　　鑒于以上分析，結(jié)合HVPG的臨床意義及應用，將HVPG以12mmHg、16mmHg為界限劃

8、為三分類變量，即HVPG1級(HVPG≤12mmHg)、HVPG2級（12mmHg＜HVPG＜16mmHg）和HVPG3級(HVPG≥16mmHg)。應用SAS統(tǒng)計軟件，進行HVPG分級與以上臨床參數(shù)的單因素方差分析。其中，AST及CTP評分預測能力較強（p值分別為＜0.001,＜0.0001），應用多類結(jié)果變量的logistic回歸建立HVPG分級預測模型:logitPj=-αj+0.013×AST+0.283×CTP評分α1=-3.

9、34,α2=-1.7;
　　進行預測概率與觀測響應的關(guān)聯(lián)分析，一致部分所占百分比為70.4,c值為0.706,說明該模型預測準確性較高。但該模型統(tǒng)計分析復雜，臨床應用意義較小。
　　3.臨床應用模型的建立:
　　3.1對食管胃靜脈曲張出血風險的評估
　　將HVPG以12mmHg為界分為HVPG≤12mmHg組和HVPG＞12mmHg組，通過研究HVPG與常見臨床參數(shù)的相關(guān)性，建立預測模型。
　　(1)單因素

10、分析:結(jié)果表明，CTP評分、AST、PLT、Hb、病因及脾切除或PSE手術(shù)史對預測食管胃靜脈曲張出血風險均有顯著的統(tǒng)計學意義(p值分別為0.001,0.002,0.014,0.049,0.001,0.002)。
　　(2)多因素logistic回歸分析并建立預測模型:p值=-0.733+0.246×CTP評分+0.016×AST-0.001×PLT-0.014×Hb+1.012×病因-1.004×脾切除或PSE（病因:病毒性=1,

11、非病毒性=0;脾切除或PSE:有=1,無=0）
　　(3)利用ROC曲線解釋并評估該模型的預測能力。其中，ROC曲線下面積(areaunder ROC，AUC)為0.773,p＜0.001,cut-off值為0.6219,靈敏度、特異度分別為73.02、71.83;提示該預測模型的準確性較高。
　　3.2肝硬化患者預后的評估:
　　以16mmHg為標準，分為HVPG＜16mmHg和HVPG≥16mmHg兩組，研究HVP

12、G與常見臨床參數(shù)的相關(guān)性并建立預測模型。
　　(1)單因素分析:結(jié)果表明，CTP評分、AST、PLT、病因?qū)υu估肝硬化患者預后均有顯著的統(tǒng)計學意義（p值分別為＜0.001,0.001,0.005,0.043,0.037）。
　　(2)多因素logistic回歸分析并建立預測模型:p值=-2.727+0.231×CTP評分+0.014×AST-0.004×PLT+0.416×病因（病因:病毒性=1,非病毒性=0）
　　(

13、3)利用ROC曲線解釋并評估該模型的預測能力。其中，ROC曲線下面積AUC為0.744(p＜0.001)，cut-off值為0.3367,靈敏度、特異度分別為80.52、61.67;提示該預測模型的準確性較高。
　　結(jié)論:
　　1.在肝硬化門脈高壓癥患者中，HVPG值與病因、脾切除或脾栓塞史、門脈血栓、腹水、AST、血小板計數(shù)PLT、CTP評分顯著相關(guān)，其中，門脈血栓、AST和CTP評分是門脈高壓癥的獨立預測因素。
　

14、　2.結(jié)合臨床意義，建立如下兩個預測模型:
　　(1)評估食管胃靜脈出血風險:p值=-0.733+0.246×CTP評分+0.016×AST-0.001×PLT-0.014×Hb+1.012×病因-1.004×脾切除或PSE（病因:病毒性=1,非病毒性=0;脾切除或PSE:有=1,無=0）
　　(2)評估肝硬化患者臨床預后:p值=-2.727+0.231×CTP評分+0.014×AST-0.004×PLT+0.416×病因（